889 例体表慢性难愈合创面住院患者临床流行病学研究

孟 浩，苏建隆，王 睿，沈 琦，李 莹，姜玉峰，付小兵

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院医学创新研究部 创伤修复和组织再生研究中心，北京 100853；3 战略支援部队特色医学中心 创面修复科，北京 100101；4 南开大学医学院，天津 300071

体表慢性难愈合创面(后文简称为慢性创面)是指由各种原因引起的经过1 个月以上正规治疗仍未痊愈，并且没有愈合趋势的创面，包括医源性创面、创伤性创面、糖尿病创面、动脉性创面、静脉性创面、感染性创面和其他创面(放射性创面、压力性创面、癌性创面)[1]。体表慢性创面病因繁多，发病机制复杂，且治疗周期长、费用高、致残率高，给患者个人、家庭及社会带来了沉重的经济负担[2-3]。根据近30 年来的流行病学调查发现，我国体表慢性创面致伤因素已从“以伤为主”转变为“以(慢性)病为主”[4]。在不同时间、不同地域、不同人群中，体表慢性创面的流行病学特征均有所差异，这与地区经济发展、生活观念与习惯、医院技术水平等多方面因素有关[5-6]。战略支援部队特色医学中心2018 年成立专门的创面修复科，但缺乏针对慢性创面的流行病学调查资料。本文通过分析战略支援部队特色医学中心近6 年收治住院的体表慢性创面患者的临床流行病学特征，为该病的防治提供参考。

资料与方法

1 资料来源 收集2015年1月1日-2020 年12 月31 日自战略支援部队特色医学中心出院的所有患者的电子病案[7]。纳入标准：1)各种原因引起的皮肤组织缺损，经1 个月正规治疗未能痊愈，也无明显愈合倾向[8]；2)病例资料完整的住院患者。排除标准：1)急性创面或新发创面(创面经正规治疗时间小于1 个月)；2)无完整病历资料；3)入院后24 h 内出院患者。

2 方法 分类统计患者性别、年龄、职业、合并基础疾病、创面类型、治疗方式、预后、住院时间及住院费用等。根据患者在该调查期间因慢性创面问题住院的次数进行分组，分为住院1 次组(以下简称第1 组)、住院2 次组(以下简称第2 组)、住院≥3 次组(以下简称第3 组)，比较不同住院次数患者创面类型、创面菌群分布、住院时间及费用等差异。

3 相关定义 医源性创面：在医疗过程中由于操作不当或仪器故障而造成的与原发疾病无关的创面。创伤性创面：因严重骨折、大面积深度烧伤、冻伤以及皮肤撕脱等或在造成的组织缺损和病变基础上发生的创面。糖尿病创面：糖尿病患者由于微血管和周围神经病变导致皮肤营养障碍而发生的创面。动脉性创面：因动脉阻塞导致灌注不足所形成的创面。静脉性创面：长期静脉高压和功能不全以及静脉血栓形成和(或)血液倒流导致的创面。感染性创面：真菌等特殊病原菌感染引起的创面。其他创面包括放射性创面、压力性创面、癌性创面[1]。

4 统计学分析 应用SPSS26.0 进行数据统计分析。本组数据均为统计描述，符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布的计量资料以Md(IQR)表示，计数资料用例数(百分比)表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 患者基本情况 本调查共纳入患者889 例。61～80 岁(55.1%)为该病患病比例最高的年龄段，其次为41～60 岁(33.0%)年龄段。各年龄段患者中均为男性多于女性。随年龄增加，城市人口占比升高。21～60 岁年龄段患者以体力劳动为主，60 岁以上患者多为离退休人群。41～60 岁(45.4%)年龄段拥有吸烟不良生活习惯的比例最高。高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、脑血管疾病等基础疾病患病率随年龄增大而上升。85.1%的患者合并有糖尿病，其次是高血压(54.4%)和冠心病(32.2%)。特别在61～80 岁年龄段中，患有糖尿病的比例达90.6%。见表1。

表1 889 例体表慢性创面患者基本情况(n,%)Tab.1 Basic information of the 889 patients with chronic cutaneous wounds (n,%)

2 创面形成原因 患者中以糖尿病创面最为多见，占52.5%(467/889)。其次是动脉性创面，占37.6%(334/889)。医源性创面占4.3%(38/889)，静脉性创面占1.9%(17/889)，感染性创面占1.7%(15/889)，创伤性创面占1.2%(11/889)，其他原因所致创面占0.8%(7/889)。见图1。

图1 不同原因造成的慢性创面类型分布Fig.1 Distribution of chronic cutaneous wounds caused by different diseases

3 患者重复住院情况 该调查期间共纳入患者889 例，其中749 例仅住院1 次，占84.3%。140 例重复住院2 次以上(含2 次)，占15.7%，包括104 例(11.7%)住院2 次，25 例(2.8%)住院3 次，6 例(0.7%)住院4 次，3 例(0.3%)住院5 次，2 例(0.2%)住院6 次。不同住院次数的慢性创面患者占比情况见图2。

图2 不同住院次数的慢性创面患者占比情况Fig.2 The proportion of chronic cutaneous wounds patients with different hospitalization times

4 各组患者创面类型分布情况 3 组患者均以糖尿病创面为主，其次是动脉性创面。医源性创面在第1 组中所占比例较第2、3 两组高，感染性创面在第2 组中所占比例较第1、3 组高。不同组患者的创面分布情况见表2。

表2 各组慢性创面患者创面类型分布情况(n,%)Tab.2 Distribution of patients with chronic cutaneous wounds in different groups (n,%)

5 不同组患者创面菌群分布情况 889 例患者中有419 例(47.1%)进行了创面病原学检查，其中324 例创面病原学检测结果阳性，检测阳性率为77.3%(324/419)。比较3 组中病原学检查结果阳性的创面菌群分布：第1 组患者创面中革兰阴性菌占41.0%(132/322)，第2 组患者创面中革兰阴性菌占47.5%(19/40)，第3 组患者创面中革兰阴性菌占53.8%(7/13)。各组患者创面菌株分布情况见表3。

表3 各组慢性难愈合患者创面菌株分布(n)Tab.3 Wound microbiota of the patients with chronic cutaneous wounds (n)

6 治疗方式及预后 战略支援部队特色医学中心收治的慢性创面主要为糖尿病创面及动脉性创面，不同类型创面选择的治疗方式不同。动脉性创面多采用手术治疗(284/334，85.0%)，同时多辅以外用药物(263/334，78.7%)与负压吸引技术(197/334，59.0%)治疗。糖尿病创面同样以手术治疗为主(254/467，54.4%)，部分患者选择保守治疗(153/467，32.8%)，还有部分患者接受了富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)治疗(47/467，10.1%)。医源性创面预后较好，创面痊愈率达55.2%，而动脉性创面预后较差，愈合率为5.4%。7 例死亡患者中，5 例(71.4%)为动脉性创面，2 例(28.6%)为糖尿病创面。不同慢性创面具体治疗方式及愈后情况见表4。

表4 不同慢性创面治疗方式(n)Tab.4 Distribution of different treatment methods for chronic cutaneous wounds (n)

7 不同住院次数患者住院时间及住院费用比较 第1次住院患者的平均住院时间为28(15，47)d，人均住院费用为120 575.9(73 635.0，165 834.0)元；第2 次住院患者的平均住院时间为27(15，44) d，人均住院费用为69 955.1(25194.4，110607.9)元；第3 次住院患者的平均住院时间为26(15,40.5) d，人均住院费用为33 516.1(18778.7，81190.0)元；第4 次住院患者的平均住院时间为26(12，37)d，人均住院费用为25 937.8(20 749.5，41331.3)元；第5 次及第6 次住院例数过少(分别为3 例，2 例)，在此不做统计。随住院次数增加，患者各次的平均住院时间无明显变化，平均住院费用降低。见表5。

表5 患者不同住院次数的住院时间和住院费用情况[Md(IQR)]Tab.5 Length of stay and hospitalization costs of the patients with different times of hospitalization (Md[IQR])

讨论

体表慢性创面因病因复杂、治疗周期长、花费高，且易复发、易致残等原因，其治疗一直是当今医疗领域较为棘手的难题[9-10]。Jiang 等[11]对中国14个省的17家三级甲等医院的体表慢性创面住院患者进行了横断面调查，发现糖尿病已经超过创伤，成为中国导致该类疾病发生的主要原因。

本次调查结果显示，体表慢性创面主要发病人群是中老年人，男性患者多于女性，61～80 岁为该病患病比例最高的年龄段(490/889，55.1%)，可能与老年人生理功能减退、营养不良且常合并多种基础疾病有关[12-13]。城市人口占比随年龄增加呈上升趋势。职业分布以体力劳动者为主，其次为离退休人员。该结果与其他研究结果相近[14-16]。在20～60 岁年龄段，体力劳动者发生体表慢性创面的比例最高，而这一年龄段正是社会发展所需要的主要劳动力人群，这提示我们尤其要加强对从事体力劳动人群体表慢性创面防治的早期科普教育。本次调查中，糖尿病创面是慢性创面的主要创面类型，说明该中心创面形成原因主要与合并糖尿病这一基础疾病有关。糖尿病本身是一种以糖代谢紊乱、血糖升高为主的慢性疾病，可导致眼、肾、神经、血管等多器官损害[17]。长期高血糖状态可导致机体发生炎症反应，造成血管病变及神经结构功能损伤[18-19]。因此，积极控制血糖，将患者血糖维持在合理范围对慢性创面的愈合至关重要。

随着对慢性创面愈合机制的探索与现代科技的进步，慢性创面的治疗较之以前多了很多新的方式。我们根据全院各科室的治疗策略，将慢性创面的治疗方案归为七大类，分别为内科保守治疗、门诊清创处理、外科手术、PRP、负压吸引技术、外用药物、物理辅助治疗。其中内科保守治疗多见于内分泌科等内科科室，以抗炎、降糖、改善循环等为主要治疗措施，有的患者也会在换药时进行清/扩创处理，但一般不行手术室清创。外科科室对于慢性创面多进行手术干预，包括清创、植皮、截肢/趾等。植皮手术包括皮片移植术、皮瓣移植术或异体皮移植术。外用药物治疗包括生长因子凝胶外敷、中药外敷及新型辅料应用等。物理辅助治疗包括高压氧治疗、红外射线照射治疗等。外科清创联合应用负压吸引、新型敷料是大部分慢性创面的主要治疗方式，部分病例采取常规换药联合抗炎、促循环等保守治疗方式。少数创面还应用生长因子凝胶、PRP 及高压氧、红外照射等辅助治疗手段。889 例中，痊愈110 例，占12.4%；好转624 例，占70.2%；恶化148 例，占16.6%；死亡7 例，占0.8%，全部死于由感染等因素导致的心肺功能衰竭。医源性创面预后较好，创面痊愈率达55.2%，而动脉性创面预后较差，愈合率为5.4%。这也反映了创面类疾病在临床治疗中的棘手程度。

本研究发现，在调查期间有15.7%的慢性创面患者因创面问题重复入院，更有患者在此期间住院达5～6 次。Armstrong 等[20]通过回顾性分析19 项慢性创面复发问题的相关性研究，推测约40%的患者在溃疡愈合后1 年内复发，60%的患者在愈合后3 年内复发，65%的患者在5 年内复发。虽然本次调查内容是患者在战略支援部队特色医学中心的住院情况，不能完全代表慢性创面患者的复发情况，但该结果依然表明慢性创面是一类迁延不愈，易导致患者反复住院的疾病。这提示我们在临床工作中要提高对慢性创面的认识，充分评估患者病情，特别是对于一些复杂创面，要避免被创面表面愈合的假象迷惑，做到彻底治愈创面，降低患者复发再入院的风险。

在本次调查中，医源性创面在1 次住院患者中分布比例较高，表明大部分该创面类型患者首次住院即可达到康复结局，愈后较好。感染性创面在2 次住院患者中分布比例较高，表明该创面类型往往需要经过再次住院治疗才能得到满意结局。3 次及以上住院患者中94.4%的患者为糖尿病创面与动脉性创面，表明这两种类型创面治疗周期长，病情迁延不愈，需多次住院治疗。本研究发现革兰阴性菌在三组中占比呈上升趋势。1 次住院患者创面以革兰阳性菌为主，而住院3 次及以上创面中革兰阴性菌占多数。我们推测，在慢性创面发病初期，创面菌群分布多为革兰阳性菌[21-22]。对于病情反复、迁延不愈的患者，随着病程进展，创面菌群分布逐渐转变为革兰阴性菌为主。这提示我们要根据患者病程长短及实验室结果合理使用抗生素，而不能一味地根据经验用药[21-23]。

通过比较不同住院次数患者住院时间及住院费用，我们发现随着患者住院次数增加，其平均住院费用情况呈下降趋势，这可能与患者病情向好的方向发展有关。我们推测，多次复发入院的体表慢性创面患者，其自身对该疾病的认识较第1 次入院提高，加之在住院期间医护人员对其进行的健康知识宣教，该部分人群对慢性创面这类疾病的预防意识及重视程度逐渐提高，能够在疾病发展早期积极干预，从而有效减缓了疾病恶化[24]。这提示我们，慢性创面是一种可防可治的疾病，而且重点在防，防大于治。我们要继续加大对体表慢性创面这类疾病的宣传教育，提高广大群众对该疾病的重视程度，开展早期筛查，积极进行早期干预，尽可能将慢性创面扼杀在发病初期。

综上所述，体表慢性创面多发生于中老年人群，以男性为主。本次调查以糖尿病创面最为多发，因此积极控制血糖对防治该类疾病至关重要。体表慢性创面是一类病程长、易反复的疾病，同时此类疾病可防可治，而且防大于治，我们要加强对该病高危人群的早期健康宣教，防“病”于未然。

本研究不足之处在于存在选择偏倚，受客观条件限制，本次为单中心研究，样本缺乏广泛代表性。如本次调查中城市人口占多数，这与调查单位为北京市三级甲等医院有一定关系，并不能完全代表该类疾病实际的城乡分布情况。虽然本次调查存在一定的偏倚，但通过对该单位体表慢性创面流行病学特点的研究，仍可以为该类疾病的防治提供有价值的信息，也可以为全国更多地区体表慢性创面治疗专科的开展提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。