新安医家程杏轩治妇科病重温补思想探析

2023-01-05储全根李飞翔许笑雯刘德胜

江苏中医药 2022年6期

喻锦储全根李飞翔许笑雯刘德胜韩娟胡慧

（1.安徽中医药大学徽学分中心，安徽合肥 230038；2.安徽中医药大学国医堂门诊部，安徽合肥 230061）

程文囿，字观泉，号杏轩，安徽歙县人，为清代新安医家，临床以内、儿、妇科见长，著有《医述》《杏轩医案》。《医述》是其博览《黄帝内经》及历代诸家之论，采其精当者汇集而成。《杏轩医案》则为其一生临床经验之总结，也是他学术思想的集中体现。其中关于妇科病的诊治体现了其一贯重视温补的思想，现分析如下。

1 温补思想来源

杏轩立足《内经》，师法仲景，熟读深研经典，对刘完素、李东垣、朱丹溪、张景岳、赵献可等医家的学术思想和临床经验多有研究，从中汲取精华，兼收并蓄，其中尤其推崇张景岳，受景岳温补思想影响甚大。如“洪荔原翁挟虚伤寒”案中，程氏认为“阳根于阴，汗化于液，云腾致雨之妙，独景岳先生得之”，倍赞张景岳所创制的理阴煎、麻桂饮、大温中饮等方，称其为“长沙之功臣，而补其所未备”[1]。从《杏轩医案》中所用温补之方看，有补中益气汤、归脾汤、两仪煎、理阴煎、附子理阴煎、附子理中汤、暖肝煎、大补元煎、右归饮、六味回阳饮、地黄饮子等[2]。这些温补方剂大多来源于《景岳全书》，于此可见一斑。据储全根教授粗略统计，《杏轩医案》中用温补治法者约有80余案，占全书所有病案近50%[2]；据赵永璐统计，在《杏轩医案》中，用药频次最多的为甘草、人参、茯苓、熟地黄、当归和白术，补虚药的使用频次在使用频次排名前32位的药物中居于首位[3]。医案中多次使用人参、附子、熟地黄、当归、枸杞子、鹿茸等温补之品，注重脾肾，擅长气血双补、甘温除热之法，可见程氏对温补法的推崇，这一点也体现在其对妇科病的治疗中。

2 妇科临证注重温补

2.1 经带疾病重视温补冲任《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《景岳全书·妇人规》云：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”程氏认为冲任二脉与女子的经带胎产密切相关，冲任损伤是导致女子月经、带下、胎产疾病的重要原因。如“张观察如夫人，经期不调”一案中，此妇先天禀薄，情志抑郁，每值经期便恶寒发热、腰背酸痛、脉象细涩。程氏认为冲任失调、气少血虚为月事失调之主因，令其间进加味归脾汤以调养心脾，常服毓麟珠以补益冲任，脾肾同治。又如“鲍莳春部曹尊堂，血枯久伤奇经”一案中，妇人“恙经年远，腰膂刺痛，转侧维艰，小便血淋，痛引少腹”，程氏辨其病因为“产育多胎，冲任受亏，阴血耗伤”，久病损伤奇经八脉，血海空虚，阳维为病，寻常养阴益气之药难以奏效，故治以四乌鲗骨一藘茹丸，以血肉有情之品益精补血，调理奇经。《黄帝内经》言：“阴虚阳搏谓之崩，阳气内动，发为心下崩者此也。”“江妇崩证”案中，此妇病经日久，形瘦阴亏，旧春经阻崩晕，现又延期两月，辨崩证乃阳气内动、冲脉不固所致，因“冲为血海，血犹水也。若江河之流行，设有枯涸崩决，其为患也大矣”。程氏恐其崩证复发，主张“养肾阴以济心阳，兼培冲任”，以期血气调匀，经期恢复正常。在“方氏女孩带下罕见之证”一案中，女孩夜间遗溺，常以帛垫卧，晨起帛上有白物，后频下不已，且面黄肌瘦，饮食减少。程氏认为先天禀弱，冲任不充为“女夜遗溺”之主因。以脾肾立论，令其夜服地黄丸以滋养水中之火，早服参苓白术散健脾益气，匝月见效。

2.2 胎产崩漏力倡温补气血气为血之帅，血为气之母，气血是人体一切生命活动的物质基础。宋代《妇人大全良方》言“女子以血为本”，《黄帝内经·灵枢》提出：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，女子的经、孕、胎、产、乳与血密切相关。程氏对于半产、产后之出血危证，主张大补气血，以固其脱，认为“胎前诸病，尚须培养气血，况乎产后百脉空虚，不言可知矣”[4]。因此，对于妊娠期半产出血或产后大出血者，程氏力戒寒凉药物，而使用甘温之品以资气血化生。正如其在《医述·女科原旨·产后》所云：“产后已亡血，而又有血崩之证者，多属阴虚气脱所致。血脱须益其气，纯用血药无济也。”其力倡补气固脱之独参汤、补益心脾之归脾汤、升阳举陷之补中益气汤等。如“汪心涤兄夫人，半产血晕危证”一案中，患妇体孱多病，小产后“血来如崩，昏晕汗淋，面白如纸，身冷脉伏”。程氏力排众人“用参恐阻恶露”之议，以回阳益气固脱之参附汤止崩，续用人参、白术、黄芪、甘草、当归、熟地黄、枸杞子等补益之药大剂浓煎，再投归脾汤以挽回险势。后“张效伊翁夫人”一案，证同前案，程氏亦照此法治验。“洪召亭翁夫人，胎动血晕”案中亦是投以补气固脱之独参汤急救保全。“某妇胎动下血”一案，施以补中益气汤加阿胶，方中人参、黄芪、当归、白术补益气血，升麻、柴胡升阳举陷，后用补药收功。“朱百春兄令婶半产崩晕”案亦是数次重用甘温补气之方使病人渡过危证。

2.3 遣方用药强调益气温阳程氏遣方用药立足脾肾，注重健脾益气、温补肾阳。喜用甘润温养之药补益脾胃、健脾益气，血肉有情等温补之品填精补肾、温补培元。对于产后虚证发热，亦遵循“甘温除大热”之旨，如“产后血虚，治宜四物汤，加炮姜之苦温从治，使阳归于阴。若血气俱虚，恶寒发热，烦躁作渴，宜十全大补汤。对于产后阴血暴亡大热之证，应急用独参汤或当归补血汤，使无形生出有形，阳生阴长之妙”（《医述·女科原旨·产后》）。在“方芷南茂才夫人，产后心脾两亏之证”案中以归脾汤培养心脾化源，补益气血。妇人下血重症案例中使用补气固脱之独参汤、参附汤，如“续翁媳升冶兄令政半产，胎下血晕”案中重用人参大补元气，复脉固脱。“吴妇血崩”案中，程氏用甘温益气之法投以黑归脾汤，按心、脾、肝三经用药，甘温培固，培养心脾，化生气血，以急固无形之气，使血得其统，血得其藏。此外，程氏重温补的思想也体现在妇人所患其他病证中，如“汪商彝翁夫人，风寒袭络之证”一案，程氏方用当归、枸杞子、杜仲、巴戟天、附子、鹿角胶霜、狗脊、五加皮、秦艽、桑枝等温补肾阳之品，养血同时温通脉络，收效奇佳。这显然是受景岳治外感思想之影响。“方氏妇目疾误治变证”一案，方氏妇本体血虚，偶患目疾，他医误用寒凉药，患者出现晕厥变证，程氏认为“寒下耗伤真阳，阳气暴脱”，速投通脉四逆汤，但患者昏迷不醒，药难下咽，遂急用艾火灸气海、关元以回阳救逆，复进前药，待其苏醒继续服用左归饮及滋补肝肾之方善其后，后病愈目明。

3 验案举隅

案1.先天禀薄，情志欠舒，心脾抑郁，诊脉细涩，细为气少，涩主血虚。问寝食如常，惟月事失调，每值经期，洒淅寒热，腰膂酸疼。按冲为血海，任主胞胎，二脉交通，乃能有子。脉证若此，即无他患，恐难孕育。间进加味归脾汤，调养心脾气血之源，常服毓麟珠，补益冲任，阴阳和协，冲任调匀，则合浦珠还，蓝田玉茁，可预必也。（《杏轩医案·辑录》）

析：冲脉为经水之本，调冲任而月事以时下，此妇“先天禀薄，心脾抑郁”，参合脉证，程氏诊为气少血虚，施以加味归脾汤健脾养心、益气补血。令其常服毓麟珠，方用八珍汤补益气血，菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾。此案立足脾肾，既补先天以益肾精，又补后天以生气血，使精血充足，以达“阴阳和协，冲任调匀”之功。

案2.质亏生育多胎，此番重身三月，又复半产，气随血脱，昏晕频发，幸赖独参汤挽回。日来热发不退，时时怯寒，舌白喜饮热汤，头痛形倦，脉急无力。合参脉证，明是气血两虚，即有外邪，投鼠忌器。丹溪云：“产后当以大补气血为主，他证从末治之。”仿甘温除大热之旨。下午复诊，脉象仿佛。早间服药，安眠片时，顷复寒热交作，此属阴阳两虚，正气不胜，非疟证也。原方更进一渣，明日再议。两进甘温，昨午寒后热甚，扶掖下床，小溲遗出，直至半夜，热始渐缓，切恐今午寒热复来，撑持不住。揣其寒热之故，非阴阳两亏，即正虚邪陷。当时危迫，不问有邪无邪，一意扶元固本。盖辅正即所以祛邪也。《本草》谓：“人参能回元气于无何有之乡。”古人治气随血脱之候，悉仗参力斡旋。昨药分两，固虽加重，惜乏参力，故难奏效耳。昨午寒热仍来，神形益倦，二更后，热势渐平。然起床劳顿，即作昏晕，顷进诊间，晕又复发。连服温补大剂，尚未见功，即云寒热由于外因，睹此狼狈情形，焉可再从标治。

仍守原制，佐以河车，亟挽真元……暂与香砂六君，俟其痛泻愈后，仍须峻补其元，冀图恢复。（《杏轩医案·辑录》）

析：此案妇人生育多胎，又复半产，气随血脱，程氏予以独参汤挽回。而后发热怯寒，喜饮热汤，参合脉证，程氏诊为气血两虚，遵循“甘温除大热”之旨，两进温补。三诊时寒热复来，程氏揣其“阴阳两亏”或“正虚邪陷”，坚持扶元固本，重用人参回阳固脱，连服数剂温补后仍未见功，程氏仍守原制，佐以温补之紫河车亟挽真元。四诊时，热势渐平，但体倦无力，气怯懒言，参合脉证，程氏认为此妇半产崩晕，血气大亏，当进一步补元归脾，从营养着手，待危证过后仍“须峻补其元，冀图恢复”。由此案可见程氏对温补法及温补药的重视。