宫腔镜行幼女阴道异物检查及治疗的临床价值

乔蕾

[摘要] 目的 探討幼女阴道异物的临床特点、误诊原因及宫腔镜在对经X线检查及B超检查不显影的幼女阴道异物诊治过程中的应用价值。 方法 选取2019年1月至2020年12月江西省赣州市妇幼保健院收治的23例出现反复性阴道分泌物增多或出现阴道出血的患儿作为研究对象。其中，2例患儿经X线检查、B超检查或经肛查确诊阴道异物并取出，另21例经X线检查及B超检查不显影或未发现异常的患儿进行宫腔镜检查，分析宫腔镜对诊治幼女阴道异物的作用。 结果 经宫腔镜检查显示，21例患儿的异物包括海绵块7例、纽扣7例、玩具（布质）4例、玩具谷粒3例，经X线检查及B超检查不显影或未发现异常;21例经X线检查及B超检查不显影的患儿均查出阴道异物，经宫腔镜顺利取出异物。患儿术后3～5周随访显示均未见异常，治疗前存在反复性阴道感染的患儿术后均未再复发感染。 结论 宫腔镜检查方法在幼女阴道异物的诊治中具有重要价值。

[关键词] 宫腔镜;幼女;阴道异物检查;阴道异物取出;临床价值

[中图分类号] R726.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0048-03

Clinical value of hysteroscopic examination and treatment of foreign bodies in the vagina of young girls

QIAO Lei

Ganzhou Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou   341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of vaginal foreign bodies in young girls， the causes of misdiagnosis and the value of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of vaginal foreign bodies in young girls that were not found by X-ray and B-ultrasonic examination. Methods A total of 23 children with recurrent increased vaginal discharge or vaginal bleeding admitted to Ganzhou Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province from January 2019 to December 2020 were selected as study subjects. 2 children were diagnosed with vaginal foreign bodies by X-ray， B-ultrasonic examination or by anal examination and had the foreign bodies removed，and the other 21 children without any foreign bodies or abnormality found by X-ray and B-ultrasonic examination were further examined by hysteroscopy.The effect of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of vaginal foreign bodies in young girls was analyzed. Results The hysteroscopic examination found the foreign bodies in 21 children included sponge blocks （7 cases），buttons （7 cases）， toys （cloth） （4 cases）， and cereal toys （3 cases） that were not found or without any abnormalities found by X-ray and B-ultrasonic examination.The 21 children who were not found with foreign bodies by X-ray and B-ultrasonic examination were found to have vaginal foreign bodies， which were removed successfully by hysteroscopy. During the follow-up at 3-5 weeks after surgery，no abnormalities were found， and no recurrence of infection after surgery in children with recurrent vaginal infections before treatment. Conclusion Hysteroscopic examination is of great significance in the diagnosis and treatment of foreign bodies in the vagina of young girls.83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D

[Key words] Hysteroscopy; Young girls; Examination of vaginal foreign bodies; Removal of vaginal foreign bodies; Clinical value

幼儿阴道异物较常见，多见于幼女或未成年少女无意识将异物放入阴道，或由于家长图方便给婴幼儿穿开裆裤，幼儿不慎而致异物进入阴道。阴道异物如不及时取出，会导致阴道反复感染，严重者可致阴道闭锁，甚至影响生育功能[1]。因幼女解剖、生理和年龄的特点，无法行阴道检查，容易造成误诊、漏诊，并延误治疗[2-4]，尤其是经X线检查及B超检查不显影的幼女阴道异物，在临床上较难进行有效诊断，对异物的取出也相对较为困难[5-6]。此类患儿的临床治疗方法通常是采用弯钳盲视、经扩鼻器下将异物取出或应用生理盐水对阴道进行冲洗等，常规方法在临床治疗中对异物的判断准确性低且取出率也难以有效保障，当取出困难时，易对幼女造成阴道黏膜损伤，对此，在临床中需选择更为有效的方法治疗幼女阴道异物[7-8]。临床研究提示，应用宫腔镜有助于对幼女阴道异物进行诊断与取出。对此本研究主要探讨幼女阴道异物的临床特点、误诊原因及宫腔镜在对经X线检查及B超检查不显影的幼女阴道异物诊治过程中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月间江西省赣州市妇幼保健院收治的23例出现反复性阴道分泌物增多或出现阴道出血的患儿作为本次研究对象。纳入患儿均为本院收治，患儿年龄3～11岁，平均（5.3±2.6）歲，患儿病程8 h～9个月。23例患儿中，有13例存在院外抗生素治疗、洁尔阴稀释液进行坐浴均未见有明显效果，或存在短期用药有效但在停止用药后症状复发，因而前往本院进行就诊，13例患儿及家属询问有无存在阴道异物置入情况时不详，3例患儿追问有含糊表示存在阴道异物置入史。患儿一经诊断阴道异物情况后，依据病情程度由门诊或收住院进行干预。就诊的23例中有13例患儿出现阴道出血或有外阴瘙痒症状，7例患儿存在不同程度的阴道分泌物异常，分泌物表现为水样、血性、脓性、伴有异味，患儿的整体治疗效果欠佳，对部分病程较长的患儿在检查中可见外阴充血或水肿，部分患儿可见阴道口出现血性甚而脓性的分泌物，3例患儿存在外阴皮肤血痂、皲裂，致皮肤变厚、粗糙。2例患儿经X线检查、B超检查或经肛查确诊阴道异物并取出，另21例经X线检查及B超检查不显影或未发现异常，经宫腔镜检查后确诊阴道异物并取出。纳入患儿在参与研究前其父母均签署知情同意书，该研究经医院医学伦理委员会审批确认。

1.2 方法

对于反复发生阴道流液或出现分泌物增多的患儿，在进行干预前先行阴道分泌物一般细菌培养及药物敏感实验，对外阴存在明显红肿症状、皮肤血痂、皲裂患儿则先予以抗生素治疗，应用利凡诺液进行外敷，待症状好转后再对患儿进行下一步的干预处理：①常规方法诊治。根据患儿的病史、B超检查及X线检查结果、肛诊结果确诊的2例患儿，其中异物为橡皮块及圆珠各1例。异物为橡皮块的患儿在取得患儿同意后进行治疗，应用异物钳进行夹出，异物为圆珠的患儿在治疗过程中因分泌物过多，应用注射器吸取甲硝唑稀释液反复进行冲洗后异物随着液体流出。②宫腔镜诊治。对21例经X线检查及B超检查不显影或未发现异常的患儿进行宫腔镜检查。检查前令患儿解小便，之后协助患儿保持膀胱截石体位，对外阴进行常规消毒，对于因年龄过小、不合作的患儿予以静脉麻醉，在进行麻醉前，让患儿禁食6～8 h。治疗选择stryker公司（美国）生产的4 mm、30° STORZ X3-H连续灌流宫腔检查镜进行宫腔镜检查，应用浓度5%的葡萄糖溶液作为膨阴道介质，使用自动膨宫机流速（300～350） ml/min连续灌注膨宫介质，压力80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa）。石蜡油对阴道口及宫腔镜镜体进行润滑，镜体轻柔自处女膜中央孔隙缓慢进入阴道内，为减少膨宫介质的流出，用拇、食指持无菌纱布封堵外阴，捏紧幼女两侧大阴唇和会阴部，使阴道口闭合，在显示屏上仔细观察阴道前后、左右各壁有无异物及其形态与位置，在找到异物后，确定取出异物的方法。若在检查中发现异物较小可顺势随宫腔镜取出，让异物跟着灌流液一并从阴道口流出，也可用专用的宫腔镜异物钳将异物顺势取出;若检查时发现异物相对较大、随着阴道灌流液流出困难或通过宫腔镜专用异物钳钳夹失败，采用长血管钳将异物钳夹后，顺着宫腔镜一并取出。术后根据患儿阴道的情况给予支持治疗。在行宫腔镜检查前，首先确认患儿全身无急性感染且体温无异常;在进行宫腔镜检查前要常规采集患儿的阴道分泌物并进行一般细菌培养及药物敏感实验;在完成检查后常规应用浓度0.4%的替硝唑溶液或应用浓度0.5%的甲硝唑溶液对患儿的阴道进行冲洗。术后患儿可进行下床活动并进行正常饮食，术后1～3 d阴道可能存在少量流血现象，及时予以对症支持。术后继续应用浓度0.4%的替硝唑溶液或浓度0.5%的甲硝唑溶液对阴道进行冲洗，同时口服抗生素治疗3～5 d。

1.3 观察指标

观察阴道前后、左右各壁有无肿物生长及其形态与位置，阴道黏膜有无创伤、是否充血水肿，阴道内有无活动性出血及有无异物及其位置，宫颈口黏膜是否光滑。

2 结果

根据B超检查及X光检查结果、肛诊结果确诊的2例患儿，异物为橡皮块及圆珠各1例。另21例经X线检查及B超检查不显影或未发现异常的患儿进行宫腔镜检查，包括海绵块7例、纽扣7例、玩具（布质）4例、玩具谷粒3例。经鼻镜及宫腔镜下可观察到21例患儿存在阴道壁黏膜及宫颈充血症状，在宫腔镜下可见到正常的细小且光滑的子宫颈阴道部、阴道外口，21例患儿均可清楚显示出异物，有7例患儿的阴道壁存在明显的肉芽组织增生现象。23例患儿术后3～5周随访均未见异常，治疗前存在反复性阴道感染的患儿术后均未再复发感染。83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D

3 讨论

幼女时期的生殖器为幼稚型，处于发育不成熟的状态，因此阴道的上皮很薄，并且狭长，阴道黏膜上皮仅由几层扁平上皮组成、皱襞少且伸展性相对较小。幼女卵巢-垂体-下丘脑轴处于抑制状态，幼女机体内的雌激素水平低下，阴道上皮细胞缺少足够的糖原成分，阴道pH在6.0～7.5，与成年妇女阴道酸性环境（pH≤4.5）相比，酸性较弱，对病原微生物的抵抗力低，当存在异物刺激时极易诱发感染症状[9-11]。幼女是个特殊群体，因年龄较小、遗忘或叙述不清，且幼儿的无知加上心理恐慌，对父母隐瞒病情不敢告知，多数在就诊时未能采集准确的病史。本研究涉及的23例患儿均无法提供明确异物置入史，仅3例患儿追问有含糊表示存在阴道异物置入史，但准确性难以保障。由于幼女发生阴道出血的原因复杂，疾病繁多，多为玩耍时自行将异物塞入阴道内，又因幼女阴道特殊解剖及处女膜的阻挡，为保障处女膜的完整性，行阴道检查存在较大的困难，异物很难自行取出，给临床诊治带来极大困难[12-14]。由于幼女生殖器尚未完全发育成熟，阴道壁的防御机制尚未完全建立，当阴道内放入异物后容易造成其产生强烈的炎性反应，可导致阴道宫颈溃烂，甚至引起血性、恶臭分泌物等，如果不及时取出将会造成反复感染，影响生殖器官正常发育，甚至不孕不育等[15-16]。因此无论是妇科医师或儿科医师，都应引起足够重视，及时诊断及治疗。幼女发生阴道排液的症状包括外阴皮肤疾病、恶性肿瘤、阴道异物、解剖变异等情况，一旦临床医生对幼女的阴道异物症状认知不足，特别是对经X光检查及B超检查不显影的异物，临床上易造成误诊，导致反复应用各种抗生素进行治疗，从而对患儿精神和肉体造成不必要的痛苦，对其家庭经济带来损失。而因幼女的生理特点及生活习惯，在发生的阴道疾病中常见为感染及异物置入两类，对幼女出现阴道出血或存在阴道排液的现象，在未能诊断其他阴道疾病的情况下应考虑是否存在异物植入的情况。若异物在阴道存留时间过长或诊治不及时，可导致阴道炎久治不愈、阴道流血、反复感染、肉芽组织增生等各种并发症，对病情严重者甚至可造成阴道粘连、狭窄，异物包裹、移位等严重后果，因此早期诊断、及时取出是防止异物存留导致并发症的关键[17-18]。因此在早期及时诊断并取出阴道异物是有效防止异物存留过长时间导致并发症状的关键措施。

对于阴道异物的诊断中，由于幼女的阴道较狭小，进行直视检查相对困难，在以往可疑阴道内有异物时，主要方法是通过肛诊、X线检查及B超检查等辅助进行诊断，但是当置入的异物细小或过于松软时，在X光检查及B超检查下往往不显影，容易发生漏诊现象。宫腔镜是一项微创性妇科诊疗技术，宫腔镜检查技术在临床的应用范围也逐渐广泛，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位活检，提高对宫腔内疾病诊断的准确性。临床应用宫腔镜对幼女的阴道进行检查时，也可以对病因进行明确，还能配合进行阴道异物症状的治疗，同时还可保护幼女处女膜的完整，减轻患儿痛苦，因此宫腔镜是比较安全且有效的诊治幼女阴道异物的方法。在宫腔镜检查过程中发现异物且异物较小时，可顺势将宫腔镜取出或应用宫腔镜专用异物钳置入将异物取出;若在宫腔镜检查时发现异物且异物相对较大也可顺着宫腔镜外侧，应用长血管钳将异物钳夹后，随着宫腔镜一并从阴道口取出。利用宫腔镜诊治幼女阴道异物，具有视野清晰、暴露良好等优势，在镜下取出异物相对简单且安全系数高，需要注意的是，在实施宫腔镜诊治手术时，要严格遵守无菌原则，尽量降低压力，若幼女的阴道口比较狭小，则不要强行将宫腔镜推入，先用扩张器对阴道口进行扩张[19]。本研究中纳入的23例患儿，2例患儿经X线检查、B超检查或经肛查确诊阴道异物，其中异物为橡皮块及圆珠各1例，并順利取出。另21例经X线检查及B超检查不显影或未发现异常的患儿进行宫腔镜检查。而经鼻镜及宫腔镜下可观察到21例患儿存在阴道壁黏膜及宫颈充血症状，在宫腔镜下可见到正常的细小且光滑子宫颈阴道部、阴道外口，21例患儿均可清楚显示出异物，有7例患儿的阴道壁存在明显的肉芽组织增生现象。经宫腔镜检查显示21例患儿的阴道异物包括海绵块7例、纽扣7例、玩具（布质）4例、玩具谷粒3例，均经X线检查及B超检查不显影或未发现异常。21例经X线检查及B超检查不显影的患儿均查出阴道异物，经宫腔镜可顺利取出异物。23例患儿术后3～5周随访显示均未见异常，治疗前存在反复性阴道感染的患儿术后均未再复发感染。此外，临床上对于幼女阴道炎及阴道出血进行宫腔镜检查需选择久治不愈型阴道炎或愈后复发感染的患儿，且患儿予B超检查、X线检查及肛腹诊检查结果均未见异常;对存在阴道异物置入史、排除性早熟的阴道出血、阴道腺病及肿瘤等的患儿也可进行宫腔镜检查。在宫腔镜检查中，对于不配合的患儿可在静脉麻醉下对其进行检查，麻醉药物可选择氯胺酮，静脉注射氯胺酮对患儿的呼吸抑制较轻，且具有心血管系统的兴奋作用，1次注射药物可维持麻醉5～15min，可满足宫腔镜检查与治疗的需求。

综上所述，阴道异物是幼女多发的阴道疾病，此类症状的病史多数难以确切，加上幼女的阴道发育较不成熟，在临床诊断与处理上存在较大的困难。宫腔镜作为一种常规用于女性宫腔疾病的微创检查方法，将其用于幼女阴道疾病的诊治，是其应用领域的扩展。宫腔镜对幼女阴道检查安全可靠，可及时明确病因，同时也可在宫腔镜辅助下进行治疗。反复阴道异常分泌物的患儿应及时进行宫腔镜检查，以尽快查明病因并进行处理[20]。宫腔镜配有照明系统，用异物钳在宫腔镜指引下顺利取出阴道异物，既可明确病因，又避免盲目操作，异物取出率几乎100%。宫腔镜的镜体细长，对幼女处女膜几乎零损伤，手术操作时间较短，亦不会出现水中毒，可做为诊治幼女阴道异物的首选方法[21]。若异物不显影，X线及B超难以探测时，应用宫腔镜诊断和治疗幼女阴道异物，操作简便，手术安全性高，可获得比较理想的效果，值得临床推广借鉴。83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D

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（收稿日期：2021-06-29）83CBB867-7332-40F5-A045-1CB4C01F242D