红细胞分布宽度对成年心源性休克患者的临床预后价值

章凯 徐鑫 钟磊 闵婕 孙越晨 胡超民

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是原发性心脏疾病引起心排血量下降，从而导致终末器官灌注不足[1]，甚至死亡。急性心肌梗死是导致CS 最常见的原因[2,3]。尽管在CS 救治方面取得了一定的进展，但其临床结局仍不良，而早期识别和干预可提高其生存率[4]。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是血常规中一项常见的检测指标，其与自身免疫性肝炎[5]、慢性肾脏疾病[6]及新型冠状病毒肺炎[7]等患者严重程度或不良临床预后间有关联。因此，本次研究通过回顾性分析789 例成年CS患者入重症医学科（intensive care unit，ICU）时RDW 水平，探讨RDW 在此类患者临床预后的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2001 年6 月到2012 年10 月美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-Ⅲv1.4）中成年CS 患者的临床资料。该数据库中所有患者信息均匿名处理。MIMIC-Ⅲ数据库的应用获得了美国贝斯以色列女执事医疗中心和美国麻省理工学院附属机构审查委员会的批准，具有数据提取资质的作者通过PostgreSQL 软件登录这一数据库，并运用结构化查询语言提取所需研究数据。

1.2 纳排标准 纳入标准包括：①年龄≥18 周岁；②首次入住ICU；③关键指标或数据无缺失。排除标准为：①入ICU 24 h 内死亡；②重复入住ICU；③术后出现CS患者。

1.3 统计学方法 使用Stata 14.0 软件分析所有数据，正态分布的连续性资料用均数±标准差（）表示，非正态分布连续性资料以中位数和四分位数表示，采用t检验或非参数检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；运用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）确定最佳临界值，根据最佳临界值，绘制其Kaplan-Meier 生存曲线，并用Log-rank 检验比较两组间累积生存率情况。采用单因素和多因素COX 回归模型以探索RDW 是否为此类患者死亡的独立危险因子。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较 共789 例ICU 住院的CS 患者纳入最终分析，360 d 死亡388 例，死亡率为49.18%。存活组与死亡组的临床特征比较见表1。

表1 360 d 时不同生存状况患者的基线特征

由表1 可见，与存活组比较，死亡组CS 患者年龄、SAPSⅡ评分、RDW、AG、肌酐、血钾及血磷值较高（t分别=-7.15、-9.85、-7.97、-4.85、-4.56、-2.39、-7.77，P均＜0.05），合并心脏骤停和急性呼吸衰竭的比例更高（χ2分别=17.57、18.80，P均＜0.05）；而红细胞值较低（t=3.06，P＜0.05），接受IABP 治疗比例较低，合并高血压、冠心病和急性心肌梗死的比例较低（χ2分别=4.71、19.82、5.14、3.94，P均＜0.05）。两组ICU住院时间、总住院时间比较，差异无统计学意义（Z分别=-1.51、1.38，P均＞0.05）。

2.2 RDW 评估CS 患者360 d 全因死亡的ROC 曲线分析见图1

图1 RDW评估CS患者360 d全因死亡的ROC曲线

由图1 可见，RDW 评估CS 患者360 d 全因死亡的 曲线下面积为0.66，95%CI为0.62～0.70（P＜0.05）；最佳临界值为14.85%。

2.3 Kaplan-Meier 生存曲线分析 按照RDW 的最佳临界值将CS 患者分为低RDW 组（＜14.85%）505 例和高RDW 组（≥14.85%）284 例。根据RDW最佳临界值绘制的Kaplan-Meier 生存曲线见图2。

图2 根据RDW最佳临界值绘制的CS患者Kaplan-Meier生存曲线

由图2 可见，经Kaplan-Meier 法分析，与低RDW 组比较，高RDW 组CS 患者30 d、90 d 和360 d累积生存率均较低，差异均有统计学意义（χ2分别=19.97、37.95、50.80，P均＜0.05）。

2.4 RDW 与CS 患者全因死亡关系的不同COX 回归模型见表2

表2 RDW与CS患者全因死亡关系的不同COX回归模型

由表2可见，高RDW是CS患者90 d和360 d全因死亡的独立危险因子（HR分别=1.37、1.42，P均＜0.05）。

3 讨论

CS 是临床上一种十分常见的急危重症疾病，其病理生理学机制十分复杂，主要表现为低心输出量状态，引起机体灌注不足和缺氧，导致多器官功能衰竭，严重者可死亡[8]。CS 是一种血流动力学情况复杂的临床综合征，尽管治疗手段和技术的不断改进，但临床预后仍不良，死亡率可超过50%[9]。在过去的十年中，CS 的发病率显著增加，人口老龄化可能是一个重要的原因[10]。通常，CS 的管理和治疗需要多学科团队协作，目前主要的治疗手段为血运重建、抗栓治疗、血管活性药物、心脏骤停的管理和机械循环辅助设备（主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合及TandemHeart 等）等[8，11，12]。早期识别、判断以及治疗可降低死亡率，因此，寻找一种简便、易获、经济和有效的指标，从而更早、更准确地预测CS 患者的临床预后情况备受急危重症工作者的关注。

本次研究通过回顾性分析成年CS 患者入ICU时不同RDW 水平，探讨其与CS 患者临床结局间的关系。本次研究结果发现，与存活组比较，死亡组CS 患者年龄更大，SAPSⅡ评分更高，RDW 值更高，合并心脏骤停和急性呼吸衰竭的比例更高。ROC曲线表明，RDW 水平评估CS患者360 d全因死亡的曲线下面积为0.66，最佳临界值14.85%。Kaplan-Meier 生存曲线显示，与低RDW 组比较，高RDW 组患者30 d、90 d 和360 d 累积生存率均较低。多因素COX 回归模型进一步显示增高的RDW（≥14.85%）是CS 患者90 d 和360 d 全因死亡的独立危险因子。

RDW 是一种反映外周血液中红细胞大小异质性的参数，通常用于贫血病因的鉴别和诊断。近年来，许多研究报道了RDW 值升高与重症患者不良预后间存有关联。本次研究同样发现，入ICU 时高RDW 水平（≥14.85%）对CS 患者不良预后的预测具有一定的临床价值。但是，目前高RDW 水平与CS患者预后间关系的机制仍不清楚。研究显示，RDW的升高与炎症反应、氧化应激、肾脏功能和营养缺乏等多种因素有关[13]。在CS 的发生发展过程中，以炎症反应、氧化应激为特征的缺血再灌注损伤可能起着重要作用[14,15]，它们会直接或间接地影响骨髓造血功能，导致RDW 上升[16]。因此，炎症反应、氧化应激等可能作为一个潜在的机制，有待未来的基础研究加以阐述。

截至目前，不少研究报道高水平RDW 与心房颤动[17]及急性心肌梗死[18]等多种心血管疾病严重程度或不良临床预后间有关联。但是，有关RDW 在CS 患者中的水平及其与此类患者预后情况的研究甚少。2019 年，同样来自MIMIC-Ⅲ数据库的一项研究共纳入1 131 例CS 患者，结果表明，较高的RDW 水平是此类患者30 d、90 d 和365 d 死亡独立预测因子[19]。但是，这项研究并没有通过ROC 曲线或者其他统计学方式得到具体的最佳临界值。为此，本次研究对这一数据库中成年CS患者的临床资料进行了筛选，排除术后出现CS 患者，最终纳入789 例CS患者，结果显示增高的RDW（≥14.85%）是这类患者90 d和360 d全因死亡的独立危险因子。

尽管本次研究是基于真实世界大样本研究，但仍有以下不足。一是本次研究属于一项来自国外研究人群的单中心回顾性研究，偏倚难以避免，后续需通过国内人群的前瞻性研究加以验证；二是本次研究时间跨度11.5 年，有些指标或数据（如乳酸、肌钙蛋白等）缺失值较多，无法对其进行全面的分析；三是本次研究仅分析入ICU 时RDW 与CS 患者预后的关系，没有动态地研究入ICU后不同RDW水平与此类患者的关联。

综上所述，入ICU 时外周血高水平RDW（≥14.85%）对CS 患者90 d 和360 d 全因死亡的预测有一定的临床价值，是一项检测简便、费用低廉的血清学标志物，可作为临床评估CS 患者预后的参考指标。