妊娠期输尿管下段小结石输尿管镜下钬激光碎石取石术后不留置D-J管的疗效及安全性观察

孙先军 李显明 吴星光 盛欧阳

妊娠合并输尿管结石引起的肾绞痛发作是孕期女性常见外科急腹症之一。据相关文献报道，妊娠合并肾绞痛的发病率为0.04%～0.50%[1]。临床上，妊娠合并肾绞痛主要原因是输尿管结石嵌顿，而妊娠期结石的发生与环境因素、遗传因素、妊娠年龄、饮食等有关[2]。研究表明，肾绞痛发作不仅严重影响孕妇的生活质量，也可能诱发宫缩，导致早产、流产[3]，严重者可发生肾脓肿，导致感染性休克，危及母婴生命安全。目前，临床上对于保守治疗后不能排石的妊娠期输尿管结石患者，采取安全、有效的外科手术治疗是很有必要的。目前临床上在行妊娠期输尿管镜下钬激光碎石术后常规留置D-J管，但长期留置D-J管可增加泌尿系感染的风险，易引起反复血尿、腰腹部疼痛等。因此，本研究对妊娠期输尿管下段小结石患者输尿管镜下钬激光碎石取石术后不留置D-J管的疗效及安全性进行观察，并与常规留置D-J管患者进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取嘉兴市妇幼保健院2019年1月至2020年12月行保守治疗无效后实施输尿管镜下钬激光碎石取石术的妊娠期输尿管下段小结石患者44例，术前泌尿系B超检查明确均为单侧输尿管结石，结石直径均＜6 mm。患者年龄 19～38（28.4±3.2）岁；孕周（23.6±6.5）周；结石直径（0.46±0.15）cm；结石位置在右侧28例，左侧16例。其中术后不留置D-J管20例（观察组），常规留置 D-J管 24例（对照组）；两组患者年龄、孕周、结石直径及手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。排除合并肾功能不全、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、凝血功能障碍、急性泌尿系感染、输尿管畸形或狭窄、先兆流产或早产的患者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2021（医伦）-108]，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组患者术前予以抗炎、解痉、保胎治疗。采取腰硬联合麻醉，取患者膀胱截石位，在斑马导丝的引导下，将Wolf F6.5细输尿管硬镜置入结石侧输尿管内，调整钬激光功率至24 W（能量1.2 J，频率20 Hz），粉碎结石直径至1～2 mm后，用取石篮取出。观察组患者结石取净后不留置D-J管，对照组患者结石取净后常规留置D-J管；所有患者均留置导尿管24 h后拔除，其中对照组于术后4周拔除D-J管。两组患者术后予以抗菌药物48 h，以预防感染。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者术后血尿持续时间、住院时间、住院费用及手术相关并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用GraphPad Prism 9统计软件。计量资料符合正态分布的以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

44例患者均一期手术碎石成功，术中均未发生输尿管穿孔、大出血等并发症，术后均未发生流产、早产等严重并发症，术后3个月随访均未发生结石复发、输尿管狭窄。与对照组比较，观察组患者术后血尿持续时间及住院时间均明显缩短，住院费用及术后尿路感染发生率均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后肾绞痛、宫缩发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术后情况比较

3 讨论

输尿管下段小结石是指直径＜6 mm的结石[4]，主要为继发性结石，多来源于肾结石及输尿管上段结石[5]。妊娠期输尿管结石形成的原因主要有以下4个方面：（1）妊娠中晚期增大的子宫压迫引起输尿管扩张、肾积水，进而导致结石形成；（2）妊娠期雌激素及孕激素水平改变，使得输尿管蠕动减慢，尿液引流不畅，故易导致结石形成；（3）妊娠期钙剂补充不规范也可能是妊娠期结石高发的原因之一；（4）其他原因还包括高尿酸、高尿钙、泌尿系感染等[6]。目前临床上常用的方法主要有保守治疗、单纯输尿管支架置入术、输尿管镜下钬激光碎石取石术、输尿管镜下气压弹道碎石术、经皮肾造瘘术等[7-11]。唐金琦等[12]对妊娠期输尿管下段小结石患者采取保守治疗，结果显示排石率可达80%以上。单纯输尿管支架置入术的手术指征是输尿管狭窄、单纯肾积水、输尿管瘘[13]，也可用于妊娠期肾绞痛的治疗，但具有一定的局限性。对于诊断明确的妊娠期输尿管结石患者，单纯行输尿管支架置入术能有效缓解肾绞痛、改善肾积水，但不能完全保证结石排出。部分患者行单纯输尿管支架置入术时，可能因结石梗阻而导致支架不能完全置入肾盂内，后期有支架脱落、肾积水症状得不到改善的风险。本研究采取直接行输尿管镜下钬激光碎石取石术是因为所有患者明确有输尿管结石，且保守治疗排石失败。随着腔镜技术的不断进步与发展，输尿管镜下钬激光碎石取石术在妊娠期输尿管结石治疗中的应用不断成熟，尤其是F6.5细输尿管镜对输尿管损伤较小[14-15]。因此，对于保守治疗失败的妊娠期输尿管下段小结石（直径＜6 mm）患者，可选择输尿管镜下钬激光碎石取石治疗，但术后是否常规留置D-J管有待进一步探讨，对此本研究作了观察与分析。

本研究结果显示，观察组患者术后血尿持续时间明显短于对照组，原因可能有两点：（1）D-J管异物刺激会影响患者输尿管黏膜的修复；（2）D-J管的机械运动造成患者术后反复血尿。与对照组比较，观察组患者住院时间明显缩短，住院费用明显降低。笔者分析对照组患者住院时间延长的原因主要有两点：（1）术后反复肉眼血尿导致患者因恐惧而不愿出院；（2）留置D-J管增加患者术后泌尿系不适症状，如腰酸、腰痛、肾绞痛、尿痛、膀胱异物感等。而观察组住院费用降低主要与其住院时间缩短、未留置D-J管有关。另外，本研究还发现观察组患者术后尿路感染发生率远低于对照组。有学者认为，D-J管异物刺激是引起输尿管镜下钬激光碎石取石术后泌尿系感染发生的主要原因[16]，同时术后反复血尿也可为细菌繁殖提供有利环境。两组患者术后肾绞痛、宫缩发生率比较，差异均无统计学意义。术后3个月随访均未发生结石复发、输尿管狭窄。

综上所述，妊娠期输尿管下段小结石（结石直径＜6 mm）患者输尿管镜下钬激光碎石取石术后不留置D-J管是安全可行的，可有效避免因留置D-J管引起的尿路感染，同时能缩短住院时间，降低治疗费用。然而，对于合并输尿管狭窄、肾盂肾炎、输尿管穿孔等情况的患者，建议常规留置D-J管，以免增加二次手术置管的风险；对于输尿管上段结石及下段结石直径＞10 mm的患者，考虑其碎石时间较长、输尿管黏膜损伤较重且术后发生肾绞痛、排石困难的风险较高，也建议常规留置D-J管。