ICU获得性肌无力中医证型与股直肌肌肉横截面积变化率相关性的回顾性队列研究❋

彭志龙， 邓 熙， 梁 勇， 徐象辉， 陈 静， 林新锋， 张 宇△， 陈伟焘△

(1.广东省深圳市宝安中医院(集团)， 广东 深圳 518133；2.广州中医药大学第一附属医院， 广州 510000)

ICUAW被定义为一种“当患者病情危重时出现的除疾病本身外没有其他解释的全身性肢体无力综合征”，其特征是四肢骨骼肌和呼吸肌弥漫性无力[1]。ICUAW是ICU内常见的疾病，发病率约高达56%～80%[2]，多见于脓毒症、休克及多器官功能障碍的患者[3]。中医尚无ICUAW的记载，根据ICUAW的临床症状，属于中医学“痿证”范畴。ICUAW是一个公认的由神经轴和/或骨骼肌功能障碍造成的危重病并发症，该病的发生与肌肉萎缩密切相关，其病理生理复杂多样，主要由结构蛋白和收缩蛋白的蛋白质分解不平衡、蛋白质合成减少以及线粒体功能障碍所致[4-13]。危重患者的肌肉萎缩通常在入住ICU 1周内迅速发生[14]，并与死亡率增加、机械通气时间、ICU停留时间和住院时间延长有关[15]。有证据表明，即使是健康人，肌肉萎缩最早可在制动后4 h内出现，制动后平均每天损失肌肉力量1%～1.3%[3,16]，不可避免的肌肉消耗很快会导致肌肉无力。不同于CT、MR评估ICUAW在ICU内应用的限制性，超声定量评价肌肉容积，尤其是股直肌肌肉横截面积在国内外研究中被广泛应用[17-19]。目前没有针对ICUAW的特殊治疗，有学者倡导治疗ICUAW应寻求多学科多领域的合作[20]。当前，中医界对痿证有许多探讨[21，22]，中医药在治疗痿证方面具有丰富的临床经验及治疗手段，ICUAW的多学科多领域合作应有中医药的共同参与。当前中医界对ICUAW已有一定的探索，但多集中在中药、中药制剂、针刺等措施干预ICUAW的疗效[23，24]，而研究证型与ICUAW肌肉萎缩相关性的研究较少。辨证论治是中医疗效的基础，辨证是中医药治疗疾病的前提，研究证型与ICUAW肌肉萎缩相关性对于研究中医药治疗ICUAW有重要意义。本研究拟探讨在ICU中，ICUAW不同证型急性肌肉萎缩程度的差异，研究结果或许能为中医药干预ICUAW的研究提供研究思路，为中西医结合诊治ICUAW策略制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选择2017年5月至2019年9月入住广州中医药大学第一附属医院重症医学科的符合纳排标准的94例ICUAW患者作为研究对象。

1.2 诊断标准

使用MRC(Medical Research Council，医学研究委员会)评分量表得出的总分小于48分(没有其他明显的虚弱原因)作为ICUAW的诊断标准[1,3]。

1.3 纳入标准

年龄≥18岁；MRC评分<48分；首次入住ICU。

1.4 排除标准

既往有神经肌肉病变或入院即有新诊断的神经肌肉疾病; 恶性肿瘤或转移性肿瘤或正在进行的化疗的患者; ICU停留时间<7 d; 缺乏第1天超声测量的股直肌肌肉横截面积；同时缺乏第3天及第7天超声测量的股直肌肌肉横截面积。

1.5 资料收集

采集一般资料包括性别、年龄、BMI，填写受试者筛选相关信息，符合纳排标准后纳入研究。纳入研究后，记录研究对象中医证型评估、原发病、APACHEⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ)评分、机械通气情况、机械通气时长(小时)；入ICU第1、3、7天超声测量的股直肌肌肉横截面积、RFcsa变化率1、RFcsa变化率2。RFcsa变化率1=(第3天RFcsa-第1天RFcsa)/第1天RFcsa；RFcsa变化率2=(第7天RFcsa-第1天RFcsa)/第1天RFcsa。

1.6 超声测量方法

采用GE Venue50型超声仪，探头选择12 L-SC探头。由同1名有经验的评估员获取所有图像。患者以仰卧位，股骨中立位进行超声测量。测量时，将超声耦合剂均匀地涂抹于超声探头表面，于大腿前部长轴放置，距离髂前上棘至髌骨上缘的距离为2/3，利用自制超声探头固定装置使探头测量时保持垂直皮面[25]。为能够在重复超声评估时复制图像位置，在受试者的腿上绘制标记。将图像保存到超声硬盘上，并将其转移到计算机上，使用Photoshop软件进行面积测量。

1.7 中医辨证分型的评估

1.7.1 分型标准 目前尚无指南提出ICUAW的辨证分型，中医学尚无ICUAW的病名记载，根据ICUAW的临床症状该病属于“痿证”范畴。本研究参照《中医内科学》[26]中“痿证”的辨证分型进行中医辨证，其标准如下。

①肺热津伤证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，呛咳少痰，皮肤干燥，心烦口渴，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干结。舌质红，苔黄，脉细数。

②湿热浸淫证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

④肝肾亏虚证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。

⑤脉络瘀阻证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

1.7.2 中医证型评估方法 回顾性地选择2017年5月至2019年9月入住广州中医药大学第一附属医院重症医学科的符合纳排标准的94例ICU获得性肌无力患者作为研究对象。通过提取广州中医药大学第一附属医院重症医学科电子数据库，确定患者入ICU后被评估“MRC评分<48分”即满足ICUAW诊断标准的日期，再通过检索电子病历系统及重症辅诊系统中该日期内患者可被获取的证素来评定中医辨证分型。中医辨证分型采用双人独立评估的方法，根据分型标准同时评估同一患者的中医证型。若双人独立评估得出相同中医证型，则确定该证型为患者的ICU获得性肌无力中医证型；若双人独立评估得出不同中医证型，则最终由重症监护室主任中医师再次进行中医证型评估，得出的证型即为患者的ICU获得性肌无力中医证型。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 ICUAW不同中医证型患者的一般资料

研究共纳入2017年5月至2019年9月入住我院重症医学科(ICU)符合纳排标准的94例ICU获得性肌无力患者，年龄21～88岁，其中男性60例，女性34例，不同证型之间性别分布情况差异无统计学意义。中医辨证分型未能完全覆盖痿证的5种中医辨证分型。本研究中ICUAW的中医证型分布包括脾胃虚弱证37例，肺热津伤证28例，湿热浸淫证29例(见表1、2)。

表1 研究人群描述比较

2.2 ICUAW不同中医证型RFcsa变化率1比较

结合临床意义，根据单因素比较中差异有统计学意义的指标以及协变量检查与筛选中回归系数变化超过10%的指标调整混杂因素，应用多元线性回归方程对3种中医证型的RFcsa变化率1进行回归分析。当以脾胃虚弱证作为参照时，在控制年龄、BMI、APACHEⅡ后(AdjustⅠ)，肺热津伤证与脾胃虚弱证比较，RFcsa变化率大0.08，可信区间为(0.01～0.15),P值<0.05；但在控制年龄、BMI、APACHEⅡ评分、原发病、机械通气时长、性别后(AdjustⅡ)，肺热津伤证与脾胃虚弱证比较，差异无统计学意义。当以脾胃虚弱证作为参照时，在3种模型中湿热浸淫证与脾虚证比较，RFcsa变化率均较大，但差异无统计学意义；当以湿热浸淫证为参照时，在3种模型中肺热津伤证与湿热浸淫证比较，RFcsa变化率均较大，但差异无统计学意义(见表3、4及附录)。

2.3 ICUAW不同中医证型RFcsa变化率2比较

结合临床意义，根据单因素比较中差异有统计学意义的指标以及协变量检查与筛选中回归系数变化超过10%的指标调整混杂因素，应用多元线性回归方程对不同中医证型的RFcsa变化率2进行回归分析。以脾胃虚弱证作为参照，在调整年龄、BMI、APACHEⅡ评分、原发病、机械通气时长、性别后(AdjustⅡ)，肺热津伤证与脾胃虚弱证比较，RFcsa变化率大0.13，可信区间为(0.05～0.22)，P值<0.05；在调整年龄、BMI、APACHEⅡ评分、原发病、机械通气时长、性别后(AdjustⅡ)，湿热浸淫证与脾胃虚弱证比较，RFcsa变化率小0.04，但差异无统计学意义。以湿热浸淫证作为参照，在调整年龄、BMI、APACHEⅡ评分、原发病、机械通气时长、性别后(AdjustⅡ)、肺热津伤证与湿热浸淫证比较，RFcsa变化率大0.18，可信区间为(0.08～027)，P值<0.05(见表3、4及附录)。

表3 RFcsa变化率单因素分析比较

表4 RFcsa变化率的多元线性回归方程比较

3 讨论

中医尚无ICUAW的记载，根据ICUAW临床症状，可将其属于“痿证”范畴。现代《中医内科学》定义痿证为“肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的”一类病症，但这个定义并不确切。王冰注云:“痿,谓痿弱无力以运动。”ICUAW虽起病快，无渐进性发展过程，但根据其“肌肉萎缩、无力”等临床症状，仍应归于“痿证”病。

有研究提示，危重患者的肌肉萎缩通常在入住ICU 1周内迅速发生[14]。本研究进一步通过比较RFcsa变化率来分析 ICUAW不同证型之间的急性肌肉萎缩程度的差异，包括前3 d和前7 d肌肉萎缩程度的比较。应用多元回归方程进行分析，本研究首先比较了入住ICU 3 d时，不同中医证型的ICUAW患者股直肌肌肉横截面积变化率的差异，结果发现，在ICUAW患者不同证型之间RFcsa变化率比较差异无统计学意义，提示不同证型的ICUAW患者在入住ICU 3 d时肌肉萎缩程度相仿。故本研究进一步比较入住ICU 7 d时ICUAW患者的不同证型RFcsa变化率的差异，在校正年龄、BMI、APACHEⅡ评分、原发病、机械通气时长、性别等混杂因素后，以脾胃虚弱证组作为参照，肺热津伤证与脾胃虚弱证比较，RFcsa变化率大0.13，可信区间为(0.05～0.22)，P值<0.05。结合表1可知，本研究中不同证型的RFcsa变化率均为负值，而多元回归结果提示肺热津伤证与脾胃虚弱证比较，RFcsa变化率更大，则该结果说明脾胃虚弱证RFcsa变化率的负值更小，继而说明脾胃虚弱证患者肌肉萎缩程度更重，故应解读为入住ICU 7 d时，脾胃虚弱证与肺热津伤证比较，患者肌肉萎缩更迅速。同理可知，入住ICU 7 d时，湿热浸淫证与肺热津伤证比较，肌肉萎缩更迅速。而脾胃虚弱证与湿热浸淫证患者RFcsa变化率比较差异无统计学意义。综上，本次回顾性研究结果示，入住ICU 3 d时，不同证型ICUAW肌肉萎缩程度相仿；入住ICU 7 d时，脾胃虚弱证、湿热浸淫证在肌肉萎缩方面较肺热津伤证患者更为迅速，这种差异可能发生在患者入住ICU第3～7天之间。

李东垣治疗痿证强调湿热与脾胃的重要性，符为民认为湿热互结、脾胃虚弱是导致痿证发生的主要病理因素[27]。脾主四肢肌肉，脾胃虚弱则气血生化乏源，无法滋养肌肉则肌肉痿弱。《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，湿热困中焦易致使气血失却长养，无法润泽宗筋，致四肢痿弱不用。本研究中关于ICUAW不同证型RFcsa变化率的研究结果亦提示，湿热浸淫与脾胃虚弱可能是ICUAW患者肌肉萎缩的主要中医病机。

本研究亦存在多处不足之处：一是本研究为回顾性研究，虽然仔细、客观地提取了广州中医药大学第一附属医院电子病例系统及ICU电子数据系统的纳入病例的相关数据，但仍存在部分数据缺失的情况，一定程度上将影响研究结果的准确性；二是本研究中医证型的评估采用双人独立评估的方法，当双人评估同一ICUAW患者得出不同中医证型时，则由重症监护室主任医师最终判定该患者中医证型，虽较单人评估更可靠但仍缺乏引入第三方科研平台进行中医证型评估，依然存在选择性偏倚。

目前关于ICUAW不同证型与急性肌肉萎缩的研究较少，期望未来开展更多高质量的ICUAW证型方面的临床研究，这将有助于为ICUAW的中西结合诊治策略制定提供参考。