急性Stanford A型主动脉夹层患者术前死亡风险因素分析及预测模型构建

肖长波，喻红霞，张 力，武 刚，张亚飞，孙科雄，高 夏，崔 聪,张向辉，陈玉新，王平凡

(1.河南省胸科医院心血管外科，河南 郑州 450001；2.郑州大学第二附属医院超声医学科，河南 郑州 450013)

急性Stanford A型主动脉夹层(acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD)是急性主动脉综合征的一种亚型[1]。虽然目前针对ATAAD的病理生理学研究及诊治水平有所提高，但其病死率仍较高。有研究报道，ATAAD发病48 h内的病死率高达50%，若未进行及时救治，其病死率可超过70%[2-3]；我国每年新发ATAAD病例高于国外[4]。目前，国内外对ATAAD相关研究主要集中在对ATAAD治疗方式和影响手术结果的相关因素，研究对象主要为接受手术治疗的患者，但对ATAAD患者术前死亡影响因素仍无定论[5-7]。研究显示，了解ATAAD患者术前死亡的影响因素，有助于对患者实施有效的治疗策略和更好的管理[2]。因此，本研究对ATAAD患者术前死亡相关影响因素进行分析，构建ATAAD患者术前死亡预测模型并进行验证，以期为提高ATAAD患者救治率和改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年4月至2020年12月河南省胸科医院收治的375例ATAAD患者为研究对象，男293例，女82例；年龄21～81(51.03±7.80)岁，体质量指数22.5～27.9(24.6±4.7)kg·m-2。纳入标准：(1)符合ATAAD临床诊断标准，即发病14 d内出现任何累及升主动脉和/(或)延伸至主动脉弓或降主动脉的夹层[1]；(2)临床相关资料完整。排除标准：(1)因高龄、患有严重合并症或其他原因拒绝进一步治疗者；(2)出现症状超过14 d者。本研究获医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法根据ATAAD患者术前生存结局分为术前死亡组和存活组。统计分析2组患者的临床资料，包括性别、年龄、体质量指数、发病至拟行手术时间、合并症(马方综合征、高血压、动脉粥样硬化)、病史(已知主动脉瘤、心脏手术史、既往医源性夹层)等一般资料，疼痛(突然发作的疼痛、胸痛、腹痛、转移性疼痛)、昏迷/意识改变、晕厥、血压(高血压、正常血压、低血压、休克)、心电图检查结果(正常、左心室肥厚、心肌缺血、心肌梗死、新的Q波或ST段偏移)、新的神经功能障碍、低氧血症、肢体缺血、急性肾衰竭等临床表现和体征，以及壁内血肿、主动脉周围血肿、主动脉弓部受累、冠状动脉受累、升主动脉/主动脉弓内膜撕裂、假腔血栓形成、主动脉瓣关闭不全、心包积液、夹层起源部位(主动脉根部、主动脉弓部、升主动脉)等诊断性影像结果。

1.3 统计学处理应用SPSS 24.0 软件进行数据统计与分析。定量资料不符合正态分布的以中位数(四分位间距)[M(QR)]表示，组间比较采用U检验；分类资料以例数和百分率表示，无序分类组间比较采用χ2检验，有序分类组间比较采用秩和检验。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入logistic 多因素回归分析,计算比值比(odds ratio，OR)和95%置信区间(confidence interval，CI)。应用R2.1.1软件构建ATAAD患者术前死亡预测模型并绘制相应列线图。应用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲线下面积(area under curve，AUC)评价预测模型区分度，AUC越接近1，模型区分度越高；应用Hosmer-Lemeshow检验评价预测模型校准度，P>0.05表明模型具有较好的校准度；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ATAAD患者术前死亡情况375例ATAAD患者中术前病死率为18.4%(69/375)，存活率为81.6%(306/375)；术前死亡患者中，23例死于夹层破裂，9例死于神经功能障碍，8例死于脏器缺血/肾衰竭，5例死于心包填塞，24例患者死亡原因不明。

2.2 ATAAD患者术前死亡影响因素单因素分析结果结果见表1。单因素分析显示，性别、年龄、发病至拟行手术时间、腹痛、昏迷/意识改变、发病后血压、心电图检查结果、心包积液与ATAAD患者术前死亡相关(P<0.05)；体质量指数、马方综合征、既往高血压、动脉粥样硬化、升主主动瘤或升主动脉根部瘤、心脏手术史、既往医源性动脉夹层史、突然发作疼痛、胸痛、转移性疼痛、晕厥、新的神经功能障碍、低氧血症、肢体缺血、急性肾衰竭、壁内血肿、主动脉周围血肿、主动脉弓部受累、冠状动脉受累、内膜撕裂、假腔血栓形成、主动脉瓣关闭不全和夹层起源部位与ATAAD患者术前死亡无关(P>0.05)。

表1 ATAAD患者术前死亡影响因素的单因素分析结果

2.3 ATAAD患者术前死亡影响因素多因素logistic 分析结果结果见表2。将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入logistic多因素回归分析，结果显示，年龄≥70岁(OR=1.702，P<0.05)、低血压(OR=1.956，P<0.05)、休克(OR=2.690，P<0.05)、心肌缺血(OR=2.130，P<0.05)、心包积液(OR=2.227，P<0.05)是ATAAD患者术前死亡的独立影响因素。

表2 ATAAD患者术前死亡影响因素的多因素logistic分析结果

2.4 ATAAD患者术前死亡预测模型构建及验证结果见图1和图2。ATAAD患者术前死亡列线图预测模型由5个独立的术前死亡预测指标构成，其中年龄≥70岁为48分，低血压为83分，休克为100分，心肌缺血为95分，心包积液为76分，将各指标得分相加获得总分，总分越高，术前病死率越高。似然比检验显示模型有统计学意义(χ2=87.287，P<0.05)；Wald检验显示模型系数有统计学意义(χ2=116.277，P<0.05)。Logistic回归模型ROC曲线显示模型区分度较高(AUC为0.896,95%CI：0.812～0.965，Youden指数为0.670，特异度为0.632，灵敏度为0.863)。Hosmer-Lemeshow检验显示模型具有较好的校准度(χ2=7.354，P>0.05)。

图1 ATAAD患者术前死亡列线图预测模型

图2 ATAAD患者术前死亡logistic回归模型ROC曲线图

3 讨论

ATAAD占所有主动脉夹层的58%～62%，院前病死率高达49%[8]，对于拒绝或者未接受手术治疗的患者采取内科治疗，但接受内科治疗的患者在症状出现后每小时病死率增加1%～2%，发病48 h内达到30%～68%，发病2周内达到 49%～73%[9]。因此，手术仍是改善患者预后的主要治疗方法。患者术前病死率在很大程度上取决于患者术前的风险状况。目前认为,ATAAD患者术前死亡的影响因素包括高龄、高白细胞数、低血压或休克、心包填塞、心包积液、主动脉破裂、冠状动脉血流受损、肾灌注不良、主动脉瓣关闭不全(中/重度)、真假腔直径比值、颈总动脉夹层等，但仍存在争论[10-12]。

有报道认为，高龄是ATAAD不良结局的重要影响因素[13]。高血压和动脉粥样硬化是老年ATAAD 患者的主要致病因素，受长期高血压和进展性动脉粥样硬化的影响，老年ATAAD患者接触侵入性心血管诊断技术概率更高，从而发生医源性夹层风险更大；若患者疾病管理不善，可能发生比主动脉夹层更严重的主动脉病变[13]。老年ATAAD患者常伴全身性病变，可能导致终末器官损害(如慢性肾功能障碍、脑卒中、冠状动脉性心脏病等)，这与术前死亡风险增加相关[6]。RYLSKI等[14]研究显示，年龄≥70岁与年龄<70岁ATAAD患者在临床特征、治疗和住院结果方面存在显著差异，老年ATAAD患者突然发作的胸部、颈部或背部疼痛可能是更突然、更严重和更广泛主动脉夹层撕裂的表现，因此，其术前病死率更高。本研究结果显示，存活组和死亡组年龄≥70岁的患者所占比例分别为29.7%(91/306)、44.9%(31/69)；logistic多因素回归分析结果显示，年龄≥70岁是ATAAD患者术前死亡的独立影响因素；这与上述文献[14]报道一致。

术前ATAAD患者不稳定血流动力学状态(低血压/休克)与术前死亡之间的关系已获得较多关注。EVANGELISTA等[15]研究显示，ATAAD中15%的患者发生休克并且有更高的院内病死率。本研究单因素分析显示，低血压、休克与ATAAD患者术前死亡相关；logistic多因素回归分析结果显示，低血压、休克是ATAAD患者术前死亡的独立影响因素。ATAAD患者不稳定血流动力学状态与神经功能缺陷、精神状态改变、心肌和肠系膜缺血、肢体缺血相关，术前有严重低血压/休克的患者预后更差。ATAAD患者如伴有卒中、截瘫、肾衰竭、腹痛或下肢受损，表明头臂、肋间或腰椎、肾、肠系膜血管或髂动脉受累；上肢脉搏消失提示升主动脉受累，而下肢脉搏微弱或消失则提示夹层延伸至髂动脉以外；ATAAD引起主动脉破裂，出血延伸到心包，导致心包填塞，从而出现心源性休克[3]。因此，一旦发现ATAAD患者血流动力学状态不稳定，应将患者转至手术室进行手术修复，若患者在无手术能力的医疗机构就诊，应启动积极的血压控制，以减少主动脉内的绝对压力，同时转运至具备手术能力的医疗机构。

本研究结果显示，心电图检查结果与ATAAD患者术前死亡相关，其中心电图提示心肌缺血是ATAAD患者术前死亡的独立影响因素。术前心肌缺血可能与患者先前存在的动脉粥样硬化和(或)主动脉夹层延伸至冠状动脉开口，以及冠状静脉窦水平的动态瓣闭塞(在舒张期覆盖冠状静脉开口)等导致的冠状动脉口解剖受损相关[16]。研究显示，约33%的ATAAD患者由于终末器官动脉血流受损，症状常伴有灌注不良，临床上较易发现下肢灌注不良和脉搏微弱；而在ATAAD患者中，约31%的患者心电图正常，42%的患者显示非特异性ST、T波改变，15%的患者表现为缺血性改变；虽然ATAAD的典型X线表现包括纵隔或主动脉结节增宽，但事实上，超过20%的ATAAD确诊患者缺乏纵隔或主动脉轮廓异常表现[17]。因此，对于ATAAD患者应进行常规心电图筛查，对于有心肌缺血症状或心电图改变的患者，可采用快速的非侵入性诊断技术(如经食管超声心动图)将诊断时间减少到最短，并尽快进行外科修复，通过加快手术干预和降低破裂风险来提高患者的存活率。

本研究结果显示，心包积液是ATAAD患者术前死亡的独立影响因素。有研究显示，46.3%的ATAAD患者出现心包积液，亚急性期ATAAD患者的症状可能与心包积液有关[18]。心包内的压力-容积曲线关系决定了心包积液患者的血流动力学，迅速积聚的液体可能导致心包填塞，从而导致心室受压、心房塌陷、静脉回流受阻，如果存在心包填塞可危及生命。由于经食管超声心动图与主动脉的解剖关系密切，有利于获得高分辨率的实时主动脉图像，显示真假腔存在及提供有关心室和主动脉瓣功能的信息[1]，使用经食管超声心动图对于检测心包积液并识别主动脉根部的原发性内膜撕裂具有重要意义。

综上所述，年龄≥70岁、低血压、休克、心肌缺血、心包积液是ATAAD患者术前死亡的独立影响因素。包含年龄≥70岁、低血压、休克、心肌缺血、心包积液5个因素的术前死亡预测模型可用来评估患者术前死亡风险。