症状性椎体血管瘤的诊治新进展

2022-06-10黄华生郭惠智詹晨光李永贤张顺聪杨志东唐永超

中医肿瘤学杂志 2022年3期

黄华生，郭惠智，詹晨光，李永贤，张顺聪，杨志东，唐永超

1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405

椎体血管瘤（vertebral hemangiomas，VH）是脊柱常见的原发性肿瘤之一[1]。VH的发生率为1.9%～27%，约占所有脊椎肿瘤的2%～3%[2-3]。但多数VH患者常多年甚至终身无症状，真正有症状的仅占0.9%～1.2%[2，4]，症状除疼痛外，一些侵袭性（Enneking S3[5]）VH可出现神经症状甚至截瘫等。治疗包括保守、乙醇注射、动脉栓塞、椎体成形术、放射、手术及多种方式综合等[3，6]。然而，尽管治疗方法多，但对于症状性VH的最佳治疗方式仍未达成共识。因此，希望通过本综述为症状性VH治疗方式的选择提供参考。

1 流行病学

Virchow[3，6]在 1867 年首次发现并描述 VH。1926年Perman等[6]首先提出经病理证实的VH影像学描述。VH以女性为主，男女比率为1:2到1:4[7-8]，40岁至60岁为临床症状好发期[9]。Singh等[10]报道了一例VH最小发病患者，仅10岁。VH好发于胸椎，其次是腰椎及颈椎[3]。VH多以单节段为主，但也有1/3的VH患者累及多个椎体[8]。

2 病因病理及临床特征

VH是血管发育异常导致的错构性血管畸形，由来自中胚叶异常增生的毛细血管型或海绵型新生血管组成[11]。病灶内一般为无包膜的紫红或暗红色异常血管组织及增粗的骨小梁结构。至今VH的病因仍无准确定论，有学者认为其与先天或后天因素（外伤等）有关[12]。54%的症状性VH患者仅有腰背部疼痛，45%伴有神经功能障碍[13]。神经症状产生的原因有[14]：①椎体后方皮质膨胀致椎管变形、狭窄；②椎板、关节突等后方结构受累；③软组织肿块侵及椎管或神经根管；④受累椎体压缩后凸致脊髓腹侧受压；⑤硬膜外血肿形成。

3 危险因素

妊娠是症状性VH加重的重要诱因[2，15-16]，特别是在妊娠晚期。1948年，Guthkelch[17]首次报道妊娠伴症状性VH病例。血流动力学和内分泌因素被认为是妊娠期血管瘤增大的原因[15-16]。妊娠晚期由于增大的子宫压迫下腔静脉导致静脉回流受阻，加上腹压增大致血流重新分布，椎体静脉丛血流量增大使血管瘤增大和扩张。另外，高血清黄体酮促进血管瘤生长和雌激素的内皮增殖活性，也使血管瘤体积增大。但Schwartz等[18]研究显示VH瘤体上无孕激素和雌激素受体。然而，也有学者提出[16]，即使没有特定的雌激素受体，高水平的雌激素也会刺激内皮细胞增殖，使病变体积增大。

4 分型

2020年，世界卫生组织按病理学分类将骨血管肿瘤分为血管瘤和相关病变、上皮样血管瘤、上皮样血管内皮瘤和血管肉瘤三大类[19]。按组织病理学特征可将VH分为海绵状血管瘤、毛细血管型血管瘤、混合型血管瘤[20]。其中海绵状血管瘤和毛细血管型血管瘤是由单层扁平血管内皮细胞组成的薄壁、充满血液的血管组成。Laredo等[21]据患者临床表现将VH分为三类：①无症状性椎体血管瘤；②疼痛性椎体血管瘤；③侵袭性椎体血管瘤。为方便治疗，Ide等[22]将VH分为四型：①无症状性椎体血管瘤；②局灶性症状而无脊髓压迫；③有脊髓压迫而无横断性损伤；④有脊髓压迫引发横断性损伤。Boriani等[23]据患者的病变特点及症状，将VH分为4型：Ⅰ型：静止型（Enneking S1），有轻微的骨质破坏但无症状；Ⅱ型：活跃型（Enneking S2），骨质破坏伴疼痛；Ⅲ型：侵袭性（Enneking S3），硬膜外和/或软组织侵犯但无症状；Ⅳ型：侵袭性（Enneking S4），硬膜外和/或软组织侵犯合并神经功能损害。

5 影像学特点

依据VH影像学特征，将其分为典型、非典型及侵袭型[8，24]。其中典型与非典型主要区别为脂肪及血管的含量，侵袭型伴有骨质的广泛破坏，椎管内及椎体旁的侵袭。Laredo等[8，21]总结侵袭型VH特征包括：①病变位于T3～T9节段；②累及整个椎体；③病变扩展至椎体后弓；④椎体皮质骨破坏；⑤椎体上不规则蜂巢样骨小梁；⑥软组织肿块。基于这6个特征，作者还建立了一个评分系统，每个特征1分，当总分≥3分并伴有神经及脊髓症状时，则高度怀疑侵袭型VH。

1926年，Perman[3，6，21]首次描述典型VH的特征性X线表现为灯芯绒样或栅栏样改变。在CT轴位上可见斑点样骨小梁增粗的“圆点征”，而在矢状位或冠状位上可见栅栏样改变[25]。典型性VH在T1像和T2像上均为高信号。而非典型VH因脂肪组织较少且含有大量的血管成分，在T1像上为低或中信号，在T2上为高信号，脂肪抑制像上可有强化[25-26]。侵袭型VH在T1像上为低信号，在T2像上为高信号。静止期VH在T1像及T2像上均为高信号，若在T1像上出现不均一信号，而T2像上为高信号时，则提示VH处于活动期并可能出现症状[27]。

6 治疗

对于无症状性VH，无须治疗，只需定期随访[26，28-30]。1929 年，Baily[29]首次运用放射疗法治疗VH。动脉内栓塞也可用来控制术中出血和降低总体相关发病率[28]。1984年，Galibert等[31]首次报道将椎体成形术应用于VH的治疗中。1989年，Yakes等[32]首次向病灶内注射无水乙醇治疗2例肌肉血管瘤。1994年，Heiss等[33]将该方法应用到VH的治疗中。开放减压手术由于出血量大、并发症多并非首选方案。目前使用较多的是以上各种方法的组合[26，29-30]。但是究竟使用何种治疗方案是最佳选择，到目前为止仍没有定论。

6.1 放疗

放疗是作为一种非侵入性治疗，是症状性VH的有效治疗方法，有效率为78%～93%[29，34]。放疗的机制是在放射线刺激下血管内皮细胞变性坏死，出现血管硬化、血管内膜炎及其基质纤维化等改变，导致血管腔变窄，血管瘤体积变小，从而缓解疼痛、减轻神经压迫；也有学者认为抗炎因子效应才是其主要原因[29，34]。放疗最常用于治疗单纯疼痛的患者[35]，也能有效逆转神经功能缺损[36]。总剂量在30Gy～40 Gy之间最佳，分2 Gy剂量给药，持续3～4周[13，35]。但放疗也会导致组织继发性恶变、皮肤等邻近组织的坏死、脊髓损伤等诸多并发症，且起效较慢[36]。放疗可作为术后辅助手段，其在降低复发率方面有显著的效果[6，13]。

6.2 经动脉栓塞法

血管内动脉栓塞是指向血管内填入栓塞剂，阻断VH的供血，致使血管簇缺血、坏死、萎缩，减少术中出血[8，28，37]。由于VH存在丰富的侧支循环，栓塞后也有可能复发。栓塞VH供血的同时有可能栓塞髓动脉，致相应节段的脊髓变性、坏死，出现大小便失禁和感觉运动丧失等并发症[28]，故需行栓塞血管造影以辨别栓塞节段附近结构及髓动脉[38]。建议将其作为一种辅助手段以减少术中出血，且多与血管造影联合应用[38]。

6.3 椎体成形术

1984年，Galibert等[31]首次运用经皮椎体成形术治疗1例枢椎VH患者。经皮椎体成形术止痛的机制可能是：骨水泥填充硬化椎体后，椎体强度增加，稳定微骨折，防止椎体塌陷；骨水泥反应性放热（80℃～90℃）及毒性作用抑制炎性因子的释放及破坏痛觉神经末梢，提高疼痛阈值；骨水泥填充血窦及加压作用可封堵血管[4，39]。但椎体成形术也会导致骨水泥渗漏、邻椎骨折等并发症[40]。为减少骨水泥渗漏，Reiley等[41]发明了经皮椎体后凸成形术，利用可扩张球囊降低注入骨水泥时的压力，可明显减少骨水泥渗漏。经皮椎体成形术常用于单纯疼痛而无神经症状的VH患者[4]。

6.4 病灶内注射无水乙醇法

1989年，Yakes等[32]首次向病灶内注射无水乙醇治疗2例肌肉血管瘤。1994年，Heiss[33]首次将该法用于2例伴神经压迫症状的VH患者。病灶内注射无水乙醇是在B超或CT引导下向病变椎体内注射无水乙醇，使肿瘤细胞及其周围血管内皮细胞脱水，蛋白质变性凝固，致肿瘤细胞缺血坏死。该法通过灭活VH内的管腔细胞，减轻因血管瘤充血或栓塞造成肿瘤组织扩张而形成的神经压迫[28，42]。但也有病理性骨折、神经功能恶化、急性血流动力学不稳和VH复发等并发症[28，36]。乙醇用量应控制在10 ml～15 ml[42]，乙醇注射较多有渗漏至蛛网膜下腔及导致病理性骨折的风险。乙醇注射前的CT血管造影是定位肿瘤血管的理想方法。目前这种方法已不建议用于治疗VH。

6.5 开放手术

进展迅速的侵袭性椎体血管瘤或合并严重脊髓功能损伤的患者是手术减压的绝对适应证[43]，适应证还包括：①严重压缩骨折致脊柱畸形不稳压迫脊髓；②保守及其他治疗无效；③VH破裂出血，导致硬膜外血肿，出现脊髓受压及神经损害；④术后复发或出现并发症，致使神经损害加重等症状[4，28，43]。侵袭性血管瘤本身并不可怕，主要是术中难以控制的大出血和术后硬膜外血肿[43]。为减少出血可在术前放疗、骨水泥强化或节段血管栓塞[44]。

开放手术主要包括单纯椎板切除减压术及病椎切除术。单纯椎板切除减压创伤相对较小，出血少，椎体不稳发生率较低，但复发率较高；病椎切除术肿瘤切除较彻底，复发率相对较低，但手术范围大，术中出血多，术后并发症多，易造成脊柱不稳，需行脊柱重建来维持稳定，手术风险较高[26，28，36]。

病椎切除术分为两种，一种是病椎分块切除；第二种是全脊柱整块切除（total en bloc spondylectomy，TES）。Stener等[45]首次提出TES的概念。Tomita等[46]报道了改良TES。全脊椎受累并伴有严重脊髓压迫的VH患者，TES是较好的根治性手术[12，44]。手术入路的选择取决于VH的位置及患者的一般情况等。若椎体周围有软组织包块，仅椎体受累、压迫主要在前方的胸腰椎肿瘤及颈部肿瘤采用前方入路；若病变椎体突向椎管，脊髓腹侧受压或全脊椎受累的胸腰椎肿瘤以后路为主；若病变广泛，向椎管内突出压迫硬膜囊，同时前方合并椎体周围较大软组织时，采取前后路联合手术。除考虑肿瘤因素外，严重心肺功能不全时优先选择后路手术。由于单纯椎板减压术复发率高，而TES术中出血及并发症多等缺点，现已逐步被联合治疗所替代[26，29-30]。现多主张术前行动脉栓塞、术中行椎体成形术以减少术中出血。对于肿瘤次全切除的患者，推荐行术后放疗减少复发率[13，44]。

6.6 中医治疗

中医古籍中对骨肿瘤名称的记载有“骨瘤”“石痈”“血瘤”等[47-48]。《五十二病方》首次提出骨疽。《灵枢·刺节真邪》中：“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”唐代孙思邈《备急千金要方》中将肿瘤分成瘿瘤、骨瘤、脂瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤和息瘤八类。明代李梃《医学入门》：“肾主骨，劳伤骨水，不能荣骨而为肿曰骨瘤。”清代许克昌《外科证治全书·卷四》：“又有贴骨瘤，贴骨而生，极疼痛。用枸杞根连皮骨、野菊花根连皮骨切片晒干，以多为妙，再加地丁根同煎，一服即愈。”

古代将骨肿瘤的病因病机总结为4个方面[48]：①外受寒湿之邪，加上素体阳虚，深入于骨，气滞血瘀，伤骨耗髓；②外感六淫及山岚水气，内伤七情，血瘀气滞，致痰瘀互结所致；③先天肾气不足，恣意伤肾，致肾火郁遏，骨髓空虚，骨失所养；④素体痰湿气滞，日久化热，热毒侵蚀肌骨所致。

中医治疗骨肿瘤具有一定的优势及特色。中药内服需要辨证施治，按患者病因病机分为4法[48]：①温经散寒法，多用黄芪、肉桂、附子等温热药，代表方剂为阳和汤；②行气活血法，药用沉香、木香、当归、赤芍等；③补肾壮骨法，扶正祛邪，托毒外出，以肾气丸为代表方；④清热解毒法，常以连翘、犀角等清热凉血。除此之外[49]，古代中医治疗骨肿瘤的方法还包括针烙法、灸法、点法、敷贴法（温经散寒类、活血止痛类中药）等，配合中医特色疗法（针灸、推拿、耳针等）调理脏腑功能，提升机体正气。

7 初拟诊疗方案

关于VH的治疗，目前尚未形成共识。在此，我们提出了一套诊疗方案。对于影像学诊断明确的VH，如无临床症状，建议定期随访即可；若仅出现疼痛而无神经损害，且瘤体局限在椎体或骨外，建议行椎体强化或血管栓塞，若疼痛复发，可行放疗；若有神经损害，瘤体局限在椎体内，建议术前行血管栓塞或椎体强化，再予单纯椎板切除减压术，若术后残余或复发疼痛，但无神经症状，建议行放疗；若伴神经损害，且瘤体在椎体和骨外，建议行血管栓塞加椎体部分切除，术后放疗；若是症状进行性加重、神经损害严重或经过其他治疗症状仍反复且加重者，建议行TES。