基于IMOI模型的北京市家庭医生签约服务团队有效性评估指标构建

马文翰，常艺，徐超，赵亚利*

研究表明，基于团队的跨专业协作照护有利于改善患者的预后、医疗服务的过程及服务提供者的体验，并最终起到强化整个卫生系统的作用［1］。“高功能的医疗团队”被广泛认为是构建更加协调、有效、以患者为中心的医疗保健体系的重要工具［2］。在基层医疗方面，许多国家陆续出台了促进基层医疗团队协作建设的政策［3］，我国除了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）等文件明确提出家庭医生签约服务团队（简称家医团队）的建设工作之外，还倡导在扶贫、疫情防控、老年人护理、“长处方”管理等多个领域发挥家医团队的作用［4-7］。然而在发展的同时，基层医疗团队也遇到了一些新问题：多样性的人、知识、技能、经验组合创造了更强大的解决问题的能力，但也滋生了复杂的关系、冲突［8］；以患者为中心的跨专业协作团队，其有效运作不仅是将个体绩效进行简单的叠加，还要考虑动态的组织环境、不断变化的团队关系、成员的心理感知共同作用的影响［9］。以往基层医疗环境中所使用的绩效指标，可能已经不再适合多专业协作的基层医疗团队［10］。为此，研究者开始探索如何利用框架工具评估基层医疗团队的有效性，以反馈指导团队安全、高效的发展［11］。

团队有效性是团队绩效、团队成员态度和团队成员行为的集合，对团队有效性的衡量分为可量化的客观指标和团队成员的主观感知指标［12］。在医疗卫生领域，团队有效性则是为达成优化患者照护目标所需的一切组织、人员、过程、关系、结果的总和。基层医疗团队的工作更是涉及不同专业的卫生专业人员、患者、家属、志愿者、社区及外部机构，团队的有效运作对患者安全和高质量护理至关重要［13］。因此本研究选择以团队有效性模型——投入-中介-产出-再投入（IMOI）模型为框架，构建北京市家医团队有效性评估指标，以期充分反映评估对象的团队属性，为后续研究工作提供借鉴与参考。

1 资料与方法

1.1 理论框架 IMOI模型是用于评估团队有效性较为全面的理论框架，最早被应用于组织心理学领域，吸纳了社会学、心理学领域关于人格特征的研究成果，逐步完善为从产出绩效和态度绩效多维度衡量团队的综合评价体系［14］。近年来，该模型被逐步应用于基层医疗团队的评估。如SHOEMAKER等［15］将48个基层医疗团队评估工具的核心维度按照IMOI模型进行了分类，构建了新的评估工具；在加拿大的魁北克，RICHARD等［16］基于IMOI模型构建了公共卫生实践社区评估工具；FLEURY等［17］则以IMOI模型为框架评估了基层精神卫生团队的有效性。在这一模型中，投入“I”是团队活动及发展的基础和前导因素，包括个体层面的技能、态度、特征等，团队层面的结构、搭配等，组织环境层面的组织特征、环境动态性等；中介“M”包含了行为、运营、互动等团队工作过程和团队认知、氛围、凝聚力等心理情绪方面的突生状态；产出“O”即为团队成果，通过组织、团队、个体多层面的绩效来体现；再投入“I'”则代表前面3个阶段产生的对下一轮团队有效性发展的投入因素［18］。IMOI模型不仅在传统的“输入-过程-输出”（input-process-output，IPO）模型基础上创造了“团队合作”的突生状态，用以强调团队共享心理特质及团队行为互动对团队有效性的影响，而且给团队的环境背景和中介因素赋予了不断流动、变化的动态属性，动态的绩效影响再反馈促进持续性质量改进，最终形成了循环发展的团队关系。通过这些机制，可以利用团队的某些特征（如相互依赖），在团队运作的介导下预测成员的工作表现，并评估团队的整体水平和发展情况［19］。

1.2 采用文献分析法构建家医团队评估指标池 于2020年10—12月，以“primary care/family doctor/general practitioner/family physician，team/teamwork，measure/measurement/assess/assessment/evaluate/evaluation/index/indicator”为英文检索词，检索PubMed数据库；以“家庭医生/全科/社区卫生服务，团队，评估/评价/考核”为中文检索词，检索中国知网、万方数据知识服务平台和维普网，发表时间限定为2000年1月至2020年10月，同时检索纳入文献的参考文献、相似文献及被引用文献等。结合前期文献对指标核心维度的研究、国家及北京市有关家庭医生签约服务的政策文件要求，采用关键绩效指标法（KPI），依据SMART（specific，具体的；measurable，可衡量的；achievable，可实现的；realistic，可行的；time-based and efficiency-oriented，即时有效的）原则，对指标进行分析，经课题小组讨论后形成家医团队评估指标池［20-22］。

1.3 采用个人访谈法初步构建家医团队评估指标 于2021年4—5月，对4名从事全科医学、卫生管理领域研究的专家实施个人深入访谈，课题组与专家讨论对指标池进行删减及修改，初步构建家医团队评估指标，指标的IMOI模型见图1。

图1 北京市家医团队有效性评估指标的IMOI模型Figure 1 The IMOI model used in the development of an effectiveness evaluation system for family doctor teams in Beijing

1.4 改良的德尔菲法 德尔菲法是一种有效的群体共识咨询，通过文献研究、利益相关者的想法及专家根据指标内涵理解的判断来达成一致结果，特别适合一些比较模糊的定性评价指标筛选，被广泛应用于医学和公共卫生领域［23］。本研究采用改进的德尔菲法来对北京市家医团队有效性评估指标进行筛选［24］。

1.4.1 遴选专家 于2021年5月，按照纳入标准从北京市遴选24名专家参与德尔菲问卷咨询。专家纳入标准：（1）在卫生行政部门和社区卫生管理机构、高校和研究机构工作，具有副高级及以上职称，工作年限≥10年；（2）在社区卫生服务中心工作，具有中级及以上职称或本科及以上文化程度，工作年限≥5年；（3）对本研究知情同意，愿意参加本研究并能及时反馈。

1.4.2 问卷设置 按照初步拟定的评估指标群编制专家咨询问卷，向专家提供研究背景、目的、理论依据，以及咨询表的填写方法和指标说明。由专家对指标的重要性和可行性按照Likert 5级评分法进行打分，即“很重要/很好（9分）、比较重要/比较好（7分）、一般重要/一般（5分）、不太重要/有点差（3分）、很不重要/很差（1分）”。熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉，量化为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。判断依据按照对专家的影响程度分大、中、小3个等级进行量化，分别为来自理论分析（0.3、0.2、0.1）、实践经验（0.5、0.4、0.3）、同行了解（0.1、0.1、0.1）、直觉（0.1、0.1、0.1）。

1.4.3 指标筛选 于2021年5—7月通过电子邮件和微信发送问卷进行专家咨询，第一轮咨询后，对专家评分进行统计分析，计算各指标重要性和可行性的中位数和7～9分百分比，依据指标重要性和可行性评分，保留中位数≥7分且7～9分百分比≥65%的指标，然后依据专家建议经课题组讨论后进行删减、添加、修改。依据第一轮咨询结果调整形成第二轮专家咨询问卷，请专家再次打分。二轮咨询评分一致性检验保留中位数≥7分且7～9分百分比≥75%的指标，然后依据专家建议经课题组讨论后进行删减、添加、修改。

1.5 网络层次法分析法（ANP） ANP是层次分析法（AHP）的进一步演化，除了AHP所强调的递阶层次之间影响外，还拓展了对各层次内部元素集与元素之间的相互作用、反馈及依赖性的关注，其网络结构适用于分析复杂系统中多关联因素之间的关系，继而解决复杂决策和评价问题［25］。ANP和AHP将专家判断进行数学排序，兼具定性与定量分析的优点，可以与其他方法（如专家咨询法、理想点法、熵权法等）相结合，应用于多层次、多数量的复杂指标的权重系数计算［26］。如MARCARELLI［27］将ANP用于医疗保健组织的评估，LAI等［28］构建了医院绩效评估的模型；国内基层医疗卫生领域，杨练等［29］则基于ANP构建了乡村医生政府补助性收入策略指标体系。在本研究中，根据IMOI模型逻辑所构建的一级指标之间和二级指标之间各自存在的相互影响关系，通过建立网络结构计算权重；三级指标数量较多且基本相互独立，采用层次分析确定权重［23，30］。

1.5.1 构建网络层次结构 ANP的结构由控制层和网络层组成，控制层是与AHP相同的层次结构，围绕一个问题目标设定受目标支配的决策准则（也可仅有目标），所有受控制层支配的元素构成网络层，有相同特征的元素可以形成元素集，元素集之间的联系由元素的联系决定，元素、元素集、元素之间的关系共同构成网络结构［31］。

1.5.2 建立判断矩阵 步骤1：建立超矩阵。若网络层次结构中控制层的准则为Bm（m=1，2……m），网络层的元素集为Cn（n=1，2……n），其中的元素为Ci1，Ci2……Cin（i=1，2……n）。以控制层中的元素Cp为准则，元素集Cj中的元素Cj1为次准则，利用SAATY九分标度法［32］进行元素间的两两比较，构建判断矩阵（表1）。当网络层次结构中的网络和要素较多时，对比的次数将按几何数增大，不利于专家的判断，可使用德尔菲第二轮专家重要性评分均数的差值确定STAAY标度［26，33］。用i-j表示任意两个指标的重要性均值的差值：（1）若0≤i-j≤0.5，标度取1；（2）若1.5＜i-j≤2.5，标度取3；（3）若3.5＜i-j≤4.5，标度取5；（4）若5.5＜i-j≤6.5，标度取7；（5）若i-j＞7.5，标度取9；（6）若差值在两个尺度之间，则标度分别为2、4、6、8；（7）差值为负，相应标度取倒数。据此构造判断矩阵［34-35］。从而得到归一特征向量，也就是网络元素排序向量（Wi1，Wi2……Win）T，接着进行一致性检验。用同样的方法得到其他元素的排序向量，构造超矩阵Wij：

表1 SAATY九分标度法的重要性标度值定义Table 1 Definition of the numerical value of the SAATY's 1-9 scale

超矩阵中，Wij的列向量是元素Ci1，Ci2……Cin，若Ci1，Ci2……Cin对Cj没影响，那么Wij=0，同理可得控制层其他元素的超矩阵：

步骤2：建立加权矩阵和加权超矩阵。在控制层准则Bm下，比较Cj（j=1，2……N）个元素相对于准则重要性，得到归一化排序向量（a1j，a2j……aNj），形成加权矩阵A：

若参与比较的两个元素间没有影响，那么aij=0，由此可以构造加权超矩阵：

W=Wij=A×W=（aij×Wij）（i=1，2……N；j=1，2……N）。

综上，从超矩阵的结果获得各指标的局部权重，从加权超矩阵的结果获得指标的全局权重。

1.6 统计学方法 采用Excel 2016录入数据，采用SPSS 23.0软件进行统计分析。对专家的一般资料进行统计描述；分析专家可靠性，以问卷的回收率反映专家的积极系数，判断系数和熟悉系数的算数平均值决定专家权威程度，专家意见的集中程度用算术均数（Mj）、满分比（Kj）来表示，专家意见协调程度用变异系数（Vj）和协调系数（W）体现；计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示；采用元决策软件yaanp构建网络层次结构，对各指标权重系数、组合权重系数及一致性检验值进行计算。

2 结果

2.1 初拟家医团队评估指标 通过文献检索、专家访谈初步形成的家医团队评估指标体系包括一级指标7个，二级指标24个，三级指标129个，共计160个指标。一级指标为团队建设、成员素质、团队关系、团队过程、团队服务结果、认知及满意度、团队再发展。

2.2 德尔菲专家咨询结果

2.2.1 专家基本情况 21名专家中，15名（71.4%）为女性，15名（71.4%）年龄40～49岁，工作年限为（24.62±9.58）年，其他基本情况见表2。

表2 德尔菲咨询专家基本信息〔n（%）〕Table 2 Basic information of experts attending consultations using Delphi technique

2.2.2 专家积极性 第一轮咨询发出问卷24份，回收21份，有效回收率为87.5%。第二轮咨询发出问卷21份，回收21份，有效回收率为100.0%。除了打分外，17名（81.0%）专家给出了具体的指标修改建议。

2.2.3 专家权威程度 19名（90.5%）专家对家庭医生签约服务很熟悉，2名（9.5%）表示较熟悉。一级指标的熟悉程度为0.86～0.98，判断系数为0.81～0.90，权威系数为0.88～0.91，见表3。

表3 家医团队有效性评估指标一级指标专家权威程度Table 3 Expert authority coefficients for first-level indicators of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System

2.2.4 专家意见协调程度 第一轮咨询指标重要性和可行性的协调系数为0.138、0.263，第二轮重要性和可行性协调系数为0.255、0.257，P均＜0.001，具体各级指标情况见表4；第一轮咨询的指标重要性变异系数为0.05～0.42，可行性变异系数为0.14～0.48；第二轮咨询指标重要性变异系数为0.02～0.35，可行性变异系数为0.06～0.37，见表 5。

表4 家医团队有效性评估指标专家咨询协调系数Table 4 Kendall's W for expert consensuses on indicators of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System in two rounds of consultations

2.3 德尔菲专家咨询及指标筛选结果

2.3.1 第一轮专家咨询及指标筛选结果 “团队成员自信”等85个指标未达到评分一致性标准检验要求，结合专家建议经课题组讨论后予以删除，对14个指标进行了合并、修改，另外添加了6个指标。最终生成一级指标7个，二级指标17个，三级指标62个，共86个指标。

2.3.2 第二轮专家咨询及指标筛选结果 “团队会平衡成员贡献”等22个指标未达到评分一致性标准检验要求，结合专家建议经课题组讨论最终删除15个指标，修改19个指标，未增加新的指标。第二轮咨询及筛选后，最终生成一级指标7个，二级指标16个，三级指标48个，共71个指标，见表5。

2.4 家医团队评估指标的权重计算

2.4.1 家医团队有效性评估的网络层次结构 网络结构中，控制层以A家医团队有效性评估为目标。网络层以各一级指标为元素集，即B1团队建设、B2成员素质、B3团队关系、B4团队过程、B5团队服务结果、B6认知及满意度、B7团队再发展，二级指标为元素集下面对应的元素C1～C16；进行层次分析的三级指标为C11～C162。本研究以IMOI模型的维度关系为依据，因此在设计网络层联系时也参照IMOI模型形成指标元素之间的交互影响关系，即I影响M，M影响I、O，O影响I、M、I'，I'影响I、M。最终形成的网络层次结构见图2。

2.4.2 家医团队有效性评估指标权重计算结果 按照研究方法中所述内容，构建判断矩阵，录入yaanp软件。先进行一致性检验确认所有判断矩阵一致性检验结果均＜0.1，可被接受。然后对超矩阵进行稳定处理，得到指标权重，见表5。

表5 北京市家医团队有效性评估指标及其权重Table 5 Indicators and their weights of the Family Doctor Team Effectiveness Evaluation System for family doctor teams in Beijing

3 讨论

本研究采用德尔菲法筛选指标，在评估对象缺乏客观证据的情况下，依靠咨询小组的集体智慧增加内容的有效性［36］。最终有来自卫生行政管理单位、社区卫生服务机构、高校、社区卫生协会等机构的21名专家参与了咨询，其专业囊括临床医学、护理、公共卫生、管理学。专家的岗位和专业都跟家医团队工作密切相关，可以很好地反映相关领域对家医团队评估的视角和要求。问卷回收率87.5%，81.0%的专家给出了具体建议，整体专家积极性较好。专家权威系数0.88～0.91，一致性比率＞0.7，说明结果可接受［37］。专家意见协调性方面，第二轮咨询与第一轮相比在重要性方面有所提高，可行性方面变化不大。另外，指标筛选时按照检验标准修改和删减的数目较多。分析原因可能与专家未接触过基于IMOI模型的家医团队评估方法，对心理属性相关指标内涵理解存在差异及过往缺乏相关指标评估经验有关。但根据SHOEMAKER等［15］和KUMRA等［8］的研究，本套评估指标所关注的中介作用在家医团队有效性研究方面具有一定前瞻性。因此课题组也参照专家建议，在保留心理属性相关指标的基础上，对相关指标的名称及含义进行了修改和细化，使其更适用于后续的实践应用。

指标权重的计算选择了ANP。一方面是因为研究所涉及的指标层次、数量较多；另一方面是因为IMOI模型本身强调各维度之间的影响关系，并构成了反馈循环，按照IMOI模型所构建的核心指标，其权重不仅受上、下层之间的层次关系影响，还存在同一层内部的网络关系影响。因此，将ANP应用于本研究中，利用判断矩阵进行分析得出评估指标的组合权重，符合IMOI模型的构建逻辑。

在指标合理性方面。团队有效性既包括团队工作数量、质量、效率等团队结果，也包括团队认知、团队互动协作、成员心理感受等团队态度或行为［38］。将其作为评估指标构建的范围，可以更全面地体现团队的外部环境、内部综合能力及发展潜能［39］。基于IMOI模型，本研究从投入、中介、产出、再投入4个维度对团队进行评估。

团队投入分为组织、团队、个人3个层面，由于本研究所构建的评估指标应用场景是对同一基层医疗卫生机构内部的团队进行评估，各团队的组织背景条件是相同的，所以不再构建组织层面的指标［15］。团队建设和成员素质分别从团队和个人层面分析投入因素，权重均较高（为0.155）。其中，与团队人员组成相关的指标始终围绕家医团队角色的多样性来构建；各种制度与计划则为团队工作提供了操作条件和路径，以确保团队的心理安全和患者安全；将团队和个人的能力分为了技术类能力与非技术类能力，旨在强调在基层医疗的复杂环境中，必须同时具备多种能力才能为团队做出贡献。这种综合性的团队投入构建，为家医团队采用生物-心理-社会医学模式提供以人为中心的照顾奠定了基础。

（续表5）

中介在IMOI模型当中起到了承上启下的重要作用。当任务、资源、技能的组织方式允许团队成员更好地沟通、行动时，可以增强协作并影响最终产出［19］；而由于团队成员频繁互动并依靠彼此完成工作，也就有了更多的机会去反思各自的能力、技术和背景，接着作为新一轮的投入促进团队持续改进与发展［40-41］。本研究中的团队关系侧重团队成员的心理状态或共同的交互感知；团队过程则是团队运营管理的方法和具体的服务内容。这里主要评估家医团队成员对其作为一个团体的协作状态和团队运营过程的看法［8］，这些成员的主观感知被证明与团队有效性，特别是管理某些慢性病和患者满意度相关［42］。

产出维度中的团队服务结果、认知及满意度，所占权重与投入维度的主要指标同样高（为0.155）。在目前的基层医疗实践中，其也是社区医疗机构和家医团队成员绩效考核的主要依据。服务结果指标主要参照了国家和北京市对家庭医生签约服务和社区卫生服务中心的相关考核要求［43-44］，认知及满意度分为团队成员和患者两个视角，既可以反映成员对工作绩效结果的感知，也可以体现患者的心理安全感知。

再投入维度的指标目的在于刺激团队再发展。一方面需要团队稳定，根据专家反馈，在基层医疗实践中，团队长稳定基本也就意味着团队整体结构、工作方式、工作内容不会有太大改变；另一方面则需要用绩效、职称晋升等机制，维持成员的长远目标与期盼，激励成员工作［45］。更长远的，则要综合投入、中介、产出、再投入每一个维度工作的影响，反馈给团队和成员，让成员愿意主动思考存在的问题和不足，并发起改进措施。推动一线家庭医生签约服务提供者成为可持续质量改进的核心，这样的反馈有助于基层医疗团队的高质量发展［46-47］。

本研究充分考虑了当前国际上基层卫生保健评估的发展趋势：美国家庭医生协会［48-49］和侯进［50］的研究都倡导要将质量评估与绩效评估区分开，并强调发挥初级保健提供者在质量改进中的主动作用；《国家卫生健康关于印发卫生健康系统解决形式主义突出问题为基层减负措施的通知》（国卫办函〔2019〕134号）中提出改进家庭医生签约服务，不再设立虚高的绩效指标，而以落实服务质量及过程作为重点这一要求。这些都与IMOI模型关注团队内部关系影响，再反馈促进质量改进的特点相契合。本研究将IMOI模型与国家和北京市现行绩效考评政策要求及具体实践相结合，构建了一套较为全面的家医团队有效性评估指标。同时，本研究尚存在一定局限性。在指标构建过程中发现，中介维度指标所获得的可行性分数较低。这反映了IMOI模型作为新兴概念的考评方法，尚未被国内基层医疗服务提供者和管理者所熟悉，其推广也要面对传统绩效考核理念的阻力。但课题组认为，研究的目的在于指导家医团队发现问题，并推动家医团队进一步改进和发展，而不仅是作为传统的考核办法用于绩效评价［51］。因此，在未来实际应用中将根据各基层医疗卫生服务机构的不同情况对指标的具体考核方式与评分办法做适应性调整。

作者贡献：赵亚利负责课题设计、项目实施、论文审核修改；马文翰负责项目实施、数据分析、论文撰写；常艺现场协调、实施项目；徐超协调、实施项目。

本文无利益冲突。