长于辨证、重视整体， 中医眼科如何“守护一片光明”

刘言

专家介绍

金 明  中日友好医院眼科副主任，主任医师、教授、博士研究生导师。 擅长中西医两种诊治技术治疗眼科疾病，熟练运用眼底血管荧光造影等技术诊断各种眼底病，积累了丰富的临床经验。对视网膜静脉阻塞、血管炎、糖尿病性视网膜病变、黄斑水肿和湿性黄斑变性等擅长中药联合激光治疗;对迁延性葡萄膜炎、顽固性角膜结膜炎和重度干眼症等擅长中西药物和内服外治方法的联合应用，以增进疗效;对视神经萎缩、视网膜色素变性疑难性眼病擅长中药联合传统医学疗法的综合治疗。

中医是我国的传统医学，也是中华民族的瑰宝，古老的中医承载着古人同疾病作斗争的经验和方法。在眼科疾病的防治上，中医也具有一定的特色和优势。今天我们邀请到国家级名老中医、中日友好医院眼科主任医师金明教授，为我们讲述中医眼科的经验疗法。

眼睛，气血脏腑之“窗口”

熟悉中医的人都知道，辨证论治是中医无可辩驳的特色与核心。这其实反应的是中医本身的唯物主义内核，“有是证用是药”，中医的诊疗模式中高度重视观察、发现临床证据来支撑治疗方案。而聪明的古人，很早就注意到眼睛可以是一个绝佳的观察人体变化的窗口。

《黄帝内经》成书于战国至东汉年间，可以说是奠定中医理论基础的重要典籍，其中不乏对眼睛的论述。如“五藏六府之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系。”同时，在许多脏腑疾病的证候描述中，都将眼睛表现作为证候的重要部分来判断疾病，“面目”一词在中医中的面与目，其实有着严格的区分，如“面青目赤、面赤目白、面青目黑、面黑目白、面赤目青，皆死也。”

有趣的是，《黄帝内经》中也给出了“命门者，目也”的论述，这与此后源自《黄帝八十一难经》（简称《难经》）对于命门在右肾的理论、命门相火学说有本质区别。

但是，在中医漫长的发展过程中，相较于其他中医领域的长足进展，眼科的进步则更加缓慢。直到宋元时期，中医眼科才作为一个独立的系统慢慢发展起来。这背后的原因有很多，首当其冲可能是古人一直缺乏有效对细微结构进行观察的技术条件，同时限于文化与历史因素，凑近动手检查眼睛这个诊疗行为也许并不是那么便于开展。

其实，眼睛并不仅仅提供了整体证候判断中的一个证候依据，聪明的医家慢慢发现眼睛本身也是发现、诊断疾病的重要窗口。明朝经典医书《证治准绳》中记载了这样一段话：“目形类丸，瞳神居中而前，如日月之丽东南而晚西北也。内有大络六，谓心、肺、脾、肝、肾、命门各主其一。中络八，谓胆、胃、大小肠、三焦、膀胱各主其一。外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑下，连脏腑，通畅血气往来，以滋于目。故凡病发则有形色丝络显见，而可验内之何脏腑受病也。”这说的便是我们可以通过眼睛结膜上那些细小、弯曲的血管（大络、中络、旁支细络）来“验内之何脏腑受病”，这便非常巧妙的提出了“目诊”的可能。如今已经发展出了一门系统的“望目辨证诊断学”。

同时，应用更多则是五轮学说。也许限于对细微结构的观察与分析水平有限，更多的中医以相对宏观的“五轮学说”发展出了目诊技术，即“五轮辨证”。所谓五轮，即以眼睛由外到内的五圈颜色不同的组织对应不同脏腑，上下胞睑（眼皮）为肉轮，隶属于脾;血轮指两眦，包括解剖学之眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜，隶属于心;气轮指白睛，包括解剖学之球结膜和前部巩膜，隶属于肺;风轮指黑睛，主要指解剖学之角膜，在脏属肝;水轮指瞳神，狭义的瞳神专指解剖学之瞳孔，广义的瞳神不仅指瞳孔，还包括葡萄膜、視网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃状体等。这样，整个眼自外而内各部位与脏腑有所对应，医家也从这些部位的变化中总结出了相应的脏腑反应。

眼病治眼？为何中医关注整体治疗

在现有的眼科治疗中，中医眼科与西医眼科最大的区别之一，应该就是整体观念与辨证论治了。金教授告诉我们，中医眼科从初始便在尝试将眼病与脏腑，与内在的气血阴阳变化联结、整体分析，这种整体治疗的理念与方法是中医眼科独特的优势。当然随着现代医学的进步，现今的眼科疾病诊治中不乏全身性、整体性的治疗方法，这与中医理念有共同之处。

其实，眼病很多时候并不仅仅是“眼病。”如今，眼科病好多都是眼底病、视网膜出血、视网膜静脉阻塞、黄斑病以及糖尿病引起的视网膜病变。尤其是糖尿病视网膜病变，目前已经逐渐成为中老年人群主要的致盲眼病之一。而这些眼病，其实都有全身性病理损害的影子。通过整体性的干预治疗，自然也能发挥不错的疗效。比如针对糖尿病视网膜病变的患者，中医采用益气、养阴、活血通络等治疗方案，在控制眼底出血症状的同时，改善眼部微循环，从根本上消除病因，与现代医学治疗协同治疗，往往能发挥“1+1>2”的治疗效果。

很多人都会怀疑，中医药是否真的能够有效作用于眼睛中的组织。诚然，眼中存在很多屏障样的结构，如房水屏障、血-视网膜屏障、视网膜-脉络膜屏障等，这也是许多现代眼科用药采用玻璃体腔内注射给药途径的原因，目的就是直接使药物绕过屏障、作用于局部。而中医治疗本身，其实是调整人体的生理状态、改善病理基础，调整的是整个人体的生化、代谢系统，继而提高局部的抗病能力，并不能简单理解为中医药内服后作用于眼部。95F84547-22D7-41A7-95B4-4F1C30819F91

而在整体观念指导下，中医必然会以辨证论治这种微观化、个体化的诊疗方法来实现差异化治疗。金教授告诉我们，其实中医眼科的辨证论治也在逐渐严谨，除了五轮辨证外，现在也逐渐发展出了针对眼睛的气血辨证，如直接通过观察眼底血管变化来分析、判断气血情况，辨证施治等。这些都依托于现代科学进步带来的设备更新，由“器”的变化推挤“道”的提升，对眼科的辨证越来越准确，治疗也会更加有效。而且随着中药研究的推进，中成药物、中药成分提取药物，依托中药开发的单成分药物等，都将有力提高中医眼科、中西医结合眼科的诊治水平。

标本兼治，中西联合疗法优势显著

中医在治疗眼科方面有很多独特的优势是西医难以做到的，但中医对眼科疾病的治疗见效较慢也是需要解决的问题。对此，金教授找到了中医眼科新的发展方向，即在与西医的结合中发挥中医辩证论治的优势。金教授表示，中西医眼科的结合点关键就在于“病症结合”。

过去我们了解眼底病的症状，主要看外眼球以及听患者自己的描述，这并不能帮助我们详细地了解病情。不过，我们结合西医的方法去查看眼底的时候，就会发现各种详细的变化。比如黄斑病变会表现出黄斑区出血，视网膜静脉阻塞表现在血管上出血，而视网膜动脉阻塞则因为血管的闭锁造成视网膜的水肿等。这种中西互融的方式，能够把眼底极其细微的病理变化和脏腑联系起来，从整体进行治疗。

在与免疫系统相关的眼病上，中西医结合更是充分发挥了优势。以视神经脊髓炎为例，这是一种与自身免疫系统相关的疾病。西医的主流疗法是用激素，这的确能够把疾病控制在一个正常状态。但这个病也有很多用免疫抑制剂解决不了的问题，比如患者会突然眼睛看不见，或者肢体瘫痪、麻木痉挛、大便失禁等，用激素免疫抑制剂虽然可以让患者重新站起来，但恢复视力的机会却十分渺茫。这时候，我们可以用针灸及中成药来帮助患者改善视力，提高免疫力，达到标本兼治的疗效。再例如年龄相关性黄斑变性，目前西医对于该病的疗法是以注射抗血管内皮生长因子（VEGF）制剂玻璃体腔注射为主。一般来说，患者一年要打五六针，但实际上只有百分之三四十的患者受益，有些人打了十几针，甚至二十幾针也不一定管用。但如果能够运用中医疗法，就可以改变黄斑的微环境，加快血流速度，从源头上延缓它的病变速度。

金教授表示，中西医结合眼科目前最普及的运用还表现在中医对于围手术期的干预。现在大部分眼病患者，如果出现眼底出血不吸收的情况，可能需要做玻璃切割术。手术可以把玻璃体的血吸出来，再通过切割的方法把那些纤维血管去掉。但手术并不是随意进行的，当患者出血量特别大的时候，手术的风险会更高，此时如果能够运用中药控制住出血情况，就能很好地降低手术风险。在这方面，金教授就曾与所在医院的眼科王主任有一个很好的配合。面对出血量大的患者，他们不急于马上给患者做手术，而是让这些患者吃2周三七粉或者其他中药。当患者的出血量有了明显减少，再进行手术。这就是通过中药的前期干预去创造更好的手术条件，减少手术并发症的风险。可见，在眼病的治疗上，中西医结合的优势是非常突出的。

当然，中医治疗离不开药物作为抓手，而现代眼科也呼唤、期待更有效的治疗药物。金教授总是提醒年轻医生，要学习继承几千年来中医眼科的方药经验，从临床试验中筛选出更加适合的方药，实事求是开展研究、筛选，发挥中药内治的功效。目前，中医眼科现成的中成药比较少，特别是在疑难病的新药开发上，还有很大的研发空间。这些研究对大家来说可能都较为困难，但正是因为难，我们才更要去做。多进行一些能够证实中医疗效的循证研究，勇于在临床中去反复验证，这样才能让更多的人相信中医的疗效，并让更多的人接受中医以及接受中西医结合眼科的治疗方式。

 眼科未来，中医保健为患者点亮明灯

治未病是中医领域近年来被提及较多的概念，它本质是一种预防为先的理念，在眼科疾病中也有很好的运用。金教授告诉我们，现代眼科医学中，有很多疑难杂病，发生机制未被明确阐释，病因、危险因素都不明确，预防也缺乏抓手。而中医不然，中医的辨证论治与整体观念下，其实已经提供了“治未病”的预防途径。

中医也较早地开始关注眼病的预防与早期治疗，积累了一定的经验。比如中医眼科重要典籍《审视瑶函》“识病辨症详明金玉赋”中，便提出了“目之害者起于微，睛之损者由于渐，欲无其患，防制其微”的早期治疗思想。

金教授强调，除了传承中医药方精华，研发新药，中医眼科未来值得努力的重要方向正是治未病，通过中医药疗法，做好眼睛的预防保健工作。金教授告诉我们，中医眼科保健知识在现代其实更具优势。目前西医的抗VEGF疗法虽然有效，但总的来说疗效比较单一，而且远期疗效不尽如人意。但是中医药疗法却可以在紧扣发病机制的主要因素的基础上，根据不同个体的身体状况进行辨证论治，达到提前预防乃至治本的效果。

因此，我们可以充分发挥中医的优势，专注做好未来眼科的预防保健。例如，可以应用中医的医学理论和现代诊疗技术形成产品，创办一些眼保健技术与产品的体验场所，介绍诸如针灸、眼贴、蒸汽眼罩、刮痧等在内的安全有效的中医保健妙招，也可以推广一些有效的中药保健产品，让更多的人得以体验，也让更多的人受益。同时，中医对于整个人体内在健康状态的调整，内调脏腑气机，提升补益人体正气与抗病能力，对于眼科病尤其是疑难杂病的预防都有值得探索的意义。而在我们生活中，有效的预防建议则是高度关注、有效控制全身性代谢性疾病、慢病，同时保护双眼，避免不良刺激与外伤。

中医眼科的发展，其实走在一条十分艰难的路上。而医学的每一点进步，背后都离不开像金明教授这样的专家学者的努力付出，他们带着开放包容、实事求是的思想，去芜存菁，尝试探索出一条中西结合、现代化而科学的眼科诊疗模式，切实为眼病患者“守护一片光明”。“今后，中医眼科也将继续发挥古今所长，实现优势互补，为患者创造一个更加光明的未来。”金教授如是说。

（编辑    董    玲、王    幸、车    翀）95F84547-22D7-41A7-95B4-4F1C30819F91