217 例2 型糖尿病患者舌形特点及其与实验室指标的相关性分析

张 艳 罗文轩 王诗尧 王辰光 王世东 杨睿博 叶 晨姜碧瑶 王宇琦 肖永华

（1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

近年来，糖尿病在我国呈现高发态势，患病率从2013 年的10.4%上升至2017 年的11.2%。中医药在预防、治疗糖尿病及其并发症等方面有巨大优势。舌诊作为中医四诊中的重要组成部分，不仅反映人体脏腑的生理、病理变化，还能辅助判断疾病的预后，对疾病的治疗有重要指导意义。研究表明，糖尿病患者舌诊信息与实验室指标具有一定相关性[1-4]。本研究通过对217 例2 型糖尿病患者舌形特点进行程度量化评分，分析舌形程度与血糖、肾功能、血脂等实验室指标的相关性，尝试从舌形角度为2 型糖尿病患者的临床辨证论治与预后转归判断提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年12月至2019年12月于北京中医药大学东直门医院肾病内分泌Ⅱ科住院治疗的2型糖尿病患者217例。其中男119例，女98例；平均年龄（60.43±13.40）岁；平均病程（11.73±8.71）年。本研究依托于上海中医药大学承担的国家重点研发计划——中医智能舌诊研发系统，为其子课题，故本研究经上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审核批准（审核号：2018-626-55-01）。

1.2 诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中推荐的由世界卫生组织1999年确定的2型糖尿病诊断标准。

1.3 纳入标准 符合2型糖尿病诊断标准；年龄18～90岁；能够按照要求配合完成舌象拍摄；自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；有精神疾病、神志昏迷、鼻饲、使用呼吸机等无法完成伸舌拍摄者；存在心、肝、肾等重要脏器疾病或恶性肿瘤者；近1个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢紊乱以及合并感染者；药物或食物染苔者。

2 研究方法

2.1 舌象采集 患者取坐位，将面部置于TDF-1舌象仪采集设备的面罩内（内设固定光源）并充分贴合边缘，自然地伸出舌头，舌体放松，舌面展平，舌尖略向下，尽量张口，以充分暴露舌体，并保持姿势2～3 s，由医生进行拍摄。

2.2 判断并量化舌形特征 舌形特征参照《中医诊断学》[6]舌诊内容，具体分为薄舌、胖大舌、齿痕舌、裂纹舌（包括裂纹面积、裂纹深浅）、点刺舌、瘀斑舌等维度。参考疼痛程度的数字等级评分法[7]，将舌形特征在各维度的呈现程度分别用0～10这11个数字表示。0表示无此方面特点，1～3为轻度呈现该特点，4～6为中度呈现该特点，7～10为重度呈现该特点。如胖大舌的量化，舌体不胖大为0分，轻度胖大为1～3分，中度胖大为4～6分，重度胖大为7～10分。其余特征以此类推。由2位高年资中医内科专家对图像中的舌形特征进行评分，取2位专家评分的平均值作为最终评分结果，并将结果录入Excel表格中，作为本研究舌形特征量化结果。

2.3 实验室指标检测 患者均于入院后1～5 d内完成实验室指标检测。记录患者舌象采集当日使用血糖仪（北京华益精点生物技术有限公司生产，型号：Glupad-878）测得的空腹血糖、餐后2 h血糖数值；记录患者最接近舌象拍摄日检测的血清生化指标：包括静脉血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、肌酐（Cr）、尿素（Urea）、尿酸（UA）、总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）等指标数值。

2.4 病程聚类及不同病程患者舌形程度特点分析 归纳所有患者病程与舌形特征，采用K-均值聚类法对所有患者的病程进行聚类分析，比较不同病程患者同一舌形特征的程度分布特点。

2.5 舌形特征与实验室指标相关性分析 采用双变量相关分析法对所有患者的各类舌形特征评分与血糖、肾功能、血脂等实验室指标进行相关性分析。

2.6 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，应用描述性统计方法分析患者的一般资料、专家赋值的舌形数据，计量资料以（）表示，组间比较采用非参数检验。采用K-均值聚类法进行样本聚类分析。相关性分析采用双变量相关分析法，其中正态分布资料采用Pearson积差相关系数，非正态分布资料采用Spearman相关系数，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 217例2型糖尿病患者舌形分布及程度评分 217例2型糖尿病患者舌形主要表现为胖大舌、齿痕舌、裂纹舌、点刺舌、瘀斑舌、薄舌，其分布比例及各舌形程度评分结果见表1。

表1 217例2型糖尿病患者舌形分布及程度评分（）

表1 217例2型糖尿病患者舌形分布及程度评分（）

注：由于患者体质的差异性，每位患者可表现出1种及1种以上的舌形，如胖大舌会兼见齿痕舌、裂纹舌等，表格中“百分比”指某一舌形在总样本量中的占比。

3.2 217例2型糖尿病患者病程聚类及不同病程患者舌形程度特点分析 经聚类分组和反复探索，217例2型糖尿病患者根据病程可聚为3类：第1类患者总数120例，平均病程（5.30±3.59）年；第2类患者总数76例，平均病程（17.01±3.36）年；第3类患者总数21例，平均病程（29.34±4.62）年。这3类群体的病程分布特点与中医、西医对糖尿病病程演变特点的认识有较高的一致性。第1类属于糖尿病初期，占总病例数的55.30%；第2类属于糖尿病中期，占总病例数的35.02%；第3类属于糖尿病后期，占总病例数的9.68%。对病程和舌形评分进行聚类类别方差分析差异对比，结果显示，聚类得到的3类群体间病程、胖大舌评分差异呈现出显著性（P＜0.01）。胖大舌在2型糖尿病患者3个不同病程阶段呈现不同的分布特点，即病程由初期至中期，患者胖大舌程度逐渐加重，至中期阶段患者胖大舌的程度最显著，而由中期至后期阶段患者胖大舌程度逐渐减轻。不同病程患者的其他舌形特点分布差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 217例2型糖尿病患者聚类类别方差分析（）

表2 217例2型糖尿病患者聚类类别方差分析（）

3.3 217例2型糖尿病患者舌形特征与实验室指标的相关性分析 胖大舌的程度与UREA、UA均呈正相关（P＜0.05）；齿痕舌的程度与LDL-C呈正相关（P＜0.05）；点刺舌的程度与餐后2 h血糖、Urea呈负相 关（P＜0.05，P＜0.01）；裂 纹面积和裂纹深浅程度均与空腹血糖、HbA1C呈正相关（P＜0.05）。详见表3。

表3 217例2型糖尿病患者舌形与实验室指标的相关性分析

4 讨论

4.1 舌形与2型糖尿病病因病机的关系 舌诊是中医四诊“望闻问切”的重要组成部分，是中医师把握疾病、判断预后的重要方法之一。吴坤安在《伤寒指掌》中指出：“病之经络、脏腑、营卫、气血、表里、阴阳、寒热、虚实，毕形于舌。”舌形，即舌因反映的体内情况不同而表现为胖、瘦、嫩、老、齿痕、裂纹、点刺等特征。

2型糖尿病属中医学“消渴病”范畴，其发生与禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、情志失调、久坐少动、运动量减少等有关。本病病位在五脏，以脾（胃）、肝、肾为主，涉及心肺；以阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多属虚实夹杂[8]。

从舌形来看，中满运化不及易致水液代谢失调，生痰生湿，则可见胖大舌及齿痕舌；热伤气阴则可见裂纹舌或点刺舌；阴血亏虚则可见薄舌；随着病程的进展，久病入络，气阴两虚、阴阳两虚，易致气滞、痰湿、湿热等均可导致血瘀，而见瘀斑舌。故消渴病的病机与临床观察到的常见舌形相符合。

4.2 2型糖尿病患者舌形分布特点 本研究结果表明，217例2型糖尿病患者不同舌形出现频率超过50%的有：胖大舌（99.54%）、齿痕舌（71.89%）、裂纹舌（66.82%），与大样本流行病学调查结果相一致[9-10]。

4.3 2型糖尿病患者舌形与实验室指标相关性分析

4.3.1 胖大舌与实验室指标相关性分析 胖大舌责之于脾，而糖尿病发病与脾运受损相关，脾转输五谷之气能力下降，津液停滞于内，久病及肾，肾为水脏，脾肾亏虚则水液运化失司益甚。糖尿病与肾病关系密切，我国约20%～40%的糖尿病患者合并有糖尿病肾病，高血糖现已成为慢性肾脏病（CKD）与终末期肾病的主要原因[5]。本研究结果提示，胖大舌的程度与Urea及UA呈正相关，说明舌体胖大程度可一定程度反映肾功能的情况。相关研究亦表明CKD 3期、慢性肾衰竭、高尿酸血症患者多见胖大舌[11-15]。考虑胖大舌可能通过反映体内脾虚湿盛的程度，与Urea、UA指标相关联，可作为2型糖尿病患者Urea、UA升高的预测指标和临床参考依据。

本研究发现，不同病程的2型糖尿病患者胖大舌程度具有显著性差异，中期患者更易表现出胖大舌，且程度最重，至后期阶段胖大舌程度逐渐减轻。有研究表明，随着病程进展，2型糖尿病患者经历了脾运失健、湿浊内生，最后气阴耗伤，痰浊、瘀血、湿热、气郁等互相胶结为微型癥瘕的不同阶段[16]。张晓辉等[17]认为糖尿病患者早期血热内盛，舌质多红；中期舌体由红转淡且舌体胖，为阴损及阳，是病情加重的迹象；晚期舌体瘀点或瘀斑显著，是病久血瘀的体现。上述研究结果与本研究结果一致，糖尿病患者在初期、中期阶段脾虚情况逐渐加重，导致湿浊愈甚，因此胖大舌表现逐渐明显，而后期多瘀，脾虚湿盛的特征反而不再显著，故舌体胖大程度较前明显减轻。

4.3.2 齿痕舌与实验室指标相关性分析 齿痕舌主脾虚湿盛，舌质本娇，或胖大或娇嫩，受牙齿的挤压而形成齿痕。本研究分析发现，齿痕舌程度与LDL-C呈正相关。研究表明血脂与糖尿病具有相关性[18，1]，在代谢综合征患者中，血脂异常的患者出现齿痕舌的频率更加明显[9]。糖脂代谢异常属于中医学“湿”“痰”范畴[19]，患者过食肥甘厚腻，或饮酒过度，伤及脾胃，脾之运化失常，则水谷不能化生精微而变为痰浊，故脂代谢异常的糖尿病患者整体表现为脾虚痰聚的中医证候，从而出现齿痕舌。因此，糖尿病患者齿痕舌越明显，LDL-C水平越高，提示糖脂代谢越紊乱，其发生心血管事件的风险越高。

4.3.3 点刺舌与实验室指标相关性分析 点刺舌多提示脏腑阳热亢盛，或血分热盛。本研究结果表明，点刺舌的程度与餐后2 h血糖、Urea呈负相关。研究发现，餐后2 h血糖与β细胞功能和胰岛素抵抗的改变都具有相关性，且舌质越苍老，颜色越暗，纹理越粗糙，舌苔越燥、厚、腻或剥脱，提示其胰岛素抵抗程度可能越严重，这与糖尿病阴虚为本，燥热为标，常兼有痰、瘀的病机一致[20，2]。周勇等[21]研究发现，不同证型的高血压患者点刺舌程度有轻重之分，表现为肝火亢盛＞阴虚阳亢＞痰湿壅盛＞阴阳两虚，其程度轻重反映了高血压患者火热病机程度的不同。不同证型的慢性非萎缩性胃炎患者点刺舌程度亦有不同，表现为肝胃不和＞脾胃虚弱＞脾胃湿热＞胃络瘀阻＞胃阴不足[22]。可见点刺舌一般在实热证型中出现，而在糖尿病患者多见的阴虚内热证型中出现的频率较低，与本研究结果相合。研究表明，肝肾阴虚和气阴两虚慢性肾衰竭（CRF）患者舌色以淡为主，舌色越浅尿素氮（BUN）的平均值越高，肾功能减退越严重；脾肾阳虚证候与肾功能减退存在着密切的相关性，且阳虚者的肾功能损害明显比阴虚者严重[23-24]。由此可见，BUN含量升高符合中医学邪浊内盛、邪盛正衰的病理机制，与点刺舌所体现的脏腑热极、血分热盛的病机关系不一致。因此2型糖尿病患者点刺舌程度与Urea水平呈负相关。

4.3.4 裂纹舌与实验室指标相关性分析 裂纹舌是舌面上出现大小不等、深浅不一、各种形态的明显裂沟，主热伤气阴。本研究结果提示，裂纹面积、裂纹深浅均与空腹血糖、HbA1C呈正相关，即裂纹舌越明显、裂纹面积及深度越大，则空腹血糖及HbA1C越高。郝一鸣等[3]研究发现，与正常组相比，糖尿病组的舌裂纹参数显著升高，且裂纹参数与空腹血糖的变化具有显著相关性。此外，随着HbA1C的升高，2型糖尿病患者的舌色越深，提示患者体内血瘀或内热程度愈严重[4]。可见裂纹舌可以在一定程度上反映空腹血糖及HbA1C水平，可作为血糖控制情况的评价指标。

本研究选取的其他实验室指标与舌形的相关性均无统计学意义。笔者分析，本研究未设置正常人群对照，且数据样本量不足，加之2型糖尿病患者舌形分布偏态明显，不利于更多阳性结果的得出；再者，2位专家量化的方式可能存在内部差异，而不利于结果的客观化。更多结果有待进一步研究与分析。

舌诊作为一种无创的诊疗方式，不仅可以动态观察患者病情变化，检测简便易行，适用人群广泛，在一定程度上可以反映2型糖尿病患者血糖、HbA1C及其他实验室指标的变化、病因病机的发展，进一步提高中医辨证论治水平，还有利于促进中医学与西医学指标的深度融合，为糖尿病患者提供无创性辅助诊断。在后续的研究中，我们将进一步优化量化方式，完善实验设计，设置正常对照组，进一步探索舌形特征与各实验室指标的相关性，为中医舌诊应用于糖尿病的临床实践提供依据。