衍生中性粒细胞与淋巴细胞比率与晚期胃癌免疫检查点抑制剂治疗预后的关系

潘玉婷，司海燕，邓国超，闫 欢，樊梦娇，苟苗苗，陈诗韵，张 楠，戴广海

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 肿瘤内科，北京 100853

胃癌是国内外高发的消化道肿瘤之一，国家癌症中心最新癌症流行数据显示中国胃癌年发病数达40 万，居全球首位[1]。胃癌的治疗进展相对缓慢，传统治疗手段有限，目前中国晚期胃癌(advanced gastric cancer，AGC)的一线治疗以含铂双药或三药化疗为主，五年生存率为5%～20%，中位总生存(overall survival，OS)期仅1 年左右。免疫治疗的出现为胃癌带来了新的治疗选择。日本、韩国和中国台湾多中心临床试验研究证实了纳武利尤单抗用于胃癌后线的疗效[2-3]。国外研究中帕博利珠单抗二线挑战化疗失败[4-6]。Moehler等[7]发现纳武利尤单抗联合化疗在全人群和中国亚组分析中均显示出了一致的OS 获益，且不论程序性死亡受体配体1(programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1)的表达状态。但目前评估免疫治疗的生物标志物比较局限。近年来，AGC 患者PD-L1 和微卫星不稳定性(microsatellite instability，MSI)的表达被认为可有效评估免疫治疗的疗效[8-9]。本研究主要分析AGC 患者治疗前衍生中性粒细胞与淋巴细胞比率(derived neutrophil-to-lymphocyte ratio，dNLR)与免疫治疗疗效的相关性及预后预测价值，为预后评估找到简便而具有开创性的标志物。

资料与方法

1 资料 研究人群为2014 年12 月- 2018 年11月解放军总医院肿瘤中心学部接受免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治疗的晚期胃癌患者。纳入标准：1)临床或病理分期为Ⅲ ～Ⅳ期；2)应用ICIs 至少2～3 个疗程；3)具有使用ICIs 前10 d 内的血常规数据。排除标准：1)ICIs 使用前患有血液学疾病和重度感染疾病；2)仅应用1 次ICIs 或无影像学评价；3)应用ICIs 前血常规数据缺失；4)严重骨骼肌或心肌损伤疾病。

2 治疗方案 使用方案包括 ICIs 单药治疗、ICIs联合化疗治疗、ICIs 联合抗血管生成治疗和ICIs同时联合化疗和抗血管生成治疗。ICIs 类型和剂量：特瑞普利单抗240 mg，静脉注射；信迪利单抗200 mg，静脉注射；纳武利尤单抗3 mg/kg，静脉注射；帕博利珠单抗2 mg/kg，静脉注射，每3 个疗程结束后进行CT/MRI 扫描。化疗方案如下。1)XELOX 方案：卡培他滨1 000 mg/m2，2 次/d，早晚餐后口服，连续给药14 d，休息7 d，此为一个治疗周期；每个周期第1 天加用奥沙利铂130 mg/m2，静脉注射。2)SOX 方案：替吉奥40 ～60 mg，2 次/d，早晚餐后口服，连续给药14 d，休息7 d，此为一个治疗周期；每个周期第1 天加用奥沙利铂130 mg/m2。3)DCF 方案：氟尿嘧啶750 mg/(m2·d)静脉注射；每个周期第1 天多西他赛75 mg/m2静脉注射、顺铂75 mg/m2静脉注射。4)其他化疗方案：抗血管生成药物贝伐珠单抗5 mg/kg、每2 周给药1 次或7.5 mg/kg、每3 周给药1 次，阿帕替尼850 mg、1 次/d、餐后半小时口服。以上方案基于患者的病情、一般状态和个人选择酌情应用。所有患者均签署了接受治疗的知情同意书。

3 观察指标 根据基线dNLR 水平，参照国外临床研究选取dNLR=3 为临界值[10]，将患者分为dNLR 高水平组(dNLR≥3)和dNLR 低水平组(dNLR＜3)。1)疗效评估：根据实体肿瘤疗效评价标准1.1(17)进行疗效评估。整个疗程的疗效评估结果包括完全缓解(complete response，CR)、部分缓解(partial response，PR)、稳定疾病(stable disease，SD)和疾病进展(progressive disease，PD)。客观缓解率(objective response rate，ORR)定义为达到CR+PR 的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)定义为疗效评估为CR+PR+SD 的百分比。2)预后分析：OS 定义为从开始接受ICIs 治疗到死亡或最后一次随访的时间；无进展生存(progressionfree survival，PFS)期定义为从开始接受ICIs 治疗到疾病进展或最后一次随访的时间。

4 统计学分析 统计学分析采用SPSS26.0 软件。计数资料以例数(百分比)表示；计量资料用中位数(范围)表示。采用Kaplan-Meier 生存曲线及log-rank 检验行单因素生存分析，采用Cox 比例风险回归模型进行多因素分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 一般情况 共纳入123 例患者。年龄27 ～86 岁，中位年龄为58 岁；女性31 例(25.2%)，男性92 例(74.8%)；ECOGPS 评分为0 分或1 分者110 例(89.4%)，≥2 分13例(10.6%)；贲门癌21 例(17.1%)，胃体胃底癌62 例(50.4%)，幽门癌40 例(32.5%)；伴有胸腔积液4 例(3.3%)；转移 器 官≥3 个34 例(27.6%)，转移器官＜3 个89 例(72.4%)；伴有腹水26 例(21.1%)；因疾病出现进展更换ICIs 患者91 例(74%)，未出现进展更换ICIs 患者32 例(26%)；一线使用ICIs 患者40 例(32.5%)，后线使用ICIs 患者83 例(67.5%)；免疫治疗剂量≥200mg 患者110 例(89.4%)，＜200mg 患者13 例(10.6%)；ICIs 联合化疗方案患者84 例(68.3%)，ICIs 未联合化疗患者39 例(31.7%)；根据基线dNLR 水平，参照国外临床研究选取dNLR=3 为临界值[10]，将患者分为dNLR高水平组和dNLR 低水平组。最终NLR 高水平组28 例，NLR 低水平组95 例。见表1。

表1 AGC 患者基线临床特征(n,%)Tab.1 Baseline clinical characteristics of the AGC patients (n,%)

2 免疫治疗疗效 dNLR 低水平组和dNLR 高水平组疗效评价CR 分别为1 例(1.1%)和0 例，PR 分别为23 例(24.2%)和7 例(25%)，SD 分别为22 例 (23.2%)和 6 例 (21.4%)，PD分别为49 例(51.6%)和15 例(53.6%)。dNLR 低水平组和dNLR 高水平组ORR 分别为23 例(24.2%)和7 例(25%)，DCR 分别为46 例(48.4%)和13 例(46.4%)。两组间ORR 和DCR 差异无统计学意义(P=0.932、0.853)。见表2。

表2 两组的疗效(n, %)Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups (n, %)

3 生存分析 在123 例AGC患者中，中位OS 为9.4个月，中位PFS 为3.8 个月。免疫治疗前dNLR 高水平组中位PFS 为4.6 个月，dNLR 低水平组为2.6 个月(HR：1.952，95%CI：1.248～3.053，P=0.008)。dNLR 高水平组OS 为11.2 个月，dNLR 低水平组为4.8 个月(HR：0.59，95%CI：1.691～4.188，P＜0.001)(表1，图1)。

图1 应用抗PD-1 抗体治疗的AGC 患者无进展生存期和总生存期Kaplan-Meier 生存曲线Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for progression-free survival and overall survival of AGC patients treated with anti-PD-1 antibodies

4 影响OS 和PFS 的单因素和多因素分析1)OS：在单变量分析中，ECOG PS 评分、转移器官、免疫治疗前疾病进展状态、免疫治疗线数、免疫治疗剂量和基线dNLR 水平为OS 的影响因素。ECOG PS 评分≥2、转移器官数目≥3、患者因疾病出现进展更换ICIs、免疫治疗线数≥2、免疫治疗剂量≥200 mg 和基线dNLR≥3 与更短的OS 相关。多变量分析显示免疫治疗线数≥2(HR：2.095；95%CI：1.335～3.288，P=0.001)、免疫治疗剂量≥200 mg(HR：0.647，95%CI：0.434～0.965，P=0.033)和基线dNLR≥3(HR：2.767，95%CI：1.745～4.387，P＜0.001)与更短的OS 独立相关。2)PFS：在单变量分析中，ECOG PS 评分、转移器官、免疫治疗前疾病进展状态、免疫治疗线数、腹水状态和基线dNLR 水平为PFS 的影响因素。ECOG PS 评分≥2、转移器官数目≥3、患者因疾病出现进展更换ICIs、免疫治疗线数≥2、腹水阳性和基线dNLR≥3 与更短的PFS 相关。多变量分析显示免疫治疗线数≥2(HR：2.524，95%CI：1.659～3.839，P＜0.001)、转移器官数目≥3(HR：1.526，95%CI：1.011～2.303，P=0.044)和基线dNLR≥3(HR：1.952，95%CI：1.248～3.053，P=0.003)与更短的PFS 独立相关。基线dNLR 水平和免疫治疗线数为AGC 患者使用ICIs 后OS 和PFS 的独立影响因素。见表3。

表3 影响AGC 患者总生存期和无进展生存期的单因素和多因素分析Tab.3 Univariate and multivariate analyses of factors associated with overall survival and progression free survival of the AGC patients

讨论

近几年，随着对胃癌分子发病机制与复杂肿瘤微环境相互作用了解的逐步加深，免疫治疗在胃癌治疗领域的应用越来越广泛。从后线向前线、从单药到联合[11-12]。2021 年4 月16 日，食品和药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)宣布批准纳武利尤单抗+化疗一线治疗不受PD-L1表达水平和原癌基因人类表皮生长因子受体2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)过表达水平限制的晚期或转移性胃癌/胃食管结合部癌/食管腺癌。2021 年4 月24 日，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南发布会宣布将纳武利尤单抗+化疗一线治疗HER-2 表达阴性、CPS≥5 的晚期或转移性胃癌/胃食管结合部癌/食管腺癌作为Ⅰ级推荐(ⅠA 类证据)正式列入指南，正式确立了国内晚期胃癌一线治疗的新标杆。最常用的免疫治疗药物有特瑞普利单抗、信迪利单抗、纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，这些药物可以使部分AGC 肿瘤患者临床受益，并具有可控的安全性[13]。然而，ICIs 也有其不利的一面，一方面费用高昂，增加了患者的经济负担；另一方面2%～4%的患者会发生危及生命的免疫相关不良反应(treatment-related adverse events，TRAEs)[14]。因此，寻找有效的免疫疗效相关预测指标可以更早地筛选出获益人群迫在眉睫。目前对于胃癌患者，MSI 和PD-L1 的表达能够有效评估免疫治疗的疗效[8-9,15]。此外，EB 病毒相关性胃癌(EBV associated gastric carcinoma，EBVaGC)也可能是胃癌免疫治疗的优势获益人群[16]。但以上标志物都需要免疫组织化或基因检测，不是常规检测，费用昂贵。研究证明外周血炎症指标如NLR、PLR和血红蛋白是接受免疫治疗的实体瘤患者的独立预后生物标志物[17-19]。Jin 等[20]发现基线高水平dNLR 的行术前化疗和序贯R0 切除术的晚期胃癌患者的OS 和PFS 均低于基线低水平dNLR 的患者。Rapoport 等[21]发现高dNLR 的晚期非小细胞肺癌使用ICIs 后有着较差的预后。中性粒细胞源于骨髓造血干细胞，具有趋化、吞噬和杀菌作用。NLR=外周血中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，淋巴细胞是机体免疫应答功能的重要细胞成分，中性粒细胞的升高可抑制淋巴细胞的免疫攻击能力。dNLR=外周血中性粒细胞计数/(外周血白细胞计数-外周血中性粒细胞计数)，它的意义优于NLR，是中性粒细胞与白细胞减去中性粒细胞之比，其结果不仅有淋巴细胞，还纳入了单核细胞和其他粒细胞亚型[10]。dNLR 联合乳酸脱氢酶形成的肺免疫预后指数(lung immune prognosis index，LIPI)被证明与部分实体肿瘤预后相关(如胃癌，肺癌，肝癌等)[22-25]。关于dNLR 水平高低的判断标准，国外一些临床研究选取dNLR=3 为临界值[10]。本研究以dNLR=3 为临界值将使用ICIs的AGC 患者分为高水平组和低水平组(P<0.001，P=0.003)。dNLR 高水平组死亡风险是低水平组的2.7 倍左右，疾病进展风险是低水平组的1.9 倍左右。我们的研究结果和Rapoport 等[21]、Jin 等[20]的研究结果一致。此外除基线dNLR 水平外，免疫治疗线数也与患者OS 和PFS 独立相关。后线使用ICIs 死亡风险是一线使用ICIs 的2 倍左右，疾病进展风险是一线使用ICIs 的2.5 倍左右。免疫治疗剂量是AGC 患者OS 的独立影响因素。ECOG PS 评分转移器官数目和免疫治疗前疾病进展状态是OS 的重要影响因素。而转移器官数目是PFS 的独立预后因素，ECOG PS 评分、免疫治疗前疾病进展状态和腹水是PFS 的重要预后因素。

本研究存在的局限：1)本研究为回顾性研究，部分患者失访，结果存在不可避免的偏倚。2)分析使用的数据来自单一机构招收的少量患者。筛选条件要求至少具备免疫治疗前7 d 内的血清学结果，所以很多患者被排除在外，样本量有限。因此，血液学指标与AGC 患者免疫治疗的预后是否具有相关性，应在多机构进一步验证。3)单一的生物标志物用于筛选免疫治疗获益人群的准确性，相比之下，多种指标联合可为潜在免疫获益亚群的检出提供更有针对性的信息。

综上，本研究表明，基线dNLR 为AGC 患者ICIs 治疗预后的独立影响因素。基线dNLR 水平较高的患者预后较差，可能不适宜选用价格昂贵的ICIs 治疗。为了更好地了解血液学指标及和体整体状态对晚期AGC 患者免疫治疗的预后价值，需要进一步的大型前瞻性研究。