运用络病理论辨治微血管性冠心病临证撷粹

尚 雨 赵明君

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000）

微血管性冠心病是指发病时存在心绞痛症状、心电图有明显的心肌缺血特征，但行冠状动脉造影术时血管未见明显狭窄的一种冠心病[1]。西医学认为本病的发病机制主要为冠状动脉微循环障碍，主要原因有血管内皮功能障碍使冠脉血流储备减少、冠状动脉痉挛使内皮细胞产生收缩、舒张因子引起小血管舒缩异常、神经功能失调释放的神经体液因子增多使内皮功能改变等，其中机体炎性改变产生的炎性因子和肿瘤坏死因子是本病好发因素[2-3]。现代医学对本病的治疗多采用缓解冠状动脉痉挛、改善心肌缺血等方法，疗效不甚满意[4]。微血管性冠心病可归属于中医学“心络病”范畴，多与情志、饮食、外邪、内伤、年老等因素有关，病位主要在心，但常涉及肺、肝、脾、肾，病机多为心阴心气不足、气血匮乏，致络脉失养，治疗多从补气、活血、通络、调理五脏等方面入手。

络病学说是中医理论体系中的重要组成部分。《内经》首次提出“经络”概念，张仲景在《金匮要略》提及：“经络受邪，入脏腑，为内所因也”，并创制大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等通络方，叶天士提出“久病入络”“久痛入络”等理论，络病学说得以不断延续和发展。吴以岭院士[5]创立的“三维立体网络系统”“神经-内分泌-免疫网络（NEI网络）”“脉络-血管系统”等络病创新性理论，为络病的发展提供了新的思路。笔者以络病理论为基础，从络脉致病“易滞易瘀”的特点出发，结合“络以通为用”治疗微血管性冠心病，获得较好的疗效，现介绍如下。

1 络病理论与微血管性冠心病之关系

络脉是由经脉支横别出，呈现出网状结构的细小末支。喻嘉言《医门法律·络脉论》将络脉细分为系络、缠络、孙络，并对其结构做了详细的阐述：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。”根据络脉特殊的分布规律，叶天士指出：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”由此可知，络脉“行血气而营阴阳”“维持机体平衡”的生理功能尤为突出。

心络病首在于心，心作为人体最重要的脏腑，承担着“主血”“主脉”的生理功能。因此，由心、脉、血构成的以运行血液为主的“心脉血液循环系统”为经脉系统重要的组成部分，而心络则是其中的核心。当外邪侵袭心脉，以寒邪为甚时，气血收引、凝滞，血脉运行不畅引发络脉拘急、胸痹心痛；或年老体虚，脏腑功能减退导致络气亏虚、心络失于荣养，猝发心痛；或平素情绪不佳，心络气机不舒，络气失和，导致络郁气滞、胸闷气短；或久病久痛失治误治，心络气血津液失调，污邪秽浊相互胶着痹阻络脉，心络瘀塞，气血津液运行障碍，使五脏六腑失却濡养伤及形体。故微血管性冠心病多为本虚标实，本虚以心络亏虚、络脉失养为主，标实为络脉瘀阻，特点是易滞易瘀，最重要的影响因素则是外邪（风寒暑湿燥火）、情志、痰浊、瘀血。

2 运用“络以通为用”辨治微血管性冠心病

心络承担着运行气血、滋养脏腑、维持机体平衡的重要功能，而络脉致病特点为“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”，其本质均为络脉瘀阻、气血壅滞，故微血管性冠心病的治疗当以“通”为用。中医学中的调气、活血、滋阴、养阳、和脏、通腑的最终目的就是调整脏腑阴阳气血以达到阴平阳秘。心作为主血脉的君主之官，人体的生长发育皆依赖心血的滋养，因此保证心络的通畅是维持人体正常生命活动的基础。高士宗《医学真传》云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”其不仅强调了通络的重要性，同时也表明了调气、和血、补虚等治法在微血管性冠心病中的重要作用。

2.1 调气活血以通络 心络病变重在气血，气为血之帅，血为气之母，气与血在生理和病理上有着密切联系。人体络脉之中的营气能滋生血液，络脉之外的卫气则能推动、统摄血液在脉道中有序运行，并输布五脏六腑。故气行则血行，气滞则血止，络脉的通畅与气血的运行有着直接关系。基于此保持心络的通畅对于治疗微血管性冠心病尤为重要。

“络以辛为泄”，辛味药芳香走窜，能透达络脉祛邪外出、疏通经络，使气得以通、血得以行。因此，当心络不荣、心气郁滞、心血不足引起胸痹心痛时，可运用降香、麝香、檀香、薤白等芳香辛味之品调心气、通心络、散气郁。研究表明降香中的主要化学成分挥发油类和黄酮类化合物，具有舒张血管、增加冠状动脉血流、抗氧化、抗炎以及抗血栓形成、提高血小板环磷酸腺苷（CAMP）水平含量、调节纤溶酶活性等作用[6-7]。若因寒滞心脉，心气凝滞、心血凝结，则可用桂枝、细辛祛邪气、散寒凝、温心脉。若因情志不舒引起心气郁滞、络脉瘀塞时，可加当归、桃仁、芍药等补血活血之物疏通络脉、理气解郁以达调气活血通络之目的。

2.2 滋阴补阳以通络 阴血匮乏、阳气亏虚是微血管性冠心病发病的重要基础。络脉是人体阴血、阳气输布的重要通道，正如《灵枢·调经论》言：“血气之输，输于诸络。”而络脉生理功能的维持既需要脉管中阴血的滋养，也依赖脉道阳气的鼓动。因此，阴血的充沛、阳气的充足、脉道的滑利与微血管性冠心病息息相关。精血充盈、阳气充盛、络脉通利则五脏皆安，六腑全和；若心络病变日久，营卫之气失于调合，精血、阳气不能滋养、温煦络脉，则络脉失养引发胸痹心痛。因此，在治疗时常加益精血、养心阴、护心气、温心阳之品以增通心络之力，如鹿茸、紫河车等血肉有情之品可温补阳气、滋补络脉、填充络道；若心阴亏虚，可加麦冬滋补阴津以衍生阴血，当归补血活血调营、润通络脉。现代药理研究表明，麦冬具有稳定心肌细胞、降低心肌耗氧量、保护心肌的功效，而当归则能抗自由基损伤、阻断Ca2+内流、降低血浆血栓素B2（TXB2）水平以增强心肌的收缩和舒张能力，保护心脏[8]。

2.3 和脏通腑以通络 人体的五脏与六腑为统一整体，各个脏器的脉络相互贯通、功能相互影响，而微血管性冠心病的治疗与五脏六腑的调护密不可分。心络血液的运行需肺络肺气的推动，而心脾在血液衍生、运行方面的相互协作以及肝络气机的顺畅、血量的充足是保证心络行使正常功能的前提条件。肾络所藏先天之精是化生心络血液的原物质，肾络精气充足则心络血液充盈、络气条达。因此，当心络病变时，调肺络之气、疏肝脾之血、补肾络之精，五脏相和则心病自安。

心脉血液充足、络气充盛是六腑通用的基础。心络之气越盛则胆之决断能力越强，脾胃化生之血液是心血生成的物质来源，心气充足才能保证胃气正常职能的行使。同时，大肠主津、小肠泌别清浊、膀胱排泄尿液的功能与心络阳气的充盛息息相关。三焦作为原气运行的通道，心络之气的布散亦需三焦的辅助作用。三焦之通尤以中焦为重，当脾胃亏虚、中焦气机不畅时可加白术、焦山楂、莱菔子以达理中焦之气、通脾胃之络、斡旋三焦的目的。

2.4 化痰散瘀以通络 微血管性冠心病的发病为循序渐进的过程。病变初期，外邪袭络，心络受损，辛香之品通络即可奏效。若久病入络，痰浊瘀血胶着深入络脉时，则需依赖虫类、藤类等灵活、走窜之品清痰邪、散瘀血、化癥积、通经络。虫类药药性走窜，能剔邪搜络、祛瘀生新，对瘀血日久、痰浊痹阻的心络病尤为适宜。张仲景首倡虫类药，诸如大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等。根据中医的取象比类法，藤类药枝节相互缠绕犹如人体的络脉，实为治疗络脉痹阻日久且血虚的佳品。因此对于心络病之痰浊阻络、络气不畅者，可加忍冬藤、青风藤、鸡血藤以祛痰浊、行血滞、畅络气、通络脉。

3 验案举隅

刘某，男，65岁。2020年10月25日初诊。

主诉：发作性胸闷、胸痛、气短半年，加重1周。患者半年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气短并伴有汗出，活动及劳累后加重，每次发病持续3～5 min，休息后缓解。刻诊：发作性胸闷、胸痛、气短并伴有汗出，活动及劳累后加重，休息数分钟后可缓解，偶有头晕、乏力等症状，舌质紫暗、苔白厚，舌下脉络迂曲，脉弦细。查体：血压120/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），双肺（-），心界无扩大，心率75次/min，律齐，听诊心音正常，杂音（-），腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无凹陷性水肿。心电图示：窦性心律，心率75次/min，ST-T段轻度压低，异常心电图。平板运动试验阳性。冠状动脉造影示：冠状动脉呈均衡型，右冠状动脉未见明显狭窄，回旋支（LCX）、前降支（LAD）均未见明显狭窄。西医诊断：微血管性冠心病；中医诊断：胸痹（气虚血瘀、心络失荣证）。治以益气活血、养血通络、化瘀止痛。方选参芪生脉饮合利心通络汤加减。处方：

黄芪30 g，当归15 g，党参10 g，鸡血藤15 g，焦山楂15 g，炒莱菔子15 g，地龙10 g，水蛭3 g（冲服），降香6 g（后下），延胡索10 g，防风6 g，白术10 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2020年11月1日二诊：患者服药后胸闷胸痛、气短有所好转，发作次数减少，出汗减轻，头晕、乏力等症状消失。予初诊方去焦山楂、炒莱菔子，加川芎10 g、茯苓10 g，7剂。

2020年11月10日三诊：患者服药后胸闷胸痛、气短明显好转（1周偶有1～2次），无汗出。予二诊方去延胡索、防风，加麦冬9 g、佛手10 g、炒鸡内金15 g，14剂。

2020年11月26日四诊：患者胸闷胸痛、气短基本好转，无其他不适。守三诊方继服1个月。

2个月后来院复查，患者诸症悉平。

按：本案患者为老年男性，脏腑功能减退，心脉气血亏虚，心络失养从而导致络脉痹阻，故可见舌质紫暗、苔白厚、脉弦细、舌下脉络迂曲等心络痹阻之象，加之久病不愈心气耗伤、心脉瘀阻，引发胸痹心痛、胸闷、气短。从中医络病理论的角度分析，本案患者辨证属气虚血瘀、心络失荣，治宜益气活血、养血通络、化瘀止痛，方选参芪生脉饮合利心通络汤加减。方中黄芪大补心气、扶正补虚；当归补血活血、养血通络；党参心脾同治，增芪归补心气、生心血之功；延胡索性温味辛，辛者能散、能行，以活血、行气、止痛；降香化瘀止血、理气止痛、疏通心络；鸡血藤活血行气、调经通络；地龙、水蛭皆为虫类活血化瘀药，用于通经活络、活血化瘀、逐瘀消癥；防风、白术益气健脾、固表止汗，顾护心脉正气；焦山楂、炒莱菔子畅达络气、降气化痰；甘草调和诸药。全方共奏益心气、补心血、通心脉、养心络之功。二诊时患者胸闷、胸痛、气短有所好转，故去焦山楂、炒莱菔子加川芎、茯苓以增健脾益气、活血止痛之功。三诊时，恐黄芪补益太过化热耗伤阴津，故在二诊方基础上加麦冬养阴生津，佛手行气而不伤阴，炒鸡内金顾护胃气，标本同治。四诊时，患者已无明显不适，故守三诊方继服1个月。

4 结语

微血管性冠心病病机复杂，本文基于络病理论探讨本病的治疗，以调气活血、滋阴补阳、和脏通腑、化痰散瘀等方法，采用病症结合、药证互参的思维模式，将调气、活血、通络贯穿治疗的全过程。用药方面，以黄芪、当归等行气补血药为基础，加以辛味、虫藤等活血通络药散瘀通络，同时注意顾护脾胃之气、扶正祛邪、调理阴阳，以达到控制疾病发展，改善临床症状和预后的目的。