儿童甲型H1N1流感合并塑型性支气管炎4例临床分析

张蕾 闫智慧 王亚坤 李清涛 李芹 张曼

甲型流感病毒是常见的呼吸道病毒，儿童是其易感人群。塑型性支气管炎是指内生性异物局部或广泛性堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种疾病。当甲型流感继发塑型性支气管炎时，病情易迅速恶化，患儿可出现呼吸困难、纵隔气肿、呼吸衰竭，甚至死亡。本文总结并分析了4例甲型H1N1流感合并塑型性支气管炎患儿的临床资料，以期为临床早期识别提供参考。

1 临床资料

1.1 一般情况 2018年12月至2019年3月河北省儿童医院呼吸科收治危重症甲型H1N1流感合并塑型性支气管炎患儿4例，符合《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》中相关诊断标准[1]。患儿均为男性；年龄分别为4岁2个月、5岁7个月、8岁和10岁；均无先天性基础疾病；发病前均未接种过流感疫苗；有哮喘病史1例；临床表现均有高热、咳嗽喘息、呼吸急促、三凹征阳性、口周发绀、肺部有喘鸣音及湿啰音等；血气分析均提示Ⅱ型呼吸衰竭。1.2 实验室检测结果 病原学检测结果显示，单纯甲型H1N1流感病毒感染1例，甲型H1N1流感病毒合并流感嗜血杆菌感染1例，甲型H1N1流感病毒合并支原体感染2例。血常规、CRP及降钙素原检测结果显示，3例患儿WBC均有不同程度升高，1例出现降低；4例患儿CRP水平均明显升高；2例患儿降钙素原水平明显升高，见表1。总淋巴细胞免疫分析结果显示，3例患儿CD4+T细胞比例及CD4+/CD8+均明显降低，见表2。

表1 4例患儿血常规、CRP及降钙素原检测结果

表2 4例患儿总淋巴细胞免疫分析结果

1.3 影像学表现 胸部CT检查提示4例患儿均存在肺不张或肺实变，伴有少量胸腔积液。1例患儿CT检查误诊为支气管异物。3例患儿合并纵隔气肿，其中2例合并支原体感染者分别出现气漏综合征（图1）、急性呼吸窘迫综合征。

图1 甲型H1N1流感合并塑型性支气管炎患儿出现气漏综合征的X线表现

1.4 治疗与转归 4例患儿早期均予以持续正压通气辅助呼吸以及口服奥司他韦抗病毒治疗、甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫反应。4例患儿均行纤维支气管镜检查和治疗，气管镜下均可见大量黏液栓堵塞气道。其中2例未合并支原体感染的患儿，经灌洗吸出支气管塑型物后呼吸困难很快得到缓解，塑型物送病理诊断为（支气管内）炎性坏死组织；2例合并支原体感染的患儿黏液栓不易清除，病情持续加重，出现气漏综合征、急性呼吸窘迫综合征，予以帕拉米韦抗病毒治疗、免疫治疗以及气管插管、呼吸机支持治疗，但最终疗效不佳，因出现多脏器功能衰竭而家属放弃治疗。

2 讨论

《流行性感冒诊疗方案（2018年版）》提出，甲型流感危重症的高危因素包括年龄＜5岁的儿童及伴基础疾病的患儿[1]。而本组危重症患儿年龄均偏大，除1例为4岁2个月，其余3例均＞5岁。此外，本组除1例患儿既往有哮喘病史，其余3例既往均体健。这提示甲型H1N1流感危重症病例亦可见于体健的年长儿。相关研究报道危重症甲型H1N1流感患儿血淋巴细胞百分比明显降低，且淋巴细胞百分比持续＜20%预示病情危重[2-3]。本组患儿血常规检测结果显示3例患儿WBC升高（中性粒细胞百分比升高为主），1例WBC降低（淋巴细胞百分比降低为主），与刘秀红等[3]研究结果一致。姜舒亚等[4]通过对138例甲型流感（非重症）患儿进行血常规分析，结果发现其单核细胞百分比明显高于普通流感患儿和健康儿童，但本组4例危重症患儿均未出现单核细胞百分比明显升高。因此，笔者认为中性粒细胞百分比升高、淋巴细胞百分比降低及单核细胞百分比不升高的甲型流感患儿更可能为重症病例，这与淋巴细胞及单核细胞在体内重新分布有关，即淋巴细胞、单核细胞大量分布在感染的肺部病灶，导致外周血淋巴细胞、单核细胞减少。另外，总淋巴细胞免疫分析结果提示，3例患儿CD4+T细胞比例及CD4+/CD8+均明显降低；这说明甲型H1N1流感病毒感染可引起细胞免疫功能紊乱，导致免疫功能下降。

塑型性支气管炎的临床表现包括高热、咳嗽、进行性呼吸困难、难以改善的低氧血症，一般经支气管镜取出塑型物后，呼吸困难及低氧血症可迅速缓解[5]。目前认为其发病机制主要有以下两个方面：（1）在致病因子作用下，纤维蛋白、黏蛋白及血浆渗出物积滞于管腔内，在组织凝血酶、黏液腺酶作用下凝固成不溶性伪膜并附着于支气管壁，呈支气管树状。（2）致病因子使气管、支气管黏膜上皮细胞发生变性坏死，杯状细胞增多，黏液分泌活动旺盛，参与管型形成[6]。流感病毒和支原体是引起Ⅰ型（炎症细胞型）塑型性支气管炎常见的病原体[7]，且儿童流感病毒感染患者的病情更重[8-9]。本组4例患儿纤维支气管镜检查均可见大量黏液栓堵塞气道。其中未合并支原体感染的2例患儿在发病第2天即行纤维支气管镜检查，经灌洗吸出支气管塑型物后，呼吸困难很快得到缓解；而合并支原体感染的患儿因黏液栓不易取出，治疗效果不佳。笔者认为导致不同转归的原因主要有以下两点：（1）纤维支气管镜检查的时机不同；（2）甲型流感病毒合并支原体感染导致气道黏膜受损严重、纤毛运动功能障碍，黏液栓更难清除。因此，对于危重症甲型H1N1流感患儿，当出现快速进展的呼吸困难时，在予以常规抗病毒治疗和呼吸支持治疗的同时，应尽早行纤维支气管镜检查。

综上所述，甲型H1N1流感出现危重症表现时，如进行性呼吸困难、合并支原体感染等，应考虑塑型性支气管炎的可能，而纤维支气管镜下清除支气管塑型物是治疗的关键。