2014—2019年新生儿血流感染病原菌分布及耐药性分析

曲嘉琳，申 燕，易四维

重庆市妇幼保健院检验科，重庆 401147

新生儿血流感染是威胁新生儿生命的重大疾病，其在新生儿中的发病率为4.5‰～9.7‰[1]。血流感染主要由细菌、病毒或真菌引起。不同地区血流感染发病率、菌种分布和耐药性均存在差异，这种差异可导致医院感染防控和临床管理策略的不同。在实验室检查中，血培养一直被认为是诊断血流感染的金标准。本研究分析了重庆市妇幼保健院2014—2019年经培养证实的血流感染新生儿分离的病原菌构成情况及其耐药性，为今后新生儿血流感染的预防和抗菌治疗提供充分的依据。

1 资料与方法

1.1菌株来源 收集2014年1月至2019年12月重庆市妇幼保健院新生儿科住院患儿(均诊断为新生儿败血症)送检的血培养阳性菌株，剔除重复菌株，共分离出208株菌株，来自208例新生儿，其中男124例，女84例，年龄为2 h至28 d，胎龄为25+1～41+2周。

1.2方法

1.2.1分组 根据新生儿不同胎龄，分为超早产儿(<28周)、早产儿(28～<37周)、足月儿(37～<42周)；根据出生体质量分为极低出生体质量儿(<1 500 g)、低出生体质量儿(1 500～2 500 g)、正常出生体质量儿(>2 500 g)；根据分娩方式分为阴道分娩和剖宫产患儿；根据血流感染发生时间分为早发型(≤3日龄)和晚发型(>3日龄)两种血流感染类型。

1.2.2血培养及鉴定方法 血培养标本采集方法如下：按照中华人民共和国卫生行业标准WS/T503-2017《临床微生物实验室血培养操作规范》，对皮肤及血培养瓶进行消毒处理后，使用真空采血针采集血液注入血培养瓶中，轻轻颠倒混匀，2 h内送达实验室上机检测。按照《全国临床检验操作规程(第4版)》[2]进行细菌培养、分离、鉴定，采用BD phoenix100全自动细菌鉴定仪及配套试剂进行细菌鉴定和药敏试验。药敏结果根据美国实验室标准化协会(CLSI)2019年版标准[3]进行判定。质控菌株(购自原卫生部临床检验中心)：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC12657、金黄色葡萄球菌ATCC25923、B族链球菌ATCC12386。根据病原菌分离情况、患儿的临床症状和感染类型等综合分析病原菌引起的感染类型和污染[4]。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。分离率=当年分离出的该菌种的阳性菌种个数/全年分离出所有阳性菌种总数×100%。

2 结 果

2.1新生儿血流感染患儿病原菌构成及各年趋势 208例新生儿血流感染患儿分离得到的208株细菌：革兰阴性菌105株(50.48%)，主要为大肠埃希菌(31.25%)和肺炎克雷伯菌(15.38%)；革兰阳性菌98株(47.12%)，主要为表皮葡萄球菌(16.83%)、金黄色葡萄球菌(6.73%)和B族链球菌(5.77%)；真菌5株(2.40%)。革兰阴性菌和革兰阳性菌构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 208例新生儿血流感染患儿分离病原菌构成比较[n(%)]

对2014—2019年新生儿血流感染患儿分离的常见病原菌趋势分析表明，2014—2017年大肠埃希菌分离率变化不大，2018年开始升高，2019年升至59.1%；肺炎克雷伯菌分离率则呈现下降趋势，表皮葡萄球菌分离率在2016年达最高(25.8%)，之后则逐渐下降，2019年仅为6.8%；金黄色葡萄球菌分离率在2015年后明显下降，2016年开始波动不大；B族链球菌分离率近年来变化较平稳。见表2。

表2 2014—2019年新生儿血流感染患儿分离的主要病原菌变化趋势[n(%)]

2.2不同胎龄、出生体质量、分娩方式和血流感染类型对新生儿血流感染患儿主要病原菌构成的影响 分别对2014—2019年208例新生儿血流感染患儿的胎龄、出生体质量、分娩方式和血流感染类型进行分析，但由于2014年病历查询系统缺失，在新生儿血流感染患儿的胎龄、出生体质量、分娩方式中仅纳入179例病例，结果发现：早产儿和低出生体质量儿分离细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，而足月儿和正常出生体质量儿分离细菌则以大肠埃希菌和表皮葡萄球菌为主；阴道分娩的患儿分离细菌以大肠埃希菌(31.0%)和表皮葡萄球菌(24.1%)为主，剖宫产患儿则以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主；早发型血流感染患儿分离细菌以大肠埃希菌为主，占57.8%，而晚发型血流感染患儿以肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌和大肠埃希菌为主，构成比分别为22.2%、21.5%、19.4%。见表3～6。

表3 不同胎龄患儿分离主要病原菌构成[n(%)]

表4 不同出生体质量患儿分离主要病原菌构成[n(%)]

表5 不同分娩方式患儿分离主要病原菌构成[n(%)]

2.3主要革兰阴性菌耐药性分析 2014—2019年从新生儿血流感染患儿中分离出的革兰阴性菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，针对以上两种革兰阴性菌进行耐药性分析，结果见表7。2014—2019年，大肠埃希菌均对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦敏感；2014—2018年对头孢他啶和阿莫西林/克拉维酸均敏感，2019年开始均出现耐药，耐药率分别为15.4%和26.9%；对氨苄西林耐药率均>70.0%，而对氨苄西林/舒巴坦耐药率近两年明显下降，2019年为0。分离的肺炎克雷伯菌对阿米卡星均敏感，除2018年出现5株对亚胺培南和美罗培南耐药以外，其余年份均敏感；对甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和左氧氟沙星耐药率2017和2018年相对较高，而2019年均敏感。29.2%(19/65)的大肠埃希菌和75.0%(24/32)的肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。

表6 不同血流感染类型患儿分离主要病原菌构成[n(%)]

表7 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率[n(%)]

2.4胎龄、出生体质量、分娩方式及血流感染类型对大肠埃希菌耐药率的影响 通过对不同胎龄、出生体质量、分娩方式和血流感染类型患儿大肠埃希菌的耐药性进行分析，结果发现早产儿分离的大肠埃希菌对头孢唑林、头孢噻肟、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率高于足月儿(P<0.05)，低出生体质量儿分离的大肠埃希菌对头孢唑林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药率高于正常出生体质量儿(P<0.05)，对氨曲南的耐药率低于正常出生体质量儿(P<0.05)。其他抗菌药物耐药率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。阴道分娩患儿分离的大肠埃希菌对头孢唑林、头孢噻肟耐药率高于剖宫产患儿(P<0.05)；早发型血流感染患儿分离的大肠埃希菌对头孢噻肟、氨曲南耐药率高于晚发型血流感染(P<0.05)，对阿莫西林/克拉维酸耐药率低于晚发型血流感染(P<0.05)。

2.5主要革兰阳性菌耐药情况分析 2014—2019年从新生儿血培养标本分离的12株B族链球菌对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢吡肟、美罗培南、万古霉素和利奈唑胺均敏感，对克林霉素和红霉素耐药率较高，分别为83.3%和91.7%；金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素耐药率均>90.0%，金黄色葡萄球菌对苯唑西林、阿莫西林/克拉维酸耐药率明显低于凝固酶阴性葡萄球菌(P<0.05)，两者对万古霉素和利奈唑胺均敏感；对克林霉素和红霉素耐药率差异无统计学意义(P>0.05)，但凝固酶阴性葡萄球菌对环丙沙星耐药率明显高于金黄色葡萄球菌(P<0.05)。分离的14株金黄色葡萄球菌中有3株(21.4%)为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，63株凝固酶阴性葡萄球菌中有45株(71.4%)为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRSCN)。见表8。

表8 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率[n(%)]

3 讨 论

随着围生医学的不断发展，新生儿疾病也受到广泛重视。在经历从宫内到宫外的急剧变化过程中，新生儿免疫力低下，容易发生感染，院内感染亦不断增加，这对新生儿健康和生命造成严重威胁[5]。

本研究对2014—2019年经培养证实的新生儿血流感染患儿进行回顾分析，结果表明新生儿血流感染患儿革兰阴性菌和革兰阳性菌构成比差异无统计学意义(P>0.05)。革兰阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，革兰阳性菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，而GAO等[6]报道广东地区新生儿败血症则以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、B族链球菌和金黄色葡萄球菌为主，张晓洁等[7]报道南京地区则以肺炎克雷伯、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌等为主。新生儿血流感染患儿大肠埃希菌分离率在2019年明显升高，达59.1%；肺炎克雷伯菌作为革兰阴性杆菌，存在于人体肠道和呼吸道，是院内感染的主要机会致病菌之一[8]，随着对医院感染监测的不断重视，院内感染发生率逐渐降低，近年来肺炎克雷伯菌在新生儿血流感染中分离率逐渐降低。

侵入性导管和其他留置血管通路装置在新生儿中的使用是新生儿导管相关血流感染发生的主要诱因。表皮葡萄球菌作为一种条件致病菌是导管相关血流感染的主要致病菌，已成为全球新生儿败血症最主要病原菌[9-10]。本研究纳入的表皮葡萄球菌以连续两次外周静脉血培养阳性或静脉血与导管血(或导管尖端)同时培养阳性，结合患儿体温改变、黄疸、皮肤黏膜变化等临床表现以及各种炎症指标为标准[11-12]进行筛选，确定为新生儿败血症的致病菌。而本研究发现表皮葡萄球菌的分离率近年来明显下降，2019年仅为6.8%，与XIAO等[13]报道福建地区的分离率无明显差异。

肺炎克雷伯菌是医院内常见的机会性致病菌，与多种感染有关，包括肺炎、血流感染等。而早产儿和低出生体质量儿，由于其免疫功能不健全，且部分需长时间使用有创呼吸机、进行深静脉置管等侵入性操作，导致肺炎克雷伯菌分离率增加[14]。本研究发现，早产儿和低出生体质量儿血流感染分离细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，而足月儿和正常出生体质量儿则以大肠埃希菌和表皮葡萄球菌为主。有研究报道，美国康涅狄格州、中国广东等地区新生儿早发型血流感染以B族链球菌为主[6,15]，本研究结果显示新生儿早发型血流感染以大肠埃希菌为主(57.1%)，B族链球菌仅占14.1%，而晚发型血流感染则以肺炎克雷伯菌为主(22.2%)，与中国广东报道结果相似[6]，但与美国某机构报道的以大肠埃希菌为主不同[16]。肺炎克雷伯菌作为医院内常见的机会性致病菌，2018年分离出5株耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，不排除院内交叉感染可能。2019年肺炎克雷伯菌对头孢唑林、头孢噻肟和头孢吡肟的耐药率均为50.0%，低于刘瑜等[17]报道，但高于全国水平[18]，将成为医院感染防控的重点。肺炎克雷伯产ESBLs的比例明显高于大肠埃希菌，与中国广东地区存在差异[6]，可能是因为各个地区、各个医院用药习惯存在差异，细菌在不同抗菌药物选择性压力下的生存状况不一致，从而导致耐药性不同。

本研究显示，2019年开始出现大肠埃希菌对头孢他啶和阿莫西林/克拉维酸耐药，且耐药率分别高达15.4%和26.9%，明显高于重庆地区2015—2017年新生儿血培养分离的大肠埃希菌耐药率[19]，但低于南京地区报道结果[20]。早产儿分离的大肠埃希菌耐药率普遍高于足月儿，可能由于早产儿免疫功能不健全，部分需长时间使用有创呼吸机、进行深静脉置管等侵入性操作，再加上广谱抗菌药物的使用等，导致其耐药性增加。

本研究结果提示，革兰阳性菌占47.12%，对凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和B族链球菌的耐药性进行分析表明，葡萄球菌对青霉素耐药率较高(均>90.0%)，而尚未发现对青霉素耐药的B族链球菌菌株，临床可选用青霉素治疗B族链球菌感染，而考虑葡萄球菌感染时不应选择青霉素进行治疗。B族链球菌对克林霉素和红霉素耐药率明显高于葡萄球菌，其耐药率与其他地区报道结果的相似[21]。凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林耐药率在70.0%以上,革兰阳性菌所致的晚发型血流感染,特别是临床考虑导管相关性革兰阳性菌败血症时,应首选万古霉素进行治疗。

新生儿，尤其是早产儿和低出生体质量儿作为特殊人群，受到多种因素影响而导致其为院内感染的高危人群，临床应高度重视其耐药性的变化，根据本院细菌耐药监测数据和微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，指导临床诊疗。