肝癌经导管动脉栓塞化疗后并发肝脓肿2例

胡知峰，汪国祥，黄新宇，汪和平，王勇

介入治疗目前成为肝癌治疗的重要手段，甚至首选治疗方案，肝癌介入后并发肝脓肿（PLA）的比例逐步上升。肝癌经导管动脉栓塞化疗（TACE）后并发PLA发生率约0.2%～4.5%，Lv等［1］并指出转移性肝癌肝脓肿的发生率较原发性肝细胞癌更高。Meloni等［2］报道肝癌射频后PLA发生率约0.2%～0.6%。PLA的形成严重影响了病人的预后，本研究通过2例病例报告，加强临床医生对肝癌介入前的术前评估、脓肿的处理及不良预后因素的认识。

1 临床资料

本研究2例病人所有治疗均签署医患沟通及病人知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

病例1：女，47岁，2019年3月21日行胆总管癌根治术，术后肝转移。9月4日行首次TACE，术前磁共振成像（MRI）示少许胆管积气（图1A），术后感染。9月16日复查CT示肝右后叶脓肿形成（图1B），9月18日CT下穿刺抽吸，抽出10 mL浓稠咖啡色液体，并用庆大霉素冲洗，9月25日复查CT示肝脓肿病灶范围增大，肝内胆管扩张、积气明显（图1C）。11月6日复查MRI示脓肿缩小，脓壁形成（图1D）。2020年1月6日复查CT示病灶明显进展（图1E）。抗生素早期根据经验性使用，后根据血培养或脓液培养（大肠埃希菌）。

图1 肝癌经导管动脉栓塞化疗后并发肝脓肿病例1影像学图片：A为磁共振成像（MRI）示肝内多发占位，少许肝内胆管积气；B为CT示肝脓肿形成；C为CT示脓肿扩大，胆管扩张、积气；D为MRI示脓腔缩小，脓壁形成；E为CT示脓肿基本消失，肿瘤病灶进展明显

病例2：女，47岁，2019年1月8日行胆管癌根治术，术后肝转移。3月11日行首次TACE，术前CT示肝内胆管略扩张，术后感染。4月19日行第2次TACE，术前CT示肝内胆管轻度扩张，少许积气（图2A）。7月26日行第3次TACE，术前MRI示肝右叶胆管扩张（图2B），术后感染。8月5日复查MRI示多发感染灶，考虑小脓肿形成。9月9日在B超下行肝穿刺引流，抽出300 mL脓性液体，带管引流。9月29日复查CT示：肝脏多发脓肿逐步吸收，提示腹腔转移（图2C）。11月1日复查CT示脓肿基本吸收，腹腔转移明显（图2D）。抗生素根据经验性使用。

图2 肝癌经导管动脉栓塞化疗后并发肝脓肿病例2影像学图片：A为CT示肝内胆管扩张、积气；B为磁共振成像（MRI）示肝内胆管扩张，管壁增厚、强化，并见多发异常强化影，沿胆管分布，炎症可能；C为CT示脓肿逐步吸收，见网膜浑浊、结节样增厚，腹腔积液；D为CT示脓肿缩小，网膜增厚、浑浊更加明显

2 结果

病例1经治疗后感染控制，并行再次介入治疗，2个月后肝内病灶显著进展。病例2感染反复，脓肿形成后肿瘤多发转移，4个月后死亡。

3 讨论

肝癌介入后肝脓肿的发生与多种因素密切相关。如男性、高龄、营养不良、糖尿病、胆道疾病史（尤其是胆道阻塞性病变、胆管细胞癌）、肝内积气及是否转移性肝癌等基础因素更易发生肝脓肿［1，3-4］。其他特殊因素，如Sch等［5］、姜敏霞等［6］指出颗粒性栓塞剂的使用、腹水、术前有肝癌破裂出血、肝脓肿史或既往TACE术后感染史与TACE术后发生感染显著相关。周颜等［7］指出转移性肝肿瘤TACE后发生肝脓肿的危险因素与原发肿瘤的部位、消化道手术有关。研究指出肿瘤位置是否邻近周围重要脏器、肝功能Child-Pugh分级为射频消融（RFA）治疗后肝脓肿形成的危险因素［8-9］。

为求降低肝脓肿发病率，应及时行并发肝脓肿的风险评估。对拟行肝癌介入治疗的病人，Shin等［10］制定了一项术前肝脓肿发病风险评分系统，如经风险评分≥71分者，其肝脓肿的发生率是对照组（风险评分≤55分）的50倍。姜敏霞等［6］也制定TACE术后感染风险评分系统，TACE术后感染高风险因素越多，感染发生率越高，对评分≥15分，予抗菌药物预防感染。针对高风险病人，是否行预防性抗生素治疗仍存争议，介入放射科抗菌药物使用指南（草案）指出风险高及以梗死为目的的肿瘤和（或）实体脏器栓塞治疗时，可预防性使用抗菌药物。而有资料显示TACE预防性应用抗生素并不能减少肝脓肿的发生率［11］。该2例皆为胆管癌、手术史、术前胆道积气，病例2既往多次TACE术后感染史，3次TACE术前复查影像学均示肝内胆管扩张，并逐步明显。本团队认为对术前风险评估十分必要，同时应重视风险的叠加。即第一次风险评估为高风险，但未发生肝脓肿，那么后期风险就会逐步增加。

肝癌介入后肝脓肿的诊断主要依靠临床表现、影像学及实验室检查。需指出糖尿病病人及老年病人合并隐源性肝脓肿临床表现较轻。TACE术后化疗栓塞综合征极易掩盖并发肝脓肿的症状及血象，一般多为低中热，20 d内自行消退。肝癌热消融后也可出现发热，一般在术后数日内达高峰，多为低热，之后逐渐消退。TACE及热消融均可形成胆汁瘤，再合并肝脓肿。同时早期肝脓肿影像学改变与早期肿瘤液化坏死不易鉴别。

肝癌并发肝脓肿时，脓肿处理优先。目前多在抗生素的基础上，联合介入或外科手术。早期抗生素的选择应针对可疑细菌，后根据血液或脓液药敏调整，对尚未液化的肝脓肿可取得满意效果。肝脓肿致病菌目前以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等为主，多发脓肿和脓肿起源于胆道呈相关性［12-13］。目前早期经验性采用甲硝唑+第三代头孢菌素或喹诺酮类，大多是有效的。为了提高局部抗生素浓度，可采用肝总动脉置管给药等方式。B超或CT引导下穿刺抽吸或引流是目前介入治疗的主要方法。苏秀峰［3］统计发现消融联合无水乙醇治疗肝癌显著降低肝脓肿的发生率。也有外文报道无水乙醇成功治疗肝脓肿病例［14］。外科手术目前认为用于保守或介入治疗失败的补救、脓肿型肝癌或胆道疾病需行手术治疗等情况。本研究2例病人均行穿刺抽吸或引流，本团队认为针对脓肿早期液化不良或脓壁未形成者，不建议行穿刺抽吸或引流，可能扩大脓腔。

本团队认为肝癌早期肿瘤内部发生脓肿的预后与液化坏死程度有关，完全液化坏死可能提示预后良好。而肿瘤周围部位脓肿的预后较差，本研究2例提示肝脓肿期间或治疗后多伴有癌灶进展。参照肝脓肿，对于存在不良预后因素和全身性并发症的病人，应积极治疗，可显著降低因脓肿导致的病死率，延长肿瘤病人生存期。Cho等［15］报道感染性休克常发生在最初病情稳定的病人中，并与高龄、恶性肿瘤、低血压、呼吸急促和乳酸浓度升高有关。相关文献指出独立危险因素（恶性肿瘤、肝移植术后、大脓肿、产气脓肿、脓毒症、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥15分）、糖尿病、多药耐药菌、厌氧感染、血尿素氮>7.86 mmol/L和单纯使用抗生素与病死率显著相关，并认为APACHEⅡ评分可以作为预后的预测因子［13，16-18］。同时注意多重感染，本研究2例皆合并肺部感染，有学者指出肝脓肿合并肺部感染的病人病死率高［18］。

总之，临床医生应重视肝癌介入前的风险评估。同时认识预后因素或危险因素的重要作用，肝脓肿后多伴有癌灶明显进展，为防止病情进一步恶化，不能忽视发生不良预后因素的处理。