宫腔镜手术麻醉中应用右美托咪定与瑞芬太尼复合依托咪酯的效果比较

李树贤，李 倩

（天津市宝坻区中医医院麻醉科，天津 301800）

宫腔镜手术（hysteroscopic surgery）是妇科常用的一种微创手术，但手术实施时，宫颈扩张、电切子宫内膜等操作仍可引起机体明显的疼痛应激[1，2]。因此，选择一种起效快、安全性高、效果好的麻醉方式具有重要意义[3]。依托咪酯属于催眠性静脉全麻药，是咪唑类衍生物、麻醉诱导常用的药物之一，对心血管及呼吸循环影响较丙泊酚更小，安全性高[4]。但依托咪酯无明显的镇静镇痛效果，且该药单独使用，麻醉诱导期间易发生肌阵挛、注射疼痛等不良反应，因此，临床多将其作为术前麻醉辅助用药[5]。右美托咪定与瑞芬太尼均为麻醉常用药，具有起效快、镇静镇痛效果明显等优点[6]。既往研究显示，右美托咪定或瑞芬太尼复合依托咪酯在全麻手术中的应用效果较好，但有关二者麻醉效果的比较报道较少。本研究对比了右美托咪定与瑞芬太尼复合依托咪酯在宫腔镜手术麻醉中的应用效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月-2021 年5 月天津市宝坻区中医医院收治的72 例接受宫腔镜手术治疗的患者，根据住院号尾数的单双数分为右美托咪定组与瑞芬太尼组，每组36 例。右美托咪定组年龄20～59 岁，平均年龄（32.62±4.75）岁；疾病类型：子宫内膜增生症9 例，宫腔粘连12 例，子宫肌瘤7 例，功能性子宫出血8 例；ASA 分级：Ⅰ级15 例，Ⅱ级21例；体质指数（BMI）15～28 kg/m2，平均BMI（21.35±2.01）kg/m2。瑞芬太尼组：年龄21～58 岁，平均年龄（31.70+±3.55）岁；疾病类型：子宫内膜增生症11 例，宫腔粘连10 例，子宫肌瘤9 例，功能性子宫出血6例；ASA 分级：Ⅰ级19 例，Ⅱ级17 例；BMI 14～30 kg/m2，平均BMI（20.89±2.25）kg/m2。两组年龄、疾病类型、ASA 分级等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经院内伦理委员会批准，患者及家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①有手术及麻醉指征；②入院时意识清醒，认知正常；③入院前30 d未接受过子宫手术治疗。排除标准：①合并精神疾病者；②合并肝肾等严重功能障碍者；③合并妊娠期或哺乳期女性；④合并呼吸系统、循环系统功能障碍者。

1.3 方法 两组患者术前禁食8 h，禁饮4 h；术前30 min 经静脉肌注阿托品（上海通用药业股份有限公司，国药准字H31021160，规格：1 ml∶0.5 mg）0.5 mg。入室后监测动脉血氧分压（SpO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及脑电双频指数（BIS）。常规建立静脉通路，置入鼻导管，低流量吸氧。经静脉滴注复方乳酸钠林格氏液（华仁药业股份有限公司，国药准字H20033074，规格：500 ml）10 ml/kg。右美托咪定组在此基础上给予右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20110085，规格：1 ml∶0.1 mg）1 μg/kg 泵入，持续10 min 后经静脉注射依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg 行麻醉诱导。诱导完成后给予右美托咪定0.3 mg/（kg·h）复合依托咪酯0.7 mg/（kg·h）泵入维持。瑞芬太尼组给予瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20150126，规格：1 ml∶75 μg）1.0 μg/kg 泵入，持续10 min 后经静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg。诱导完成后给予瑞芬太尼0.08 mg/（kg·h）复合依托咪酯0.7 mg/（kg·h）维持麻醉。观察患者15 min 内未出现呼吸循环抑制，确认麻醉效果良好后进行手术。

1.4 评价指标

1.4.1 血流动力学 比较两组麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、扩宫时（T2）、术毕（T3）、术后10 min（T4）SpO2、HR、MAP 及BIS。

1.4.2 围术期麻醉指标 麻醉起效时间（麻醉药物推注至开始手术的时间）、手术时间、麻醉复苏时间（麻醉药物停用至睁眼的时间）、离室时间（睁眼至离开麻醉复苏室的时间）、拔管时间。

1.4.3 镇静效果 麻醉诱导前（A0）、手术开始后15 min（A1）、术毕（A2）、术后10 min（A3），使用Ramsay 镇静评分评估镇静效果，共1～6 分，分别对应烦躁不安、清醒且安静合作、嗜睡但对指令反应敏捷、浅睡眠状态且可迅速唤醒、入睡且对呼叫反应迟钝、深睡且对呼叫无反应。

1.4.4 镇痛效果 麻醉诱导后5 min（B1）、麻醉复苏后10 min（B2）、术后1 h（B3）、术后4 h（B4），使用简易视觉模拟疼痛评分量表（VAS）评估镇痛效果。该量表共0～10 分，0 分为无痛，10 分为剧烈疼痛，难以忍受。分数越高，疼痛越剧烈。

1.4.5 安全性 记录围术期麻醉不良反应发生率，包括术中呼吸抑制、术后恶心呕吐、肌阵挛、宫缩痛。

1.5 统计学处理 研究数据运用SPSS 18.0 软件进行处理，计数资料以（%）表示，比较行X2检验，计量资料以（）表示，比较行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学比较 T0、T1、T2、T3、T4 时，两组SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4 时，右美托咪定组Hr、MAP、BIS 低于比瑞芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的血流动力学比较（）

表1 两组患者的血流动力学比较（）

注：与本组T0 比较，aP＜0.05；与瑞芬太尼组比较，bP＜0.05

2.2 两组围术期麻醉指标比较 右美托咪定组麻醉起效时间、麻醉苏醒时间、离室时间均短于瑞芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期麻醉指标比较（，min）

表2 两组患者围术期麻醉指标比较（，min）

2.3 两组镇静效果比较 A1、A2、A3，右美托咪定组Ramsay 镇静评分均比瑞芬太尼组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者镇静效果比较（，分）

表3 两组患者镇静效果比较（，分）

2.4 两组镇痛效果比较 B1、B2、B3、B4，右美托咪定组VAS 评分均比瑞芬太尼组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者镇痛效果比较（，分）

表4 两组患者镇痛效果比较（，分）

2.5 两组麻醉安全性比较 右美托咪定组麻醉不良反应发生率低于瑞芬太尼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组麻醉安全性比较[n（%）]

3 讨论

宫腔镜是一种纤维光源内窥镜，通过利用镜体前部进入宫腔，放大所观察部位，可帮助医生直观、准确地明确宫内病变，确定病灶存在部位、大小、外观及范围，进而实现精准施治[7]。与常规开腹手术相比，宫腔镜手术具有痛苦小、手术时间短、术后恢复快、并发症发生率低等优点，可保留子宫生理完整性[8]。但宫腔镜手术作为一种侵入性操作，在手术期间实施麻醉仍十分必要。依托咪酯对心血管功能、呼吸系统影响轻微，对中枢神经系统具有镇静催眠作用，可降低脑氧代谢率和颅内压，保护脑功能，但该药无镇痛和肌松作用，且用药后可能引起恶心呕吐、穿刺痛、肌阵挛等不良反应[9]。因此，常作为全身麻醉药物组合中的镇静药使用。

有报道指出[10]，全麻手术术前复合镇静镇痛类药物，可降低依托咪酯不良反应，优化麻醉效果。右美托咪定与瑞芬太尼作为一线镇痛镇静类药物，复合依托咪酯的麻醉效果已得到了临床肯定[11]。但对于二者复合依托咪酯产生麻醉效果的优劣报道较少。本研究对比了右美托咪定与瑞芬太尼复合依托咪酯在宫腔镜手术麻醉中的应用情况，探讨了二者对患者血流动力学的影响及不同时段的镇静镇痛效果，旨在明确宫腔镜手术的最佳麻醉用药方案。

本研究显示，T1、T2、T3、T4 时，右美托咪定组Hr、MAP、BIS、Ramsay 镇静评分、VAS 评分均比瑞芬太尼组低；右美托咪定组麻醉起效时间、麻醉苏醒时间、离室时间均比瑞芬太尼组短，与既往研究[12]结果类似。表明相较于瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉，右美托咪定复合依托咪酯的麻醉效果更为理想，可减轻对血流动力学的影响，促进麻醉复苏，缩短置管时间，提升镇静镇痛效果。分析原因：第一，右美托咪定为α2受体激动剂，α2广泛存在于神经突触前膜。右美托咪定可抑制神经前膜释放儿茶酚胺类物质，抵抗中枢神经交感作用，兴奋副交感神经，抑制快速行动，降低血压，从而发挥镇静镇痛作用[11，13]。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，用药后可在机体组织及血液中迅速水解，在用药1 min 内实现血-脑平衡，具有起效快、维持时间短等特点，但瑞芬太尼用药后，对患者呼吸、循环系统产生明显影响，限制血流变，进而延长术后麻醉复苏时间[14]。第二，右美托咪定复合依托咪酯麻醉，可减少给药剂量，避免患者因过度用药损伤肝肾功能[15]。同时，与瑞芬太尼不同，右美托咪定可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量范围内，机体唤醒系统持续存在，可避免因过度镇静影响患者正常的血液流变[16]。第三，与瑞芬太尼相比，右美托咪定镇静效果更为突出，对最大程度发挥依托咪酯麻醉效果具有积极作用[17]。但右美托咪定麻醉复苏时间略长于瑞芬太尼组，考虑与右美托咪定镇静作用持续时间更长有关[18]。

在用药安全性方面，右美托咪定组麻醉不良反应发生率比瑞芬太尼组低，考虑与右美托咪定复合依托咪酯麻醉，药物用量更少有关[19]。同时，右美托咪定复合依托咪酯的镇静镇痛效果更理想，也可降低术中呼吸抑制、术后肌阵痉挛发生率，提高用药安全性[20]。但本研究对象主要为女性患者，其研究结果缺乏普适性，有待进一步扩大研究范围，并采取多中心对照分析，进一步明确右美托咪定与瑞芬太尼复合依托咪酯在全麻手术中的应用效果。

综上所述，右美托咪定与瑞芬太尼复合依托咪酯在宫腔镜手术中均有较理想的麻醉效果，相较而言，右美托咪定复合依托咪酯麻醉对血流动力学影响更小，镇静镇痛效果更明显，术后麻醉复苏效果更为理想，且用药安全性更高。