ⅠA～ⅡA期宫颈癌盆腔淋巴结转移的高危因素

施姚 王兰英 汪棋秦 徐一腾 徐佳楠 黄春芳 张星光

[摘要] 目的 探讨ⅠA～ⅡA期宫颈癌盆腔淋巴结转移的高危因素。 方法 对浙江省余姚市人民医院2014年1月至2018年12月217例行开腹或腹腔镜下广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术的ⅠA～ⅡA期宫颈癌患者的临床病理资料进行回顾性分析，运用多因素logistic回归分析研究发生盆腔淋巴结转移的高危因素。 结果 217例患者中，有44例盆腔淋巴结发生转移，转移率为20.3%，其中发生闭孔淋巴结转移最高，转移率为16.1%。χ2检验分析得出，宫颈癌临床分期、肿瘤大小、分化、宫颈间质浸润深度、脉管有无浸润及宫旁有无浸润与盆腔淋巴结转移相关（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示，肿瘤分期Ⅱ期、肿瘤≥4 cm、宫颈间质浸润≥1/2、低分化、脉管阳性及宫旁浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。 结论 肿瘤分期Ⅱ期、肿瘤≥4 cm、宫颈间质浸润≥1/2、低分化、脉管阳性及宫旁浸润容易发生盆腔淋巴结转移，建议系统性盆腔淋巴结清扫。

[关键词] 宫颈癌;盆腔淋巴结转移;高危因素;清扫

[中图分类号] R737.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0063-03

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors for pelvic lymph node metastasis in patients with stage ⅠA-ⅡA cervical cancer. Methods The clinicopathological data of 217 patients with stage ⅠA-ⅡA cervical cancer who underwent laparotomy or laparoscopic extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection from January 2014 to December 2018 in Yuyao People′s hospital in Zhejiang Province were retrospectively analyzed. The high-risk factors for pelvic lymph node metastasis were analyzed by multivariate Logistic regression analysis. Results 44 of the 217 patients had pelvic lymph node metastasis， with a metastasis incidence of 20.28%. Where， obturator lymph node metastasis was the most commonly involved， with a metastasis incidence of 16.13%. Univariate analysis showed that clinical stage of the cervical cancer， tumor size， depth of cervical interstitial invasion， tumor differentiation， and the presence or absence of vascular invasion and parametrial invasion were related to pelvic lymph node metastasis（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that stage Ⅱ tumor， tumor≥4 cm，cervical interstitial invasion≥1/2，low differentiation，positive vascular invasion and the presence of parametrial invasion were independent risk factors for pelvic lymph node metastasis（P<0.05）. Conclusion It is easier to develop pelvic lymph node metastasis in the case of stage Ⅱtumor， tumor ≥4 cm， cervical interstitial invasion≥1/2，low differentiation， positive vascular invasion，and parametrial invasion. Systemic pelvic lymph node dissection is recommended.

[Key words] Cervical cancer; Pelvic lymph node metastasis; High-risk factors; Dissection

宮颈癌在妇科恶性肿瘤中发病率最高，发病的高峰年龄为40～60岁，发病的年龄越来越年轻化。宫颈癌是目前病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒的持续性感染相关。近20年来宫颈液基细胞学和人乳头瘤病毒联合筛查的广泛应用，能够早期发现宫颈病变，并及时得到治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已明显下降。目前，广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术仍为宫颈癌的标准术式。2018新的国际妇产科联盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）已经把盆腔淋巴结的转移加入到新的分期中[1]，说明它是治疗早期宫颈癌重要的预后因素和决定标准，盆腔淋巴结有无转移与后续治疗和疾病预后密切相关。但对分期较早的宫颈癌，淋巴结的清扫是选择性或系统性，在临床上仍有不少争议，因为淋巴清扫会带来一系列的并发症，如下肢水肿、淋巴囊肿及感染等，本研究通过统计分析2014年1月至2018年12月浙江省余姚市人民医院ⅠA～ⅡA期宫颈癌的临床及有关病理资料，探讨早期宫颈癌患者盆腔淋巴结转移的分布规律及影响因素，为临床工作提供理论指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2018年12月在浙江省余姚市人民医院进行手术的ⅠA～ⅡA期宫颈癌患者217例，年龄26～82岁，平均（51.10±10.83）岁。纳入标准：①根据2016国际妇产科联盟分期[2]，ⅠA～ⅡA期;②确诊为宫颈癌;③在浙江省余姚市人民医院第一次手术;④排除非浸润性宫颈上皮内瘤变、转移性宫颈癌及宫颈淋巴瘤等其他疾病。

1.2 方法

手术治疗的217例患者，年龄<45岁62例，手术前检查及术中探查卵巢外观无异常，保留一侧或两侧卵巢。每个部位切除的淋巴结都进行标记。手术均由本院至少1位副高以上医师带领完成，安排2位病理科医生共同阅读病理切片。

1.3 观察指标

按照部位对切除的淋巴结进行标记，记录患者各个区域切除的淋巴结个数和转移个数。分析盆腔淋巴结转移的相关因素，包括年龄、病理类型、临床分期、肿瘤大小、分化、宫颈间质浸润深度、脉管浸润、宫旁及阴道切缘。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。研究盆腔淋巴结转移的影响因素，多因素logistic回归分析中纳入有统计学意义的因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各个部位的淋巴结转移情况

217 例病患共切除淋巴结5974枚，每个患者切除13～47枚，平均（27.53±6.91）枚。左侧盆腔淋巴结2890枚，每个患者切除6～26枚，平均（13.32±3.95）枚，右侧盆腔淋巴结3084枚，每个患者切除6～27枚，平均（14.21±4.36）枚。病理报告显示，217例患者中有44例淋巴结转移，转移率为20.28%，其中35例（16.13%）闭孔转移，31例（14.29%）髂内转移，15例（6.91%）髂外转移，8例（3.69%）髂总转移，6例（2.76%）腹股沟深转移。见表1。

2.2 盆腔淋巴结转移的单因素分析

217 例病例中44例发生盆腔淋巴结转移的患者从年龄、肿瘤类型、分期、大小、宫颈间质浸润深度、分化、脉管有无浸润、宫旁及阴道切缘有无受累分析，得出的结论是宫颈癌临床分期、肿瘤大小、分化、宫颈间质浸润深度、脉管及宫旁有无浸润与盆腔淋巴结转移相关，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 盆腔淋巴结转移的多因素logistic回归分析

盆腔淋巴结转移是否发生转移为因变量，对表2中的P<0.05的各因素按照表3进行赋值，多因素logistic回归分析结果显示，肿瘤分期Ⅱ期、肿瘤≥4 cm、宫颈间质浸润≥1/2、低分化、脉管阳性及宫旁浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。见表4。

3 讨论

宫颈恶性肿瘤是全球性的公共卫生问题，每年约有50万的新发病例，其中80%在发展中国家。2018年新的FIGO分期已经把盆腔淋巴结的转移列入到宫颈癌分期中，宫颈癌分期从以前的临床分期改为目前的临床结合手术病理分期，表明有无盆腔淋巴结转移是宫颈癌患者生存和预后的一个重要原因[3]。以往研究结果发现，宫颈癌若无盆腔淋巴结转移，5年生存率可达80%～90%，若伴有淋巴结转移，5年生存率下降到50%～60%[4]。但盆腔淋巴结转移在早期宫颈癌中并不高，文献报道在10%～25%[5]，因此早期宫颈癌是否都进行盆腔淋巴结清扫目前还存不少争议，要求医生全面评估患者盆腔淋巴结转移状态，通过临床病理资料分析来找出需要进行盆腔淋巴结清扫的高危因素，避免不必要的清扫[6]。

本研究显示，217例患者中有44例盆腔淋巴结发生转移，转移率为20.3%，其中闭孔、髂内及髂外淋巴结转移位于前三位，分别为16.13%、14.29%、6.91%，这与宫颈癌阶梯式转移相符，与之前的研究结果相似[6]。手术过程中可以采用闭孔、髂内、髂外等前哨淋巴结活检或术中快速病理切片了解盆腔淋巴结转移情况[8-9]，若已有前哨淋巴结转移，建议行系统性盆腔淋巴结清扫[10]。

宫颈癌的主要转移途径包括淋巴结转移[11]，一旦发生淋巴结转移，患者5年生存率明显下降，因此通过研究找出淋巴结转移的危险因素，准确评估淋巴结转移的风险对早期宫颈癌患者的救治及预后非常重要。本研究多因素logistic回归分析结果显示，肿瘤分期Ⅱ期、肿瘤≥4 cm、宫颈间质浸润≥1/2，低分化、脉管阳性及宫旁浸润是盆腔淋巴结转移的独立危险因素。本研究发现ⅠA1和ⅠA2期没有淋巴结转移，Ⅰ期淋巴结转移率为12.6%（18/142），Ⅱ期淋巴结转移率为34.7%（26/75），说明Ⅱ期比Ⅰ期盆腔淋巴结转移率明显升高，有研究发现宫颈癌临床分期的早晚与淋巴结转移密切相关[12]，因此提高术前宫颈癌分期的准确性，对于指导后面的治疗有重要意义。与子宫内膜癌不同，宫颈癌目前主要采用临床分期，通过妇科检查来评估阴道、宫旁、盆壁和临近器官侵犯情况，主观性太强，容易出现偏移，需要结合相关检查来减少这种偏移，如B超、核磁共振等[13]。Turan等[14]研究比较宫颈癌不同肿瘤直径（2、3、4 cm）的预后，发现肿瘤直径≥4 cm与盆腔淋巴结转移有显著相关，对患者的生存及预后有影响。肿瘤越大，越容易向宫旁及宫颈间质浸润，就越容易发生盆腔淋巴结转移[15，16]，肿瘤≥4 cm是发生淋巴结转移的独立危险因素。本研究发现肿瘤低分化是淋巴结转移的危险因素，发生淋巴结转移是高中分化的2.574倍，分化越差转移率越高，对于低分化同样需要引起重视[17]。单因素分析，宫颈间质浸润与淋巴结转移有关（P<0.05），多因素logistic回归分析，宫颈间质浸润≥1/2是发生盆腔淋巴结转移的独立危险因素，与其他许多研究相符，说明宫颈间质浸润越深，越容易发生盆腔淋巴结转移。宫颈间质浸润超过2/3，是术后放疗的中危因素。宫旁浸润发生盆腔淋巴结转移是宫旁未浸润的8.932倍，一旦宫旁浸润，说明肿瘤侵犯周围组织，扩散的可能性大，术后需追加放疗。因此术前评估非常重要，尤其是分期[18]，提高宫颈癌分期的准确性，有利于指导临床实践和更加準确地评估预后，分期越高预后越差。为提高分期的准确性，除需要2位有丰富临床经验的妇科医生，通过她们的临床评估及妇科检查，同时还需借助阴道超声和核磁共振，甚至可通过PET/CT进行综合评估[19-20]。淋巴脉管间隙浸润说明淋巴间隙和血管间隙有癌栓存在，可能肿瘤组织已转移到宫旁淋巴结或盆腔淋巴结，进而转移到远处，有研究表明[21]，淋巴脉管间隙浸润是发生淋巴结转移的独立危险因素，并能显著降低早期宫颈癌患者的生存率，所以应警惕有无癌栓残留及注意患者有无近远期复发的风险，需要采取相应的措施，如放化疗，以减少宫颈癌术后复发。

综上所述，目前盆腔淋巴结转移已经列入新的宫颈癌分期中，表明盆腔淋巴结有无转移对患者的预后及生存有重要意义，对于宫颈癌患者伴有高危因素如肿瘤分期Ⅱ期、肿瘤≥4 cm、宫颈间质浸润≥1/2、低分化、脉管阳性及宫旁浸润，建议系统性及彻底的盆腔淋巴结切除术。

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（收稿日期：2021-01-13）