谷晓红运用银莱汤治疗小儿肺胃（肠）积热证验案4 则

王 静 马雪颜 于 河 张宁宁 王 洋 王振东 刘铁钢

（1.北京中医药大学东方医院，北京 100078；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029；3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

指导：谷晓红

胃肠积热是无形或有形热邪壅于胃肠，致胃肠气分热盛的证候，病位涉及胃、大肠，多见于小儿，以手足心热、唇红、食欲异常、夜卧不安、大便干结、小便黄、舌质红苔黄厚、脉滑等为主要临床表现[1]，饮食积滞是其形成的主要原因。小儿脏腑娇嫩，肺常不足，易受外邪侵袭，邪气入肺易化热，与壅于胃肠之热上下相搏发为肺胃（肠）积热证，可出现发热、咳嗽、扁桃体炎、鼻炎、肺炎喘嗽、便秘、遗尿、尿血、抽动障碍等症状。

谷晓红教授为首都名中医，第六批北京市中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医30余载，擅长运用温病学辨治思路治疗温病及相关热证。银莱汤是谷教授临床治疗肺胃（肠）积热的经验方，适用于：胃肠积热，郁而化热，上蒸于肺，发为肺胃（肠）积热；或肺卫外感，邪热不除，下传胃肠致肺胃（肠）积热。方中金银花清热解毒，莱菔子降气化痰、消食导滞，二者共为君药；连翘清宣肺经热邪；黄芩、鱼腥草、前胡清热化痰下气；全瓜蒌清肺泻热涤痰、利膈宽胸、滑肠通便。诸药合用，使上焦得宣、中焦得运、下焦得通。笔者有幸跟随谷教授学习，受益匪浅，现将谷教授运用银莱汤治疗小儿肺胃（肠）积热证验案4则介绍如下。

1 感冒（急性上呼吸道感染）

王某，男，3岁6个月。2021年2月16日初诊。

主诉：发热13 h。家长诉昨日患儿外出汗出当风，夜9时许体温升高，最高39.4 ℃，伴喷嚏、流清涕，予布洛芬混悬液2次，药后热退，旋即复升。查体：体温38.2 ℃，咽鲜红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规、C反应蛋白检测未见明显异常。刻诊：发热，无汗，面红，唇鲜红而干，流浊涕，色黄质黏，口渴，纳差，小便色黄，大便2日未行，指纹紫滞，舌红、苔黄厚，脉滑数。患儿平素喜食羊肉，于昨晚食2盘羊肉。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：感冒，肺胃（肠）积热证。治以辛凉宣肺，清泻积热。方选银莱汤加味。处方：

金银花20 g，莱菔子10 g，连翘15 g，前胡10 g，全瓜蒌15 g，鱼腥草20 g，黄芩10 g，芦根20 g，白茅根20 g，石膏15 g。2剂。颗粒剂，每日1剂，隔4 h分3次用粳米汤冲温服。

2021年2月17日二诊：患儿服药后体温降至37.6 ℃左右，大便通，排出污泥样黑色黏便，量不多。今晨起体温37.2 ℃，无发热，唇红，流涕，清浊相间，色黄浊者多，偶有咳嗽，咳声重浊，口臭，手心热，睡眠不宁，蹬被磨牙，舌仍红，黄厚苔有褪去迹象。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。予初诊方去石膏加浙贝母10 g、玄参10 g、辛夷10 g，2剂。颗粒剂，开水冲温服，1剂分3次服，每日服用2次。嘱清淡、不过量饮食。

2剂服完，患儿诸症减退。对患儿及家属进行健康教育，现场指导捏脊、摩腹等，并予生活指南宣传册。2021年4月因咳嗽前来就诊，诉患儿生病次数较前明显减少，饮食结构也在逐渐改变，继予银莱汤调治数次，诸症悉平。

按：本案患儿既往多次高热，服麻杏石甘汤等加减治疗后，初效佳但后效减。患儿初发病时流清涕，就诊时已为浊涕，色黄质黏，为表邪未解，入里化热之象。初诊时如不详细追问患儿平素饮食起居和病史，仅结合无汗、口渴、指纹紫滞、舌红、苔黄厚、脉滑数等症，易误辨为肺热壅盛证。患儿平素挑食，多食羊肉，不吃蔬菜，家长溺爱不知节制，结合诸症辨为肺胃（肠）积热证。《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《温热逢源》曰：“盖肺中之热，悉由胃腑上熏，清肺而不先清胃，则热之来路不清，非釜底抽薪之道也。”小儿脏腑娇嫩，气血未充，易虚易实，乳食过饱或肥甘无节，停滞中脘，传化迟滞，胃肠渐伤，则生积热，热盛熏蒸，灼伤肺络而发病迅速，且易导致反复感冒，此时需尽快祛除积热，病情方可缓解。谷教授应用银莱汤加用归肺、胃二经的芦根、白茅根、石膏，上宣肺经热邪，下清胃肠积热，邪热得清，积滞得去则热退身凉，诸症得减。用粳米汤调服诸药，除用之以保护脾胃外，取其通利小便、增加石膏溶解度之效[2]。二诊时，患儿表热已解，体温恢复正常，去清热泻火之石膏，因咳嗽、鼻塞流涕，加浙贝母、玄参、辛夷化痰止咳、通窍利咽。幼儿脏腑娇嫩，易虚易实，热退后调整组方用药，继清余热的同时又要顾护幼儿脾胃，避免损伤阴液。

谷教授临床治疗小儿热病较少使用金石之品，倡导中病即止，热病后期常加用玄参等以清热滋阴为主。服药频次上，谷教授主张外感热病隔4 h服药1次，以维持药效加快退热，热退后改为1日内服药2次以防复热。谷教授认为，患儿便下污泥样黑色黏便而非干结燥屎，乃平素多食油腻所致，正如柳宝诒《温热逢源》所言：“膏粱之人，多食油腻，即有热灼，粪不即燥，往往有热蕴日久，粪如污泥，而仍不结为燥栗者，此不可不知也。”

2 肺炎喘嗽（毛细支气管炎）

韩某，女，4岁。2015年4月21日初诊。

主诉：咳嗽15 d。患儿既往反复咳嗽、发作性憋喘数月，外院诊断为毛细支气管炎，对症治疗后缓解。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双侧颌下结节，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，右下肺可闻及湿啰音。刻诊：咳嗽，咳声重浊，无明显喘憋，唇鲜红，易汗出，眠不安，大便偏干，指纹色紫，舌红、苔黄厚，脉弦滑。西医诊断：毛细支气管炎；中医诊断：肺炎喘嗽，肺胃（肠）积热证。治以清宣通降，化痰止咳。方选银莱汤加减。处方：

金银藤20 g，莱菔子15 g，前胡15 g，全瓜蒌15 g，鱼腥草20，葶苈子8 g，桑叶15 g，桑白皮15 g，杏仁12 g，牛蒡子12 g，紫苏子10 g，紫苏梗10 g，芦根20 g，枇杷叶12 g，浙贝母12 g。3剂。每2日1剂，水煎，1剂分4次服，早晚各服1次。

2015年4月28日二诊：患儿服药后咳嗽明显减轻，唇色正常，睡眠改善。刻诊：微咳，口臭，频抠鼻，牙痛，手心热，足汗多，大便偏干，每日一行，舌红、苔黄厚较前好转，脉弦滑。查体：咽部轻度充血，颌下结节减小，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。予初诊方去前胡、杏仁、枇杷叶、鱼腥草，加菊花12 g、竹茹8 g、蒲公英10 g、玄参15 g，3剂。嘱家长注重患儿日常护理，科学喂养。

按：本案患儿既往反复咳嗽，尤其在发热后出现持续性干咳和发作性呼吸困难，诊断为毛细支气管炎。患儿平素稍有饮食不节或冷热不调或其旁有咳嗽发热者，则出现发热、咳嗽等症状，且平素唇舌偏红、汗多、眠欠安、大便干，此为典型的胃肠积热上熏于肺之肺胃两感证，方选银莱汤化裁治之。金银藤易金银花增强通经络之功，与莱菔子共为君药；去苦寒之黄芩，加桑白皮、牛蒡子、浙贝母清热化痰止咳；杏仁、紫苏子、紫苏梗降气化痰；芦根、枇杷叶甘凉清热，养阴生津。二诊时，患儿咳嗽明显减轻，去前胡、杏仁、枇杷叶、鱼腥草，针对口臭、频抠鼻、牙痛、手心热、足汗多等症，加菊花、蒲公英清利头目、清热解毒，竹茹清热利湿，玄参泻火解毒、凉血滋阴。

谷教授临床诊治小儿肺炎喘嗽，辨证属肺胃（肠）积热证者，常予银莱汤加减治疗，若发热甚则重用金银花至30 g，无明显发热但外感未除则减量，表邪已祛则改用金银藤。谷教授认为不能见咳仅止咳，要追溯咳嗽之根本原因，辨证施治。本案患儿平素为胃肠积热态，痰、热、积内蕴，外因触动则易肺气上逆发为咳喘，治疗时首清胃肠积热，配合随证加减，故疗效显著。

3 肝风（抽动障碍）

葛某，女，10岁。2020年10月17日初诊。

主诉：多发性抽动3月余。家长诉3个月前患儿无明显诱因出现频繁眨眼，后逐渐出现挑眉、撅嘴等面部抽搐表现。2个月前就诊于儿童医院，诊断为抽动障碍。刻诊：眨眼，挑眉，撅嘴，动耳，摇头，手心汗出，喜食肉，便调眠好，舌苔黄厚，脉弦滑。西医诊断：抽动障碍；中医诊断：肝风，肺胃（肠）积热证。治以清泻积热，息风止动。方选银莱汤加减。处方：

金银花15 g，莱菔子15 g，陈皮10 g，鸡内金15 g，白术20 g，蒲公英15 g，焦三仙（各）15 g，钩藤20 g，僵蚕15 g，蔓荆子10 g，白蒺藜10 g，女贞子15 g。5剂。每2日1剂，水煎，1剂分4次服，早晚各服1次。

2020年11月14日二诊：患儿抽动次数明显减少。于昨日出现微咳，大便初头粗，舌尖红、舌上小红点、苔黄微腻，脉弦滑。予初诊方去蒲公英、蔓荆子、白蒺藜、女贞子，加全瓜蒌20 g、冬瓜仁10 g、菊花10 g，5剂。

2020年12月12日三诊：患儿偶有皱眉、挑眉，其他部位无抽动，眠欠安，踢被，纳可，喜食肉，舌苔微厚，大便成形。予二诊方去白术、焦三仙、冬瓜仁，加芦根20 g、桑叶12 g、玄参15 g、杏仁12 g，5剂。

随访至今，患儿病情平稳。

按：患儿自幼偏食挑食，喜食肉类，日久蕴于胃肠而生积热。热则生风，积热上熏可出现头面部诸动证，同时积热引动肝风，风阳上扰则可出现眨眼、挑眉等。初诊方中金银花、莱菔子清泻肺胃之积热，钩藤、僵蚕凉肝息风，鸡内金、焦三仙化积消滞。积滞得去，热无所依，风象自息。二诊时，患儿出现咳嗽、大便初头粗、舌尖红、舌上小红点、苔黄微腻，为天气渐冷，外出受凉后寒邪入里化热之象，加全瓜蒌、冬瓜仁增强肺胃同治之功，菊花清肺热平肝风。患儿服药后抽动次数明显减少，去蒲公英、蔓荆子、白蒺藜等。三诊时，患儿诸症已趋康复，加芦根、冬桑叶等清润之品善后。

谷教授认为治疗抽动障碍必详查病因，不可一味息风止痉，如因肺胃（肠）积热引起风动，则需以清泻肺胃（肠）积热为主，兼平肝息风，配合心理疏导、行为指导、小儿推拿等。谷教授治疗慢性疾病时并非采取长期、持续口服中药，而是运用“留白”思想予间断服用药物，在药物治疗的基础上给予身体自我修复的时间，如连续服药5 d后停服2 d，以14 d为1个疗程。

4 遗尿

李某，男，10岁。2013年5月12日初诊。

主诉：遗尿5年，每晚1～2次，气味重。患儿平素性情偏于急躁，咽喉时有不利（咽干、咽痛、咽痒、咽中有痰难以咯出），夜汗多，梦呓，手心热，时有鼻衄，大便干，日一行，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：遗尿；中医诊断：遗尿，肺胃（肠）积热证。治以清泻积热，固脬止遗。方用银莱汤加减。处方：

金银花15 g，莱菔子10 g，全瓜蒌10 g，黄芩8 g，芦根15 g，白茅根15 g，炒栀子10 g，桑叶10 g，桑白皮10 g，枇杷叶8 g，生龙骨15 g，生牡蛎15 g，赤芍10 g，柴胡8 g，黄柏6 g，牛蒡子8 g，浙贝母8 g，升麻4 g，桔梗6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服1次。嘱患儿睡前1 h控制饮水量，临睡前排空小便，入睡后注意患儿的遗尿时间，按时唤醒排尿，逐渐培养自主排尿习惯。

2013年5月26日二诊：患儿服药期间未遗尿，无鼻衄，无梦呓，咽喉利，掌心热减轻，大便仍干，舌淡红、苔根部黄腻，脉弦滑。予初诊方去金银花、全瓜蒌、黄芩、芦根、白茅根、炒栀子、枇杷叶、赤芍、柴胡、黄柏、牛蒡子，加忍冬藤15 g、蒲公英10 g、厚朴8 g、紫苏子8 g、紫苏梗8 g、陈皮8 g，7剂。

随访3个月，患儿遗尿未复发。

按：本案患儿性情急躁、大便干、手心热、舌红苔黄厚腻、脉弦滑均为胃肠积热证表现。火热上熏于肺则咽喉不利、鼻衄；热扰心神则梦呓、夜间汗多；热灼小肠使其分清泌浊失司而小便味重；肺胃（肠）之热下移膀胱，膀胱失约则出现遗尿。莱菔子、全瓜蒌消积通腑；黄芩、黄柏、炒栀子清胃肠及三焦之热；金银花、枇杷叶、牛蒡子、升麻、桔梗清肺胃之热，利咽喉；芦根、白茅根、桑叶、桑白皮，清肺胃热同时生津润燥，防治鼻衄；柴胡、赤芍疏泄肝气；生龙骨、生牡蛎镇静安神、固涩敛汗；生甘草清热解毒，调和诸药。全方重在清热通腑，积热除则邪无上下走窜之势。二诊时，患儿无遗尿，诸症均减，去金银花、全瓜蒌等。患儿大便干，舌淡红，根部仍黄腻，提示邪热未尽、痰湿内蕴，加忍冬藤、蒲公英继清余热，加厚朴、紫苏子、紫苏梗、陈皮等燥湿化痰、升降气机，调畅水道。

谷教授治疗本案遗尿患儿，并未应用大量固涩缩尿之品，但效果显著，功在谨守病机，治其根本。初诊服药后遗尿即无，其他症状亦改善明显，中病即止，正如张景岳在《景岳全书·小儿则》中所说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤积痼痴顽者之比。”

5 结语

谷教授组方银莱汤谨遵孔光一先生之教诲：“邪在肺卫者，应随其性而宣泄之，轻清宣透，气机宣达，郁热自然散去。切忌大苦寒凉，否则寒遏热伏，百病丛生。”[3]方中金银花、莱菔子、鱼腥草均为药食同源之品；黄芩苦寒，考虑小儿服药依从性，临床应用中如热象不著常减少用量；同时避免使用苦寒伤脾胃之品，多选用清灵无毒之药。治疗时除药物干预外，还应重视调护，改善饮食结构，鼓励协同使用捏脊、点穴等。此外，谷教授对肺胃（肠）积热证患儿的治疗还从饮食、作息、运动等方面入手，调整其体质从而减少疾病的发生，以达未病先防、防治结合的目的。