“阳不入阴”不寐病机涵义探讨❋

2022-06-09岳广欣樊新荣

中国中医基础医学杂志 2022年5期

杨磊，岳广欣，樊新荣，梁媛

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

1 结合营卫循行——营卫失常

“阳不入阴”不寐病机结合营卫循行的涵义为营卫失常。《黄帝内经》中诸多寤寐论述大多与营卫循行相关。营卫二气的循行是人与自然相应的关键，人体睡眠节律的调节与营卫二气的循行息息相关[4]。《灵枢·邪客》曰：“天有昼夜，人有卧起。”天地有昼夜交替的自然规律，人体也有与之相应的寤寐节律。在人体正常的寤寐节律中，卫气(阳)同日，营血(阴)同月。《灵素节注类编》将营卫功能类比于天上的日月，“营卫之气血会合，如日月合璧”[5]。卫气(阳)于夜与营血(阴)相交，阴阳相合，万民皆卧。当营卫不能相交，阴阳不和时可致不眠。《灵枢·邪客》提到卫气白天循行于阳，夜晚入循于阴。当卫气在各种病因因素影响下，于夜不能入阴，独自滞留于阳时，即导致阴阳失衡、阳不入阴引发不寐。因此，明代医家李中梓认为：“凡人之寤寐，由于卫气。[6]”

卫气在人体寤寐节律中起重要作用，其在人体不同部位的循行出入决定着人体的寤寐机制。《灵枢·卫气行》曰：“平旦阴尽，阳气出于目……循项下足太阳……下手太阳……下足少阳……以上循手少阳之分侧……注足阳明……从耳下下手阳明……肾注入心，心注入肺，肺注入肝，肝注入脾。”卫气白天依次按足太阳经、手太阳经、足少阳经、手少阳经、足阳明经、手阳明经的手足三阳经及相应脏腑行于人体周身，夜晚按肾、心、肺、肝、脾的五行相克顺序循于人体五脏。清代医家熊笏认为：“卫气出入于经络则寤寐分”[7]，卫气白天行于阳经为五官用；行于手经为手用；行于足经为足用；行于脏为“慧”(喜、怒、悲、恐、思)用；行于腑为饮食用。同样，到了夜晚由于没有五官之用，故不行于阳经；没有手足之用，故不行于手、足经；没有饮食之用，故不行于六腑。卫气只有按肾、心、肺、肝、脾的五行相克顺序循于人体五脏，才能维持睡眠。

因此，《黄帝内经》中“阳不入阴”不寐病机的相关论述多以营卫循行为基，卫气白天行于手足三阳经及相应脏腑，夜行五脏，营卫正常循行则昼精夜暝。清代医家汪文琦基于此思想，在《杂症会心录》中总结道：“不寐一证，责在营卫之偏盛。[8]”营卫失常成为“阳不入阴”不寐病机结合营卫循行延伸出的不同内涵。

在临床应用中调和营卫是治疗不寐的关键。如张仲景创立桂枝龙骨牡蛎汤治疗失眠[9]成后世之宗；国医大师王琦以调和营卫为基，创“交合安魂汤”(夏枯草、清半夏、百合、苏叶)交合阴阳[10]。李春香等采用针刺法调和营卫治疗失眠(百会、四神聪使卫气下行，足三里补生化之源使卫气充盈，风池、申脉为阳跷脉要穴，针刺可使卫气顺利入阴)，干预组治疗效果明显优于对照组[11]。马赟认为，结合营卫二气在昼夜不同时间的盛衰变化，可采用分时治疗结合药物辅助治疗失眠。以桂枝汤为主方，通过调整桂枝、芍药比例调和营卫。如白天加大桂枝用量(桂枝加桂汤)，桂芍比例2∶1助卫阳，加强能量代谢；夜间加大芍药用量(桂枝加芍药汤)，桂芍比例1∶2入营血、增营阴，延长卫气在阴分的运行调节睡眠[12]。

2 结合脏腑辨证——心肾不交

“阳不入阴”不寐病机结合脏腑辨证的涵义为心肾不交。在《黄帝内经》藏象学说的理论影响下，临床诊治逐渐偏向脏腑辨证，认识不寐多以脏腑角度入手，已较少论及营卫[13]。孙思邈云：“夫心者，火也；肾者，水也。水火相济。[14]”一般认为阳为火，阴为水，“阳不入阴”即水火失济。在脏腑辨证中，心属火，肾属水，故“心肾不交”是“阳不入阴”不寐病机结合脏腑辨证的另一思想内涵。

《灵枢·卫气行》曰：“其始入于阴，常从足少阴注入肾，肾注入心。”在《黄帝内经》相关的卫气昼夜循行具体路径中，卫气于夜从足少阴肾经注入肾，然后依次按肾、心、肺、肝、脾的五行相克顺序流注五脏，维持睡眠。以卫气从阳入阴的中枢节点来看，卫气是否顺利入肾，及卫气是否顺利从肾注心是寐与不寐的关键之一。因此《黄帝内经》“阳不入阴”不寐论述的相关条文也在源头上反映着心肾交合的重要性。有学者认为，不寐的主要病位为心肾二脏，心肾五行相克，肾水与心火相互克制维持二脏的正常生理功能；心肾经络互联，肾经支脉络心注胸中，与手厥阴心包经相交；心肾精神互用，心藏神，肾藏精，神全可益精，积精可全神；心肾阳气互资，心赖肾阳温煦，肾依心阳温养；心肾精血互化，心血、肾精互相转化是心肾相交的物质基础[15]。

张仲景在《伤寒论》中首载治疗心肾不交的黄连阿胶汤证，成为临床不寐诊治的经典方。张仲景认为心火不能下入肾水，肾水不能上济心火，水火不济，阴阳不交，少阴热化，故用黄连、黄芩苦寒直折，芍药苦平降之，又添鸡子黄补离中之气，阿胶益坎中之精，诸药配伍可使血肉有情之品交媾其水火，则水火既济，阴阳相交。清代医家陈士铎认为肾阴不足，肾中无水，不能上济于心时则心生燥火，心神受扰，故而不寐。陈士铎据心肾二脏的关系提出了日不寐、夜不寐和日夜不能寐。当肾过寒时，水沉于下，不能上交于心，故日不寐；当心过热时火炎于上，不能下交于肾，故夜不寐；当肾过寒、心过热，心肾两不相交时则日夜不寐，可用上下两济丹(人参、白术、熟地、肉桂、黄连)交通心肾，引济阴阳[16]。

清代医家冯兆张对基于“阳不入阴”的心肾不交证有独到见解，认为《黄帝内经》所言的“卫气不得入于阴”论述没有全然道尽心肾不交的深刻内涵，“故不寐健忘两症……实多心神由乎肾虚也”[17]。夜晚入睡不能成寐(入睡困难)的主要原因为心虚，神不能归舍于肾；而当肾虚，肾不能藏纳心神时，也会使寐不能深沉、持久。青壮年因肾气满溢，藏纳心神之力强盛，故睡眠沉熟且长；老年人年岁已至，阴气自半，肾气衰微，藏纳心神之力渐弱，故睡眠不能持久、深沉。因此不寐之证总在“阳不入阴”，实则在乎肾气(阴)是否强盛可以藏纳心神(阳)。

清·罗国纲认同冯兆张“心神由乎肾虚”的心肾不交观点，认为心虚无血养心，神不能归潜入肾，故入睡困难难以成寐；肾虚不能藏纳心神，故睡眠维持时间短，寐不能持续、沉久。因此基于肾气强盛有别，年少者易睡且觉长，年老者难睡且觉短，治疗总以补益肾水为宜。有学者认为，基于冯兆张的论述思想，心神是否归于肾舍决定夜晚入睡的难易，肾舍能否藏纳心神决定睡眠的深浅、长短。这为临床辨证心肾不交型失眠但失眠状态不同提供了一定的参考[18]。在心肾不交型不寐的具体辨证中，若主诉以入睡困难为主，为心虚不能入肾所致，故治疗在交通心肾的同时，可酌情加大对心虚的调养；若主诉以睡眠维持时间短、早醒、易醒、睡眠较浅不深沉为主，为肾虚不能藏纳心神为要，故组方用药要补益肾气，加大肾气藏潜之力。

3 结合魂魄学说——神魂不入精魄、魂不入肝

3.1 神魂不入精魄

“阳不入阴”不寐病机结合魂魄学说的涵义之一为神魂不入精魄。五脏蕴五神，形神为一体。在不寐脏腑辨证提出后，神主睡眠学说随之而起。因脏腑藏神，故五脏对应之魂、魄、意、志、神与睡眠密切相关，其中尤以心神为重[19]。中医学认为“阳神曰魂，阴神曰魄”[20]，万物不越阴阳，主导生命活动的一身之神也有阴阳之分，其中偏阳性属性者为魂，偏阴性属性者为魄。阳魂与阴魄相互调节，共同参与睡眠调控。《难经古义》曰：“神与精，对阴阳之体。魂与魄，配血气之因。故神精主体，魂魄主动。[21]”精化生为神，神精为人体生命活动的物质基础。神化生魂魄，魂魄是人体生命活动的精神主控。故白天魂动主视听、阅七窍；魄动主知痛痒，精气运行周身。夜晚入寐后魂魄由动变静，各入其舍，故不务视听，不知痛痒，人体各功能较白天均下降，可见魂魄对人体生命活动的重要作用。

清代医家黄元御结合阳魂阴魄一说具体阐述了“阳不入阴”不寐病机。其在《素问悬解》中提出：“神魂发越则人寤，精魄敛藏则人寐。[22]”他认为“阳”性发越，神魂也；“阴”性敛藏，精魄也。不寐责由神魂不能敛藏于精魄之中，即“阳不入阴”也。这是“阳不入阴”在魂魄学说下的思想涵义，是基于魂魄学说“阳不入阴”不寐病机的独特诠释。黄元御据此还解释了多梦的原因，人体的虚实偏颇在白天清醒时不易被察觉，而在入夜后没有嘈杂时较容易体现。当人体体内阴气不足时阴虚不能抱阳，精魄(阴)无力接纳神魂(阳)，神魂(阳)因此不能潜藏于精魄(阴)之中，即“阳不入阴”，神魂飞扬，浮荡无所，故而不寐多梦，因此多梦的总病机为阴气不足，阳气有余。

3.2 魂不入肝

“阳不入阴”不寐病机结合魂魄学说的另一涵义为魂不入肝。在《黄帝内经》不寐与魂魄的认识中，魂魄入夜不守其舍会导致乱梦连连，影响睡眠的深度导致不寐，因此魂魄入夜是否各归其舍直接影响着睡眠的质量。清·唐容川认为，阳魂白天游历在目，故能“视万物别白黑”；晚上归舍于肝，故能“梦寐恍惚，变幻游行”；当阳魂浮荡在外，夜晚不得归舍于肝时则引发不寐，治疗可用二加龙骨汤加五味子、酸枣仁、阿胶敛其阳魂使其入肝[23]。冯兆张认为，肝木藏魂，肺金藏魄，正常情况下金克木，木火刑金，肺肝相互克制，魂魄两相制约，故能升降相宜，入循有度[24]。若肝木受邪，疏泄失职，或肺金魄弱，不能制约肝魂，均可导致魂不入肝引发不寐[17]。

综上，“阳不入阴”不寐病机结合魂魄学说的深层涵义为神(阳)魂不入精(阴)魄和魂不入肝。故治疗上，重视魂魄药的使用及适宜的敛魂至关重要。有学者认为，阳魂和阴魄的交替循环和动静变化构成了寤寐机制，临证加减中要重视魂魄运动，调和阴阳。如酸枣仁、白参安魂，百合、龙齿安魄，琥珀、龙眼强魄，生铁落、磁石定魂魄，女贞子、白芝安魂魄等[25]。也有学者重视敛魂之用，遣方用药多配伍磁石、龙骨、龙齿、珍珠母之品以镇肝敛魂[26]。