中频电治疗烧伤后增生性瘢痕的临床疗效观察

杨茹茜，王 雪，杨 琴，田新立，颜 洪

西南医科大学附属医院 整形烧伤外科，四川泸州 646000

多种原因烧灼伤引起深Ⅱ°或Ⅲ°皮肤损伤后，均会形成不同程度的瘢痕增生。深度烧伤患者创面愈合后，增生性瘢痕发生率高达75%[1]。随着医学的进步，烧伤后死亡率下降，而烧伤后的瘢痕成为目前临床关注的重点[2-4]。增生性瘢痕不仅影响患者外观，瘢痕的挛缩和增生更会引起关节畸形以及关节活动度障碍，从而导致患者肢体功能障碍，且瘢痕的瘙痒、增生、疼痛和挛缩等常严重影响患者出院后的生活质量和工作[5-6]。因此深度烧伤后早期预防增生性瘢痕的发生和软化增生性瘢痕已成为烧伤患者后期康复的重要内容。增生性瘢痕的形成和转归分为愈合早期(0～1 个月)、瘢痕增生早期(1～3 个月)、瘢痕增生期(3 ～6 个月)、瘢痕消退期(6～12/24 个月)和瘢痕稳定期(1～2 年)，前3 个阶段为瘢痕增生的峰值期[7]。因此本文以愈合早期、瘢痕增生早期、瘢痕增生期为瘢痕治疗的主要研究时间点。中频电治疗为应用频率1 000～100 000 Hz 的脉冲电流治疗疾病，临床常用的有干扰电疗法、调制中频电疗和等幅正弦中频(音频)电疗法，在神经、肌肉、骨骼等常见疾病治疗中有特有的疗效和作用[8-9]，具有安全、方便、便宜和有效等优点。其中应用1 000～20 000Hz 音频段的等幅正弦电治疗称为音频电治疗，电流刺激能扩大细胞与组织的间隙，使粘连的结缔组织纤维、肌纤维和神经纤维等分离[10]。有研究报道，中频电治疗联合超声、药物等可有效防治瘢痕增生、软化瘢痕，并可减轻瘢痕引起的瘙痒和疼痛等症状[11-13]。目前国内尚无中频电治疗烧伤后患者增生性瘢痕效果的系统性研究，且对增生性瘢痕的评定标准都停留于主观标准。因此，本研究观察中频电治疗对增生性瘢痕的治疗效果，通过高频超声等客观指标，更精确地对中频电治疗瘢痕的效果进行观察和分析。

对象与方法

1 研究对象 选取西南医科大学附属医院2017 年6 月- 2019 年6 月收治的30 例增生性瘢痕患者。其中上肢瘢痕共12 例，下肢瘢痕18 例。入组受试者按随机数表法分为观察组和对照组，每组15 例。两组患者在性别、年龄、瘢痕面积、病因等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。本研究通过西南医科大学附属医院伦理委员会批准(伦理审批号：KY2019170)。纳入标准：1)深Ⅱ°～Ⅲ°烧烫伤创面已愈合受试者；2)年龄18 ～60 岁；3)烧烫伤部位为四肢部位(除关节部位)；4)经受试者及其家属知情同意。排除标准：1)浅度烧烫伤创面已愈合者；2)入组前已采取其他光电及内注射等侵入性瘢痕治疗者；3)烧伤前患有其他基础疾病；4)烧伤期间出现其他并发症；5)伴感觉障碍者。

表1 两组烧伤后瘢痕患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups

2 治疗方法 对照组：采用常规防疤治疗，包括擦涂硅酮药物、瘢痕贴；观察组：烧烫伤创面愈合后开始采用中频电治疗和常规防疤治疗。治疗设备及操作：本实验使用中频电治疗仪(四川千里倍益康，ZP-100CIVA/B 中频电疗仪)，采用等幅正弦中频电疗法，脉冲重复频率为5 kHz，等幅正弦波，脉冲宽度250 µs，使用脉冲输出模式。10 cm×10 cm 面积瘢痕置于两块电极中央，采用并置法，治疗时间20min，治疗强度为0.1～0.3 mA/cm2，以患者有麻、颤、刺感为度，1 次/d，30 d 为一个疗程，共3 个疗程。

3 瘢痕的检测评估 1)瘢痕厚度检测：20 MHz高频超声检测，使用MD-310S 型皮肤超声影像仪(天津迈达医学科技股份有限公司)，探头频率20 MHz，检测增生性瘢痕厚度和回声密度。患者均于创面愈合后1 个月、3 个月和6 个月时分别使用高频超声检测瘢痕部位，每个部位采集3 张图片，每张图片检测3 处瘢痕皮肤全层厚度，并取平均值。所有检查均由同一名医师进行。2)瘢痕硬度检测：邵氏硬度计检测，于创面愈合后1 个月、3 个月和6 个月时分别使用邵氏硬度计检测瘢痕部位硬度，于检测前垂直手握硬度计，让压针悬在空中进行校零，随后将硬度计压针与瘢痕保持垂直，并用适当的力度让压针的端面与瘢痕完全接触1～2 s。每个待检测瘢痕取3 处皮肤检测硬度并取平均值，所有测量工作均由同一名医师进行。3)温哥华瘢痕评定量表评分，于创面愈合后1 个月、3 个月和6 个月时分别进行温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)评分，包括瘢痕的色泽、厚度、血管分布及柔软度4 个指标，量表总分15 分，评分越高表示瘢痕越严重[14]。其中瘢痕厚度通过皮肤超声检测参与评分。4)瘢痕瘙痒观察评估：于创面愈合后1 个月、3 个月和6 个月时采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)观察瘙痒程度。采用一条10 cm 长的直尺，0 端代表不痒，10 端代表最剧烈的瘙痒，直尺上有可移动的游标，受试者移动标尺至自己认定瘙痒的位置。

4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计软件处理数据。计量资料以±s表示。两组比较采用独立样本t检验，多时间点重复观测资料则行两因素重复测量方差分析 + 组间两两比较采用LSD 检验 + 时间两两比较差值t检验。部分计数资料比较为χ2检验或精确概率检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。时间两两比较差值t检验按Bonferroni 校正法调整检验水准。

结果

1 两组瘢痕皮肤高频超声特点 20 MHz 高频超声像图显示，创面愈合后1 个月两组瘢痕厚度均较薄，表皮较平整，真皮层和皮下组织结构完整，分界较清楚，表皮呈连续性高回声状态，而在表皮下层和真皮上层间均出现一条低回声带；在瘢痕增生愈合后3 个月与6 个月两组瘢痕厚度均明显增厚，表皮不平整，向上隆起，且出现真皮全层的低回声区域或无回声区域(图1)。

图1 瘢痕皮肤超声声像图Fig.1 Scar skin on ultrasonography

2 两组瘢痕皮肤厚度比较 20 MHz 高频超声检测结果显示，随着时间的增加，两组瘢痕厚度均明显增加，其中3 个月、6 个月时瘢痕亦明显厚于1 个月时(P＜0.025)；但各时间点两组瘢痕厚度差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组瘢痕厚度比较Tab.2 Results of ultrasonic examination of the scar thickness

3 两组瘢痕皮肤硬度比较 邵氏硬度计检测结果显示，两组3 个月与6 个月时瘢痕硬度均明显高于1 个月时(P＜0.025)；各时间点观察组与对照组瘢痕硬度差异无统计学意义。见表2。

4 两组温哥华瘢痕评定量表评分比较 VSS 评分显示，两组3 个月与6 个月时评分明显均高于1 个月时(P＜0.025)，其中3 个月时观察组VSS 评分明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

5 两组瘢痕皮肤瘙痒VAS 评分比较 VAS 评分结果显示，两组3 个月与6 个月时VAS 评分均高于1 个月时(P＜0.025)，观察组各时间点的VAS评分均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

讨论

深度烧伤患者创面愈合后常会有不同程度的瘢痕增生。其机制较复杂，通常是遗传、细胞因子和创伤修复等多种因素共同作用的结果，通过影响成纤维细胞等细胞的分化、增生、细胞外机制分泌、瘢痕微血管形成等途径影响瘢痕增生[15-17]。瘢痕治疗治疗周期长，治疗难度大。因此针对瘢痕治疗的研究已成为烧伤康复的研究重点。

本研究结果显示，两组患者的瘢痕均随着时间的推移进入愈合早期、瘢痕增生早期和瘢痕增生期，愈合早期观察组与对照组瘢痕厚度均较薄，表皮较平整，在表皮下层和真皮上层间均出现一条低回声带；而在瘢痕增生早期与瘢痕增生期时观察组与对照组瘢痕厚度均明显增厚，表皮不平整，向上隆起，且出现真皮全层的低回声区域或无回声区域。有研究发现随着瘢痕增生，其微血管密度的增加可导致真皮层回声密度降低，并且在瘢痕增生早期，由于炎性渗出、透明质酸增加等原因，导致瘢痕含水量增加，从而形成高频超声下观察到的低回声或者无回声状态[18-19]。同时有研究发现瘢痕的病变程度与含水量呈正相关，治疗反应良好的瘢痕组的含水量明显降低[20]。观察组与对照组的增生性瘢痕在1 个月、3 个月和6 个月时的高频超声表现和瘢痕厚度差异均无统计学意义(P＞0.05)，并且瘢痕的厚度随着时间增加均明显增加(P＜0.025)，提示中频电治疗并没有明显地抑制瘢痕增生的作用。但通过邵氏硬度计检测瘢痕硬度、VSS 评分和瘙痒VAS 评分结果显示，对照组与观察组患者3 个月与6 个月时瘢痕的硬度、瘙痒VAS 评分和VSS 评分均明显高于1 个月时瘢痕(P＜0.025)，虽各时间点观察组与对照组瘢痕硬度差异无统计学意义(P＞0.05)，但创面愈合1～6 个月时，各时间点观察组患者瘢痕硬度较对照组均呈降低趋势，且3 个月时观察组瘢痕的VSS 评分明显低于对照组(P＜0.05)，观察组各时间点瘙痒VAS 评分均明显低于对照组(P＜0.05)。因此证实中频电治疗可改善瘢痕硬度和瘢痕瘙痒。有研究发现中频电治疗可促进静脉和淋巴回流，扩大细胞和组织间隙，使粘连的结缔组织纤维 、肌纤维 、神经纤维等活动而后分离，达到镇痛、止痒、松解粘连效果[11]。

综上所述，中频电治疗虽然不能有效抑制瘢痕增生，但可软化增生性瘢痕、有效减轻患者瘢痕瘙痒。目前对于中频电治疗的作用机制研究仍缺乏，因此继续研究中频电治疗对瘢痕作用的机制具有重要的意义。