周晓虹从脾虚湿热论治幽门螺杆菌相关性胃炎的经验

梁 敏 张星星

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏南京 210029）

指导：周晓虹

幽门螺杆菌（Hp）是1983 年澳大利亚学者Warren和Mashall从胃黏膜中分离培养成功的一种螺杆状细菌，属微需氧革兰氏阴性菌。2014 年京都共识明确指出Hp具有极强的传染性，可以通过口-口、粪-口、医源性和水源性传染途径在人类之间相互传播[1]。目前，全球自然人群Hp感染率已超过50%[2]。我国成年人Hp感染率高达59%，且近年来呈上升趋势[3]。Hp与胃部疾病密切相关，是导致慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的主要原因。因此，根除Hp成为治疗胃部疾病的必要手段。

目前西药根除Hp治疗主要采用的方案为一种质子泵抑制剂（PPI）+一种铋剂+两种抗生素，但由于抗生素耐药日渐增加等原因，Hp根除率在不断地下降，并且西药根除治疗有较多副作用，如过敏、腹泻、头晕、肝肾功能受损等。因此，许多专家迫切寻求更好的治疗方案。在此背景下，出现了中医药治疗Hp感染的热潮，中医专家采用各种不同方法治疗Hp相关性胃炎，取得了较好的疗效。周晓虹教授为江苏省名中医，从事消化内科临床、教学工作近40载，师从国医大师徐景藩教授、全国名中医单兆伟教授，尽得薪传，尤其对于运用中医药治疗Hp感染有独到的见解。笔者有幸跟师学习，获益匪浅，现将周师从脾虚湿热论治Hp相关性胃炎之经验介绍如下。

1 脾胃虚弱，湿热内蕴乃病机之本

1.1 脾胃虚弱，感染之因 现代多数医家将Hp归于中医学“邪气”范畴，“正气存内，邪不可干”，“四季脾旺不受邪”，Hp作为“外邪”侵入人体，必定与人体正气不足相关。Hp侵袭脾胃，脾胃气旺则不受邪，脾胃虚衰，正气不足则无以驱邪外出，使Hp伏着脾胃。今人多起居无常，饥饱无节，劳逸失度，情志失调，均易损伤胃体，耗伤脾气，便于Hp侵入人体。故脾胃虚弱为Hp相关性胃炎的发病基础。

1.2 湿热内蕴，致病之机 周师认为Hp相关性胃炎与湿热邪气密切相关。湿热之邪有内外之分，外为外感湿热邪气，内由脾胃功能减退或失调，不能运化水谷精微所致。因Hp具有传染性、顽固性、反复性等特点，与传染性疾病多湿热或湿温类似，故多数医家认为Hp属于“湿热毒邪”，且多具有“湿”“热”“毒”性质。Hp作为湿热毒邪侵入人体后，一方面引起胃黏膜充血水肿，甚则糜烂、溃疡等，符合湿热的病理特征；一方面邪正交争，邪盛正虚，进一步加重脾胃之气的损伤，脾胃功能减弱，又有利于湿热之邪的产生，导致恶性循环。患者外感湿热邪气，引动内伤之湿热，内外湿热相合阻滞中焦，湿积成浊，热积成毒，不仅为Hp在胃内生长与繁殖提供客观条件，还使机体无力驱邪，则Hp更加难以清除。

2 运脾清热、祛湿解毒为治疗大法

2.1 扶正固本，贵在运脾 脾胃同属中焦，为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血无以为化，五脏六腑、四肢百骸无以濡养。正如李东垣在《脾胃论》中言：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃虚弱是本病的发病基础，亦贯穿于本病的始终，治疗时当注意补益脾胃，然脾健不在补而贵在运。补脾之药多甘温，临床常以四君子汤为基础，而患者脾胃之气已虚，一味地补益易壅阻而碍滞运脾，且温补易助热。运脾即通过调和脾胃功能，顺从脾胃喜好，恢复脾之运化，达到脾运则健之目的。临床上周师常选用甘温补脾之药与半夏、厚朴、藿香等运脾化湿之品，或与焦山楂、六神曲、炒麦芽、炒谷芽等运脾和胃之品，或与陈皮、木香、枳壳等理气运脾之品，或与炮姜、肉豆蔻、益智仁等温运脾阳之品合用，补运兼施以益气助运，使补而不滞，生化有源。具体可根据临床辨证，决定补多运少还是补少运多。

2.2 分消湿热，祛湿为主 本病之主要病机是湿热内蕴，应当以清热祛湿、调畅气机为治疗大法。薛生白云：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”叶天士言：“热自湿中而出，当以湿为本治”，“热从湿中而起，湿不去则热不除也”。湿邪与热邪性质相反，清热易助湿，燥湿易化热，要重视分解湿热之邪，尤以祛湿为主，或芳香化湿，或苦温燥湿，或苦寒清热燥湿，或淡渗利湿，或祛风胜湿，临床上常将几种祛湿法同时使用，使湿去邪无所依而孤热易清。临证之时，因湿性重浊黏滞，易阻遏气机，气滞不行，又使湿邪不得运化，常需配伍厚朴、槟榔、陈皮、枳实、木香等理气行滞之品，以求气行湿自化。又因湿为阴邪，易损伤人体阳气，即叶天士所说之“湿胜则阳微”，使用清热药时需谨防苦寒败胃，用药不可过于寒凉，且应中病即止，以免邪热虽祛而阳气衰微。

2.3 活血解毒，谨防生变 本病日久还可有血瘀之变。清代叶天士云：“久病入络。”病久致瘀，是疾病发生发展甚至恶变的关键病理环节。Hp感染后伏藏体内，日久可形成炎癌转化的趋势。目前认为胃黏膜发生癌变的过程如下：正常胃黏膜－慢性萎缩性胃炎－肠上皮化生－不典型增生－癌变，幽门螺杆菌感染参与其中的每个环节。临床上周师常佐以紫丹参、当归、赤芍、蒲黄、五灵脂、半枝莲、白花蛇舌草等活血解毒之品，防止或延缓癥瘕积聚的形成。

3 善用药对，祛邪扶正

3.1 黄连、厚朴 黄连、厚朴二药为古方连朴饮中的君药，皆擅入中焦脾胃。黄连味苦性寒，苦能燥湿，寒能胜热，能清降一切有余之湿火；厚朴苦辛温，苦而能泄，温而能散，辛而能行气，能化湿行气以畅中。两药配伍，一清湿中之热，一化热中之湿，同收辛开苦降、寒温并施之功，使脾气得升，胃气得降，中焦气机畅则湿热自除。药理实验研究表明，两者对多种病原微生物，如Hp，都具有不同程度的抗菌或抑菌之效[4-7]。临床上周师常用此药对治疗湿热蕴结致中焦气机阻滞的萎缩性胃炎、功能性消化不良或消化性溃疡等患者，症见胃脘部痞塞胀满、嗳气不舒、嘈杂灼热、舌苔黄腻等。

3.2 蒲公英、藿香 蒲公英苦甘寒，归肝、胃二经，能清热解毒、泻胃火、利湿通淋；藿香气味芳香而不猛烈，辛散而不峻烈，能醒脾化湿、发表宣透，善治湿浊中阻之呕逆、痞满等。两药配伍，宣透与清泻同用，使清热而不郁遏，宣透而不助热，达湿化热透之效。现代药理学研究证明，蒲公英及藿香均有抗Hp的作用，蒲公英更有“天然抗生素”之美称[8-9]。周师常用此药对治疗辨证属湿热证的Hp感染患者，症见口腔异味、口苦、口中黏腻、胃脘部不舒、舌苔厚腻。

3.3 丹参、葛根 丹参苦平微寒，专入血分，降而行血，既能祛瘀，又不易伤正破血；葛根甘辛平，气轻升阳，善入阳明气分，功在生津止渴、解肌退热，现代药理学研究证明葛根能扩张血管，降低血管阻力，增加血流量[10]，有活血通络之功。两药相配，一升一降，气血同治，生津通脉，祛瘀止痛，鼓舞胃气。周师常用此药对治疗部分萎缩性胃炎合并Hp感染患者，症见胃痛日久反复发作，刺痛或入夜尤甚，舌质紫暗、舌下脉络迂曲，伴便溏泄泻等。

3.4 黄芩、仙鹤草 黄芩苦寒，归肺、胆、脾、大小肠经，《名医别录》谓其“疗痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠”，功擅清热燥湿、泻火解毒，现代药理学研究表明其有良好的抗炎杀菌作用[11]；仙鹤草苦涩平，又名脱力草，能清热止血、健胃补虚、解毒杀虫，药理学研究证明其有免疫调节作用[12]。两药配伍，清热泻胃之力增强，但不似单用黄连、黄芩有苦寒败胃之弊，且仙鹤草尚于清泻之中寓有固本之意。周师常用此药对治疗兼有湿热之邪的Hp相关性胃炎患者，症见舌苔黄厚腻，胃镜下胃黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等。

4 验案举隅

案1.周某某，女，52岁。2019年5月3日初诊。

主诉：上腹部隐痛反复发作半年。患者于2018年12月初无诱因出现上腹部隐痛，凌晨4～5时加重，伴泛酸，期间曾服用中药效果不佳。遂于2019年5月1日至外院查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎，Hp（++）；胃镜病理：慢性浅表性胃炎，部分萎缩。刻诊：患者上腹部隐痛，凌晨4～5时疼痛明显，泛酸烧心，舌麻木，大便偏干、难解，日行1次，小便可，纳一般，夜寐安和。舌质红、苔黄腻，脉细滑。西医诊断：幽门螺杆菌相关性胃炎；中医诊断：胃脘痛（脾胃湿热证）。治以清热祛湿，理气和中。方拟连朴饮加减。处方：

黄连4 g，厚朴6 g，石菖蒲6 g，藿香10 g，姜半夏10 g，陈皮10 g，蒲公英15 g，吴茱萸2 g，白花蛇舌草15 g，党参10 g，炙甘草5 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年5月15日二诊：患者诉药后纳差，不知饥，上腹部疼痛未再发作，舌麻已少，泛酸烧心改善，便质稀，时有不尽感。舌质暗红、苔黄腻，脉细滑。在初诊方基础上加焦山楂15 g、焦六神曲15 g、鸡内金6 g，14剂。

2019年6月3日三诊：患者病情平稳，纳食改善，偶有烧心，无上腹部疼痛。舌质暗红、苔薄黄微腻，脉细滑。在二诊方基础上加丹参15 g，续服1个月。

2019年7月4日四诊：患者胃脘部已无不适，其余诸症均改善。舌质暗红、苔薄黄，脉细。复查13C呼气试验，DOB值（为样气样本比底气样本中13C同位素丰度相对于13C天然丰度的千分变化量）＜4，Hp已转阴。守三诊方续服半月巩固之。

按语：患者为中年女性，上腹部隐痛半年，伴泛酸烧心，舌麻木，便干，且舌质红、苔黄腻，乃脾胃湿热之证。因此，周师以清热祛湿、理气和中为基本治则。初诊方以连朴饮为基础方进行加减，方中黄连、厚朴清热燥湿，调畅中焦气机；藿香善行胃气，醒脾胜湿，与石菖蒲相配伍，能芳香化湿、行气解郁；半夏降逆，陈皮理气，二药配伍助黄连、厚朴调畅脾胃气机；因Hp感染，加蒲公英清热解毒；因泛酸烧心，加吴茱萸，取左金丸之意以制酸止痛；因胃镜病理发现有部分萎缩，加白花蛇舌草清热解毒活血；因纳食一般，加党参益气健脾。二诊时，患者已无上腹部疼痛，但纳差，不知饥，加焦山楂、焦六神曲、鸡内金以消食化积，运脾和胃。三诊时，患者诸症悉平，但考虑患者病情反复已半年之久，胃镜病理提示部分萎缩，且舌质暗红，有瘀阻胃络之象，加丹参活血化瘀。

案2.钱某，女，60岁。2020年4月15日初诊。

主诉：上腹部胀闷10年余，加重近1个月。患者上腹部胀闷反复多年，曾查胃镜示萎缩性胃炎伴Hp感染，已行根除Hp治疗，并间断服用胃复春片。近1个月来上腹胀闷加重，稍食则作胀痛，复查胃镜示：慢性胃炎，病理示：中度萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生，Hp阳性。刻诊：上腹胀闷，稍食则作胀痛，嗳气，纳少，乏力，偶有泛酸，口苦，面色少华，便溏，日行1～2次，夜寐安。舌质淡红、苔薄根部微黄腻、舌下脉络迂曲，脉细弦。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌感染；中医诊断：胃痞病（脾胃气虚，兼有湿热证）。治以益气健脾，清热通降，化瘀解毒。方拟六君子汤加减。处方：

党参12 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，姜半夏6 g，陈皮10 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，焦山楂15 g，焦六神曲15 g，白花蛇舌草15 g，丹参10 g，葛根10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2020年4月30日二诊：患者诉服药后上腹部胀闷明显减轻，食量增加，便质成形，舌苔根部黄腻渐化。守初诊方继服3月余，病情稳定。

按语：本案患者有萎缩性胃炎病史多年，中焦脾土虚损，气血生化乏源，运化失健，胃脘腐熟受纳功能减弱，故见上腹胀闷不舒食后加重、嗳气、面色少华。脾虚不运，加之饮食不节，湿邪不化，内蕴化热，故见泛酸、口苦、舌苔根部黄腻等。因此，周师认为本案患者恙延已久，脾胃气虚，夹有湿热、血瘀。故临证之时，以六君子汤为基础益气健脾燥湿；以黄芩、仙鹤草清中焦湿热，而不过分苦寒；以焦山楂、焦六神曲消导助运，解除食后胀闷；以白花蛇舌草清热解毒，在一定程度上可逆转萎缩、肠化，防热毒日久成癌；以葛根鼓舞胃气上行以止泻；患者胃病日久，久病必瘀，且舌下络脉迂曲，可兼见瘀血征象，故以丹参养血活血。

5 结语

Hp相关性胃炎是消化科常见疾病之一。因其具有传染性，感染基数庞大，且近年来抗生素滥用，耐药明显，副作用多，不仅根除Hp疗效下降，还易于反复。中药安全性高，无耐药性，在治疗Hp相关性胃炎方面能起到减毒增效的作用。周师在治疗本病时，并非一味地杀菌、抑菌，而从提高机体免疫力，改变Hp生存的湿热环境入手，从而达到抑制甚至杀灭细菌的目的。除药物治疗外，周师还常对患者进行健康生活方式的宣教，如提倡分餐制、忌熬夜辛劳、保持心情舒畅、戒烟酒辛辣刺激，对本病的序贯治疗有事半功倍的效果。