影像学诊断肘关节尺侧副韧带损伤（附12例病例）

李 杰，李 岩

（1金昌市第一人民医院外二科 甘肃 金昌 737109）

（2金昌市第一人民医院影像科 甘肃 金昌 737109）

肘关节尺侧副韧带（ulnar collateral ligament，UCL）损伤是伴发于肘关节损伤的一种常见疾病，以往肘部外伤临床诊治多侧重于重建骨折后结构异常，而忽略对肌腱、韧带损伤造成的力学稳定失衡的诊断和治疗，造成远期严重影响肘关节屈伸、旋转功能，现结合我院2016年1月—2020年5月诊治相关病例分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2016年1月—2020年5月金昌市第一人民医院收治的45例肘关节损伤后尺侧症状为主病例（因“肘关节恐怖三联征”预后影响因素较多，故本组病例不包括此类患者），其中肘关节尺侧副韧带损伤保守治疗5例，手术证实7例。12例患者中男7例，女5例，年龄14～46岁，平均年龄38.6岁；损伤位于右侧8例，左侧4例，患者体查均有肘关节内侧肿胀、压痛、青紫瘀斑，肘关节屈伸、外翻活动异常；伤因：摔倒致伤7例，挤压伤3例，运动性损伤2例，伤后均在24 h内住院，48 h内行X线片、CT、彩超或MRI检查，5天内完成90°石膏外固定或手术治疗。

1.2 结果

经体查，即使肘关节X线片、肘部CT平扫未见异常，但局部软组织肿胀明显；畸形严重，活动异常者，使用超声检查或使用止痛药物后肘关节MRI检查，肘部MRI、超声检查发现骨髓内长T1长T2信号或有韧带局部出现增粗；信号强度异常，以及超声发现强回声。诊断为肘关节尺侧副韧带损伤患者；依据损伤部位、程度；是否合并肱骨髁部骨折；是否有神经损伤症状；采取不同的治疗措施。对于5例提示肘尺侧副韧带挫伤或部分撕裂，而完整性良好患者，采用石膏外固定保守治疗。对7例手术证实完全断裂患者，手术毕，都屈肘90°位支具或石膏管型外固定，6周后拆除，逐渐屈伸肘关节活动。

1.3 预后

术后随访1～2年，所有病例肘关节屈伸活动自如，内外翻稳定性良好，外翻应力试验阴性，仅2例发生肘关节屈曲110°～120°，伸直15°～25°，1例手术部位瘢痕瘙痒不适，无尺神经刺激症状。

2 讨论

肘关节是由肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节组成的复合关节，包括肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节。肘关节伸直位时，骨性结构对肘关节的稳定作用较韧带更强。肘关节韧带主要包括桡侧与尺侧韧带、环状韧带。而肘关节桡侧与尺侧韧带是维持肘关节内外侧稳定的重要因素。肘关节尺侧副韧带损伤是较常见的肘关节运动性损伤，其损伤后将导致肘关节尺侧疼痛及外翻不稳定。本组同期肘部外伤患者45例中，尺侧副韧带损伤部分损伤5例、严重损伤手术7例。

肘关节尺侧副韧带由前束、后束和斜束三部分构成[1]，前束为肘关节抗外翻应力的主要结构[2]，它起源于肱骨上髁的前下方，走行屈肌总腱的深处，止于尺骨冠状突的内侧面。国外有研究表明，肘关节屈曲120°时受外力作用最容易损伤尺侧副韧带[3]。当肘关节外伤引发韧带损伤时以尺侧副韧带前束最为常见[4]，不仅造成肘关节内侧结构不稳定，还能导致肱桡关节产生慢性创伤性关节，严重影响肘关节屈伸及旋转功能，因此对诊断明确的韧带严重断裂患者，应尽早手术，以防止肘关节不稳的发生。

肘关节侧副韧带的修复，能更好地恢复肘关节的动力学机制，其重要性不亚于骨性组织重建。临床上较多患者肘关节创伤后关节活动障碍，固定于强迫体位、配合查体亦有困难，使得相应的检查难以完成，增加了诊断的难度。以往诊断肘关节尺侧副韧带损伤多依据临床表现，对于伤后皮肤虽无瘀斑，但肘外翻异常活动超过30°，应想到到此韧带断裂。Azar等[5]制定其临床诊断标准，但该标准缺乏直观依据，且无法对损伤程度作出明确判断、评估。肘关节外伤后尺侧副韧带损伤专项查体有外翻应力试验（Jobe test）、改良挤牛奶试验（milking test）阳性、运动外翻应力试验（moving valgus stress test）阳性。

肘关节韧带损伤临床较为常见，由于韧带损伤程度不同，表现也各异，间接征象有关节不稳定、周围积液、骨折或其他肌腱、韧带损伤。目前对于肘关节尺侧副韧带损伤临床中常用辅助诊断方法有肘关节外翻应力位片、肘关节镜、肘关节MRI、超声检查等。临床最常规肘关节X线（图1）或CT（图2）检查对于骨折或脱位诊断较准确，但对于韧带、软组织损伤阳性率较低，但肘X线外翻应力位片根据内侧关节间隙改变也可提供诊断参考。对于肘部外伤后X线、CT扫描表现骨质正常，但局部皮肤软组织肿胀、压痛、外翻活动度大于30°可采用口服或肌注强效止痛药；进一步完善肘关节辅助检查，以明确诊断，为后续治疗打好基础。肘关节镜是一种有创检查，不能重复进行，且阳性率较低，不适合作为常规检查方式。MRI检查具有良好的软组织对比度和空间分辨力，对韧带软组织骨质的损伤显示较清楚，且为无创检查，具有很强优越性。UCL在MRI（图3）上表现为撕脱，连续性中断松弛和信号异常[6]。韧带是由胶原纤维组成，氢原子固定在多肽上从而形成致密网架，不参与磁共振成像，最终表现为低信号[7]，若关节韧带出现损伤后，使多肽的网架破坏，韧带形态发生改变，韧带表现为肿胀、增粗，水肿液与氢原子在MRI成像中显示高信号[8]，能够显示软组织的水肿情况，特别是T2WI+脂肪抑制序列，脂肪信号抑制、水肿的信号较突出。

图1 X线片肘关节脱位

图2 CT片肘部骨质未见异常

图3 MR片肘部内外侧高信号

肘关节和其他关节一样，常规MRI扫描应包括横断位、冠状位和矢状位，对肘关节副韧带的扫描方法国内文献报道较少[9]，Anne认为[10]肘关节屈曲20°～30°时，冠状位扫描和肘关节伸直后斜20°冠状位扫描和肘关节伸直后斜20°，冠状位扫描副韧带显示最佳。肘关节副韧带显示不清，考虑和扫描层厚及扫描角度有关。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）被认为对UCL撕裂诊断的灵敏度、特异度更高[11]，检测阳性率高。Joyner等[12]据MRI影像提出量化UCL损伤对肘关节功能影响程度分级。本组病例发现肌腱损伤7例，软组织损伤及撕裂伤8例，磁共振均有明确显示。

韧带损伤程度MRI分为Ⅲ级，Ⅰ级损伤（轻度损伤）表现为韧带形态规则，边缘完整，其内信号增高；Ⅱ级损伤（部分撕裂）表现为韧带肿胀，信号增高，边缘不完整，连续性存在，T2WI-FS像见斑片状高倍信号影；Ⅲ级损伤（完全断裂）表现为韧带形态不规则，连续性中断，断端挛缩或假团块形成，信号增高，T2WI和脂肪抑制序列呈高信号。

超声诊断UCL无创且可动态观察患处的损伤程度，清晰显示出韧带结构、状态及回声情况，从而准确地评估病情，为治疗提供依据[13]，并可反复施行。检查肘关节内侧，肘部轻度屈曲，以冠状位显示尺侧副韧带前束。尺侧副韧带前束附着于肱骨内上髁，呈纤维状高回声，但内部结构较肌腱更为致密。尺侧副韧带前束于肱骨附着处可有不同表现：可表现为粗细一致的纤维束，或向近侧呈扇形展开，期间散布呈高回声的脂质组织。必要时让患者做抗阻力外翻动作，以检查韧带有无损伤。检查时要应用（5～12）MHz超高频探头重点针对有症状部位或疼痛部位进行扫描，无创且可动态观察，清晰显示出韧带结构、状态以及回声的情况，从而准确地评估病情。

急性软组织损伤临床上可分为：1级（未见明显断裂）；2级（部分断裂或中度断裂）；3级（完全断裂）。在超声图像上肌肉挫伤和出血急性期显示为强回声（图示4），血肿在后期可呈低回声，但也可以表现为不均质的混杂回声。超声可较X线更早发现其内的骨化。

图4 肘部急性期彩超强回声

因此，对肘部疑似尺侧副韧带损伤患者，即使肘关节X线片、肘部CT平扫未见异常，但局部软组织肿胀明显；畸形严重，活动异常者，应尽早对肘关节行MRI、超声扫描检查,明确诊断，尽早有效外固定或手术治疗，减少后遗症和伤残的发生。