小儿下尿路结石的诊治分析

阿力木江·阿布来孜 王海亮 艾克拜尔江·买买提 秦世彪 李思思郭凯凯 加素尔·巴吐尔

1伽师县人民医院泌尿外科，喀什 844300；2喀什地区第一人民医院泌尿外科，喀什844000

新疆喀什地处塔克拉玛干沙漠边缘，气候干燥，与当地饮食饮水有关，小儿尿石症发病率相当高［1-3］。而且，此病全国在南疆独有，以喀什、和田地区为著［4-6］。其诊断主要靠超声（US）、尿路平片（KUB）、静脉尿路造影、低剂量非增强螺旋计算机断层扫描（NCCT）和核磁共振尿路成像（MRU）等确诊。其中US、KUB和计算机断层扫描（CT）最为常用。因CT有较高的灵敏度和特异度（均96%～100%），逐渐成为越来越多的泌尿外科医生的必查项目甚至首选［7］。国内关于小儿CT检查与电离辐射的文献较少，有的研究也只重点分析其优点，却忽略了其弊端［7-8］。现就伽师县人民医院和喀什地区第一人民医院2014年1月至2017年8月收治的105例下尿路结石患儿的临床资料和影像学资料进行回顾性分析，报道如下。

资料与方法

1、一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年8月在伽师县人民医院和喀什地区第一人民医院就诊的105例下尿路结石患儿的临床资料，均为维吾尔族，男104例，女1例。105例患儿按照是否做NCCT进行分组，A组行US+KUB检查，B组行US+KUB+NCCT检查。A组50例，均为男性患儿，年龄0.9～7.0（2.09±1.37）岁，结石大小7～25（12.04±4.37）mm；B组55例，其中男54例、女1例，年龄1.0～7.0（2.61±1.56）岁，结石大小7～20（11.34±3.71）mm。两组患儿的性别、年龄、结石大小比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。临床表现主要为排尿困难（呈点滴状）、尿潴留、苦恼不安、尿痛等，1例体检发现；43例患儿有尿路感染，其中12例做尿培养（2例大肠埃希菌、2例肺炎克雷伯杆菌、1例棉子糖肠球菌），余均未做尿培养；包茎4例；86例膀胱结石、19例尿道结石，其中多发结石12例、93例为单发结石；KUB：阳性结石74例，阴性结石25例，6例患儿未做此检查。本研究通过伽师县人民医院和喀什地区第一人民医院医学伦理委员会批准。

2、方法

A组患儿行US+KUB检查，B组患儿行US+KUB+NCCT检查。两组患儿均行经尿道膀胱结石碎石术。

3、评价指标

（1）比较两组结石检出率，以术中看到结石为准。（2）分析NCCT的发现是否改变了原来的手术治疗方案。（3）手术效果等。

4、统计学方法

采用SPSS 23.0软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

105例患儿均确诊为下尿路结石。其中100例患儿做US检查，检出率为98.00%（98∕100）；99例做KUB检查，检出率为74.75%（74∕99）；55例做NCCT检查，检出率为98.18%（54∕55）；其中A组患儿US+KUB合并检出率为100.00%（50∕50）；B组患儿US+KUB+NCCT合并检出率为100.00%（55∕55）。CT检查发现1例US和KUB均未发现的尿道结石，1例发现左肾结石（均未改变手术方案）。

A组患儿术后1例排尿困难复查有残留结石，行二次经尿道碎石术后排尿通畅；2例尿道外口取石术后排尿通畅；2例患儿尿潴留、留置尿管2 d后均排尿通畅；1例因术后阴茎水肿、用硫酸镁注射液外敷观察后自行好转。B组患儿2例因排尿困难需要尿道外口取石（其中1例2次取石）；1例因尿潴留需要留置尿管；2例排尿时哭闹不安，从尿道外口注入液体石蜡后、多饮水后逐渐排尿通畅。两组患者术中无尿道、膀胱损伤等并发症发生。术后部分患儿有轻度血尿，术后1～2 d内均恢复正常。术后4例发烧，其中3例低热经常规处理后好转、1例术后肺部感染转儿科处理后好转。术后1个月复查US、KUB提示结石取净。术后随访3～13个月均未出现尿道狭窄、结石复发等并发症，排尿情况均正常。表1数据显示，两组患儿术后留置尿管时间、住院时间、并发症发生情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 两组下尿路结石患儿围术期指标比较

术后41例患儿有结石标本分析，其中一水草酸钙+二水草酸钙12例（29.27%）、尿酸铵11例（26.83%）、尿酸铵+一水草酸钙6例（14.63%）、无水尿酸+一水草酸钙5例（12.19%）、无水尿酸3例（7.32%）、一水尿酸钠1例（2.44%）、二水磷酸氢钙1例（2.44%）、六水磷酸镁铵+尿酸铵1例（2.44%）、二水磷酸氢钙+一水草酸钙1例（2.44%）。

讨 论

膀胱结石在发展中国家是一种地方病［9-11］。新疆喀什地区尿路结石的发病率高，也是一种当地的地方性问题。在新疆南部的喀什、和田等地区已成为严重影响儿童健康的重要问题［1-4，12-13］。下尿路结石的临床表现主要以排尿困难为主，部分患儿出现不同程度的尿频、尿急、尿痛及血尿，还有一部分患儿出现急性尿潴留，需要急诊处理［12-15］。诊断主要靠B超、KUB确诊，部分患者需要依靠体检或NCCT进一步证实［12-16］。

随着CT技术日益更新，国内有不少研究不同剂量CT的图像质量和对人体的电离辐射剂量。因考虑电离辐射的问题和国内发展城市小儿尿石症的发病率不高，CT在小儿尿路结石的应用方面的研究是非常罕见的。国内偏远地区泌尿外科医生盲目地追求诊断准确率，CT在小儿泌尿外科使用也非常常见，甚至国内研究者认为，小儿泌尿系结石的诊断主要依赖于NCCT，甚至表明CT低剂量平扫可以满足诊断、诊断检出率高，值得进一步推广［7-8］。

本研究显示，B组患儿没有因NCCT的发现而改变原治疗方案。两组患儿的术后导尿时间、术后住院时间、并发症发生情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.001）。但是，既然术前诊断均已经明确了，不做CT可免除患儿接触辐射，是否做CT对手术时间的影响需要进一步研究。笔者的体会与刘迎军和张联联［7］、袁新宇和肖江喜［8］的体会不同。笔者认为，小儿下尿路结石的诊断首选应该是US和KUB，足够满足诊断和制定治疗方案。而NCCT要慎用，极个别的US和KUB无法满足诊断和∕或治疗方案的时候，可考虑低剂量NCCT进一步明确诊断。

国外学者的研究显然与国内学者不同。Strouse等［17］认为，NCCT是诊断小儿尿路结石有效的方法，但他们在研究中又指出，在检查过程中的电离辐射可能超过了小儿检查所允许的电离辐射最高剂量。建议进一步研究保证CT诊断准确率和减少电离辐射。Passerotti等［18］考虑，低剂量的CT电离辐射虽然非常小，但是，累积剂量照样可引起癌症，在这项研究结论认为，虽然超声的灵敏度低于CT，US发现对医生临床决定方面，可等同于CT。US不发出电离辐射，可消除对患者的潜在损害，而且US在经济方面，跟CT比较更经济。Johnson等［19］在一项42例小儿尿路结石患者的研究中，表明90%有症状的尿路结石患儿的初步筛查，可在不做NCCT的情况下完成，US和KUB足够完成有症状的、怀疑尿路结石患儿的诊断和制定治疗方案，可避免NCCT带来的电离辐射；在这项研究中，作者还指出，小儿初次暴露电离辐射的年龄越小，电离辐射相关癌症发生的概率就越高。本研究的A组50例患儿只做了US+KUB检查，检出率为100.00%（50∕50），结果和观点与Passerotti等［18］和Johnson等［19］基本相似的。

2007年新英格兰医学杂志发表的一篇综述中提到，CT的使用率在美国和日本等国家迅速增加［20］。这与我区目前的情景是一样的。因为CT诊断检出率高，急诊科和首次接诊大部分医生会首选考虑CT。因喀什地区属于我国西部的贫困地区，医生业务素质相对落后，学术气氛也低，却忽略了CT给小儿带来的潜在危害——电离辐射。尤其是因为喀什地区小儿尿石症发病率高，大部分泌尿外科医生的临床决定基本上取决于CT结果。

综上所述，临床疑为小儿下尿路结石时，均应以US和∕或KUB作为初查方法，足够诊断和制定治疗方案，可避免CT检查带来的电离辐射和经济压力。此方案值得在我国新疆南部的喀什等贫困地区进一步推广和使用。如遇到此2种方法无法指定治疗方案或者诊断仍不明确的极个别的患儿，可以考虑辅助低剂量NCCT。总之，小儿下尿路结石的患者CT要慎用。