蒿芩清胆汤治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（肝胆湿热证）的疗效分析∗

苏家辉 谭嘉斌 陶 银 邝洁容

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

急性梗阻性化脓性胆管炎的发生是由于某种因素导致肝内或者肝外胆管出现急性梗阻，使得近端胆管扩张，并且发生严重的细菌感染所引起的重症胆管炎［1-2］。发病急、病情重、进展快是该病的主要特征，且临床上常常会发生感染性休克。急性梗阻性化脓性胆管炎患者主要表现为高热寒战、右上腹部疼痛、黄疸、精神萎靡、低血压等症状，如果没有得到及时有效的治疗患者很快出现病情恶化而死亡［3］。西医治疗一般采用手术方式解除胆管梗阻，充分引流胆汁，进行抗感染、抗休克、全身支持治疗等方法，但疗效不佳，而中药治疗具有一定的优势，蒿芩清胆汤能清肝利胆，消炎止痛，促进患者机体恢复［4］。本研究在西医治疗基础上加用蒿芩清胆汤治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（肝胆湿热证），取得良好临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：所有患者均符合急性梗阻性化脓性胆管炎诊断标准［5］；所有患者均符合《中药新药临床研究指导原则》中急性梗阻性化脓性胆管炎临床特征，辨证属肝胆湿热证［6］；无手术禁忌证。排除标准：辨证非肝胆湿热证者；非结石原因引起的胆管梗阻者；合并有心肺肾等重要脏器并发症者；合并有胰腺炎等难以完成手术者；对所用中药成分过敏者；精神行为异常不能配合治疗者。

1.2 临床资料 选择2017年1月至2019年1月期间在本院就诊的急性梗阻性化脓性胆管炎（肝胆湿热证）患者80例为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各40例。对照组男性16例，女性24例；年龄50～72岁，平均（62.34±9.74）岁；合并疾病为糖尿病8例，高血压病20例，高脂血症6例，慢性支气管炎5例，感染性休克4例；急性梗阻性化脓性胆管炎Ⅰ级11例，Ⅱ级23例，Ⅲ级6例。观察组男性17例，女性23例；年龄49～70岁，平均（61.47±8.95）岁；合并疾病为糖尿病7例，高血压病19例，高脂血症8例，慢性支气管炎4例，感染性休克5例；急性梗阻性化脓性胆管炎Ⅰ级10例，Ⅱ级24例，Ⅲ级6例。两组年龄、性别、合并疾病、病情严重程度差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过本院伦理委员会的审核，且所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组患者均行PTCD常规治疗，具体操作方法如下：患者左侧卧位或者平卧位，在超声引导下使用经皮肝穿刺胆道引流针进行穿刺，进入到胆管，通过导丝将引流管放入到胆管腔内22～25 mm，缝线固定引流管于皮肤上，连接引流袋进行低位引流。手术后予以常规治疗：1）禁食；2）止血、补液；3）解痉止痛；4）支持治疗；5）抗感染：头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）3.0 g，静滴，每12小时1次；6）护肝：甘草酸二胺（甘利欣）150 mg静滴，每日1次。观察组患者加予蒿芩清胆汤治疗。处方：青蒿10 g，竹茹10 g，半夏10 g，茯苓10 g，黄芩 10 g，枳壳 10 g，陈皮 10 g，青黛 10 g，滑石15 g，生甘草5 g。每日1剂，水煎取汁，分2次口服或胃管注入。2周为1个疗程，如果2周后患者还存在肝功能不全则继续使用直到肝功能恢复正常。

1.4 观察指标 治疗2周后观察两组患者的黄疸减轻时间、腹痛减轻时间、体温恢复正常时间。治疗前后清晨空腹收集患者3 mL外周静脉血，离心之后收集上清液放于-80℃环境中保存待测。采用全自动生化分析仪检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（GOT）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）水平。ELISA检测血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，所用试剂盒来自江苏晶美生物科技有限公司。如果患者指标未恢复正常，则每3日复查1次。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以“%”表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 见表1。观察组黄疸减轻时间、腹痛减轻时间、体温恢复正常时间及总住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床指标比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。

组 别n 黄疸减轻时间 腹痛减轻时间 体温恢复正常时间 总住院时间观察组对照组40 40 3.04±0.88 4.62±1.37△3.23±1.05 6.06±1.43△4.67±1.48 6.13±1.52△15.98±2.97 24.86±5.48△

2.2 两组治疗前后肝功能指标比较 见表2。两组治疗前的GOT、ALT、TBIL、DBIL水平均无显著差异（P>0.05）；治疗后两组ALT、GOT、TBIL、DBIL水平均较治疗前明显降低（P<0.05）；且观察组各项肝功能指标均明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

表2 两组治疗前后肝功能指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间ALT（U/L）GOT（U/L）TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）观察组（n=40）对照组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后198.86±44.32 43.48±12.56*△201.32±46.27 70.32±20.38*202.43±45.86 46.37±13.47*△199.54±45.75 68.53±18.52*168.39±41.96 26.32±10.37*△164.97±40.58 69.97±17.14*138.57±30.26 16.46±7.37*△140.13±32.14 32.65±9.04*

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表3。两组治疗前IL-6、IL-8、TNF-α水平均无显著差异（P>0.05）；治疗后两组IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前明显降低（P<0.05）；且观察组各项炎症因子水平均明显低于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（ng/L，±s）

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较（ng/L，±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 121.82±24.57 76.52±16.45*△120.65±23.76 99.46±20.27*IL-8 46.43±12.59 20.54±9.24*△47.38±11.98 38.67±10.12*TNF-α 125.26±23.46 77.18±17.58*△123.57±22.64 102.25±20.34*

2.4 两组治疗前后PCT、hs-CRP水平比较 见表4。两组治疗前PCT、hs-CRP水平均无显著差异（P>0.05）；治疗后两组PCT、hs-CRP水平均较治疗前明显降低（P<0.05）；且观察组PCT、hs-CRP水平均明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后PCT、hs-CRP水平比较（±s）

表4 两组治疗前后PCT、hs-CRP水平比较（±s）

组别观察组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PCT（μg/L）2.14±0.78 0.69±0.35*△2.09±0.68 1.38±0.63*hs-CRP（mg/L）3.77±1.14 1.98±0.83*△3.81±1.19 2.64±1.05*

3 讨 论

急性梗阻性化脓性胆管炎是一种临床上较为常见的肝外胆道疾病，也是危急重症，以老年人群多见。老年患者因生理机能降低，应急反应较为迟钝，就诊时往往病情已经到了严重状态，该病的病因以结石为主［7］。经皮肝穿刺胆道引流是一种临床上常用的微创治疗方法，能够有效缓解胆道压力，对脓性胆汁进行引流，减轻临床症状，使感染得到有效控制，然后再择期手术治疗，从而可有效减少并发症的发生。外科治疗虽然是解除胆道梗阻的首选方法，但是不能避免胆道梗阻所引起的继发性肝脏功能损害，甚至是严重的肝功能不全，故解除胆道梗阻后如何快速恢复肝脏功能，一直是临床上的难题［8］。

中医学认为黄疸是一类以身体皮肤发黄、巩膜黄染、小便黄为主要表现的疾病，急性梗阻性化脓性胆管炎属于中医学“急黄”范畴。该病的发生是由于脾胃被湿热之邪所困，导致运化功能失常，从而对肝胆疏泄造成影响，使得胆汁外溢于肌肤而不循常道，从而出现“三黄”表现［9］。蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》，其药物组成有青蒿、竹茹、半夏、茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散（青黛、滑石、甘草），具有疏肝利胆、清热除湿、条畅气机的作用［10］。

本研究对急性梗阻性化脓性胆管炎（肝胆湿热证）患者在西医治疗基础上予以蒿芩清胆汤治疗，结果显示，腹痛、黄疸、高热等临床症状明显减轻，GOT、ALT、TBIL、DBIL等肝功能指标得到明显改善，IL-6、IL-8、TNF-α、PCT、hs-CRP等炎症指标也明显降低，明显缩短了住院时间，且以上各方面均明显优于单纯西药治疗的患者（P<0.05），可见蒿芩清胆汤治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（肝胆湿热证）具有良好的临床疗效。蒿芩清胆汤方中青蒿苦寒，清透少阳邪热，同时还可芳香化湿辟秽；黄芩苦寒，燥湿清泄胆热，不仅可以透邪外出，同时还可以清泄湿热，与青蒿共为君药。竹茹化痰止呕，清胆胃之热；半夏燥湿化痰，和胃降逆，与竹茹共为臣药可增强止呕化痰之力；佐以枳壳宽中下气、消痰除痞；陈皮宽胸行气化痰；茯苓、碧玉散（滑石、青黛、甘草）清利湿热。诸药合用可清热祛湿，畅通气机，使肝胆气机得和，寒热得解，诸症悉除［11］。且现代药理研究认为青蒿的主要有效成分为青蒿琥酯，黄芩的主要有效成分为黄芩素，两者均可保护肝脏，同时还可促使胆汁分泌；黄芩能够减轻炎症反应，使血管扩张，增加血管通透性，且具有抗白细胞趋化作用［12-13］。相关研究结果显示［14］，蒿芩清胆汤具有明显的保肝、利胆、抗炎、抗内毒素等功效。包海燕［15］认为蒿芩清胆汤能够保护肝脏，同时还可促进胆汁、胆红素排泄，可保肝、降酶、退黄。

综上所述，通过在西医治疗基础上予以蒿芩清胆汤治疗急性梗阻性化脓性胆管炎（肝胆湿热证）可获得令人满意的临床疗效，能明显减轻临床症状及炎症反应，改善肝功能，促进病情恢复，缩短住院时间，值得进一步研究。