升降散合小承气汤加减治疗儿童急性化脓性扁桃体炎（肺胃蕴热证）的疗效观察

姚百会 冉志玲 王君霞

（1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

急性化脓性扁桃体炎是一种由各种致病微生物感染引起的以扁桃体充血、肿大、表面脓性分泌物附着为主症的上呼吸道感染性疾病。致病菌主要包括乙型溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，其中乙型溶血性链球菌是其最常见的致病菌［1］。患儿常出现发热、咽部疼痛、吞咽困难等临床表现。本病临床上多表现为热势高，炎症反应重，且反复发作的特点。西医治疗大多采用抗生素积极抗感染治疗［2］，但随着抗生素的广泛应用，抗生素耐药现象不断增多，且患儿家属对抗生素使用普遍产生抵触情绪。中医治疗本病具有副作用小、起效快、灵活性强的优势。急性化脓性扁桃体炎属于中医学“急乳蛾”范畴，多因风热之邪乘虚外侵，火热邪毒搏结喉核而致。笔者运用升降散合小承气汤加减治疗儿童急性化脓性扁桃体炎（肺胃蕴热证），临床上取得了满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医学诊断标准参照《耳鼻咽喉头颈外科学》［3］中急性化脓性扁桃体炎的诊断标准；中医学诊断标准参照《中医耳鼻咽喉科学》［4］中急乳蛾肺胃蕴热证辨证标准。2）纳入标准：符合上述西医诊断标准，诊断为急性化脓性扁桃体炎的患儿，且中医辨证为肺胃蕴热证；年龄3～12岁；入组前未接受过其他相关治疗；患儿监护人均已签署知情同意书。3）排除标准：近期有其他疾病治疗史，影响本研究的效应指标者；心、肝、肾有严重器质性病变者及精神病患儿；治疗期间中途退出或不配合治疗者。

1.2 临床资料 选取2020年1月至2021年9月收治于本院儿科的急性化脓性扁桃体炎（肺胃蕴热证）患儿80例，按随机数字表法将患儿随机分为两组各40例。试验组男性21例，女性19例；年龄3～12岁，平均（6.23±0.52）岁；病程3～6 d，平均（4.89±0.62）d。对照组男性22例，女性18例；年龄3～12岁，平均（6.05±0.49）岁；病程3～6 d，平均（4.78±0.65）d。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本次研究已通过医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 两组均予以对症处理，如退热、补液、营养支持等。对照组予以阿莫西林克拉维酸钾注射液（海南卫康制药有限公司，国药准字H20059375）30 mg/kg静脉滴注，每日3次；发热<38.5℃，用小儿浴热净擦剂（川药制字Z20080315，成分：粉葛、金银花、冰片、青蒿等）250 mL外洗物理降温，发热>38.5℃，口服布洛芬混悬液（天大药业有限公司，国药准字号H10980251）0.3 mL/kg，配合补液等治疗，连续治疗6 d。试验组在对照组的基础上予以升降散合小承气汤加味，处方：姜黄8 g，大黄6 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，厚朴10 g，枳实8 g，茵陈蒿6 g，藿香8 g，生石膏12 g，郁金10 g，木香5 g，浙贝母10 g，赤芍10 g。每日1剂，每日3次，水煎取汁服约150～200 mL，治疗6 d后统计疗效。

1.4 观察指标 1）中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中急乳蛾中医证候量表对发热、扁桃体肿大、扁桃体化脓、咽痛、大便干5项症状进行评分，由轻到重分为无、轻、中、重4级，分别记0、1、2、3分，分数越高，症状越严重。2）检测退热时间、咽痛及扁桃体脓性分泌物消失时间。3）实验室指标。观察外周血细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分率（GRA%）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）治疗前后变化。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［6］制定。治愈：6 d内体温恢复正常，咽痛、咽部充血、扁桃体肿大、扁桃体脓性分泌物均消失；中医证候积分减少≥80%；血常规提示白细胞计数、中粒细胞百分率、超敏C反应蛋白均恢复正常。显效：6 d内体温恢复正常，咽痛、咽部充血、扁桃体肿大、扁桃体脓性分泌物明显减轻；中医证候积分减少≥50%，<80%；血常规提示WBC、GRA%、CRP水平均恢复正常。有效：6 d内体温正常或低热，咽痛、咽部充血、扁桃体肿大、扁桃体脓性分泌物有所减轻；中医证候积分减少≥20%，<50%；血常规提示WBC、GRA%、CRP开始接近正常。无效：6 d内患儿发热、咽痛、咽部充血、扁桃体肿大、扁桃体脓性分泌物无明显改善甚至加重；中医证候积分减少<20%；血常规提示WBC、GRA%、CRP未见下降甚至上升。中医证候积分减少率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0进行分析。连续型变量资料以（±s）表示，组间比较应用t检验；分类资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。试验组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。经治疗，两组患儿各项中医症状评分均明显降低，且试验组明显低于对照组（P<0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别试验组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后发热2.72±0.34 0.56±0.05*△2.69±0.39 1.04±0.25*扁桃体肿大6.43±0.29 1.44±0.17*△6.60±0.34 3.06±0.42*扁桃体化脓6.68±0.68 1.86±0.22*△6.45±0.34 3.83±0.43*咽痛3.37±0.49 1.27±0.18*△3.34±0.44 1.65±0.36*大便干3.21±0.57 0.91±0.12*△3.22±0.53 1.47±0.19*

2.3 两组症状体征改善时间比较 见表3。试验组患儿的退热时间、咽痛及脓性分泌物消失时间均明显短于对照组（P<0.05）。

表3 两组症状体征改善时间比较（d，±s）

表3 两组症状体征改善时间比较（d，±s）

组别试验组对照组n 40 40退热时间1.96±1.18△3.28±1.20咽痛消失时间2.54±0.75△3.39±1.26脓性分泌物消失时间2.67±0.71△3.57±1.23

2.4 两组治疗前后WBC、GRA%、CRP水平比较 见表4。两组患儿WBC、GRA%、CRP均较治疗前下降，且试验组下降更为明显（P<0.05）。

表4 两组治疗前后WBC、GRA%、CRP比较（±s）

表4 两组治疗前后WBC、GRA%、CRP比较（±s）

组别试验组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）14.97±1.76 7.59±0.95*△13.31±1.84 7.78±0.96*GRA%（%）0.88±0.06 0.58±0.14*△0.89±0.05 0.62±0.12*CRP（mg/L）33.93±8.08 3.03±0.62*△32.21±8.13 4.21±0.64*

2.5 两组治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α比较 见表5。两组患儿IL-6、IL-8、TNF-α均较治疗前下降，且试验组下降更为明显（P<0.05）。

表5 两组治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α比较（ng/L，±s）

表5 两组治疗前后IL-6、IL-8、TNF-α比较（ng/L，±s）

组别试验组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6 30.15±2.19 15.60±1.16*△30.19±2.14 25.30±1.42*IL-8 16.22±3.16 9.42±1.20*△16.34±3.21 13.47±1.73*TNF-α 46.75±4.04 22.65±1.92*△46.59±4.11 32.17±2.31*

2.6 两组不良反应比较 试验组出现1例呕吐，2例腹泻，不良反应发生率为7.50%；对照组出现2例呕吐，5例腹泻，不良反应发生率为17.50%，试验组不良反应发生率明显低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

急性化脓性扁桃体炎是一种常见的上呼吸道感染性疾病，儿童及青少年发病率较高。其发病急，热势高，感染重，易并发急性肾炎、急性心肌炎等疾病，且易反复发作，从而转为慢性扁桃体炎，严重影响儿童正常生长发育。西医目前认为急性化脓性扁桃体炎多由乙型溶血性链球菌引起［7］，也有因其他细菌、病毒、真菌引起［8］。

急性化脓性扁桃体炎属于中医“急乳蛾”范畴。“手太阴之正……上入缺盆，循喉咙”“胃足阳明之脉……从大迎前下人迎，循喉咙”，从经络循行来看，乳蛾与肺、胃关系密切。小儿脏腑娇嫩，藩篱疏，“肺常不足”，卫外不固，外感风热之邪易于从皮毛、口鼻而入，肺为华盖，首先受邪，导致肺失宣肃，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉；小儿脾常不足，饮食不节，过食肥甘厚味之品，脾胃蕴热，上攻咽喉。由于小儿素体阳热有余，为“稚阴稚阳”之体，传变迅速，邪热传里，肺胃热盛，上灼喉核，发为乳蛾。治宜泄热解毒，利咽消肿。

升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄4味药组成，全方以宣泻郁火为原则，具有升清降浊，散风清热的作用。用于治疗温热病，邪热充斥内外，三焦气机阻滞，清阳不升，浊阴不降。方中僵蚕为君药，味辛气薄，轻清上浮，升阳中之阳，既能宣发郁热，又能透风于热外。蝉蜕辛咸凉，宣肺开窍以清郁热，为臣药。君臣配伍，祛风解痉、散风清热、宣发肺气，宣阳中之清阳。姜黄气味辛苦，行气散郁，破瘀逐血，消肿止痛，为佐药。大黄性味苦寒，攻下热结，泻火解毒，去宛陈莝，为使药。姜黄、大黄合用，荡积行瘀，清解邪热，降阴中之浊阴。诸药配伍，升清降浊，通达内外，调畅气血，达行气解郁之效，使三焦火热得泻，升降得复，内外通和，三焦表里之热全清［9］。“手阳明之正……下走大肠，属于肺，上循喉咙”，肺与大肠相表里，经络相通，肺经风热下移大肠，以致肠腑热结［10］，故乳蛾患儿大多兼有大便秘结不通。小承气汤轻下热结，主治阳明腑实证而见便秘、潮热、舌苔老黄，脉滑疾。方中大黄泻热通便，枳实破气消痞，厚朴行气除满。配伍茵陈蒿、藿香清热利湿，郁金、木香行气解郁，石膏清热泻火，赤芍、浙贝母散结行瘀，诸药合用，共奏泄热解毒、利咽消肿之功。现代药理研究表明，升降散具有抗炎、退热、调节免疫等作用［11］；承气汤具有显著的泄热、改善肺功能等作用［12］。本研究结果显示，实验组总有效率为97.50%，明显高于对照组的87.50%，且实验组的发热、扁桃体肿大、扁桃体化脓等中医证候评分及发热、咽痛、脓性分泌物等症状体征消失时间均明显短于对照组，表明升降散合小承气汤能有效提高临床疗效，缩短发热及咽痛时间，加快扁桃体脓性分泌物的消失，从而缩短病程。

白细胞、中性粒细胞、CRP是反映机体炎症反应发生与发展的指标。白细胞中的中性粒细胞在人体的非特异性免疫中发挥着重要作用，特别是在化脓性细菌入侵时，中性粒细胞具有很强的吞噬作用。因此，WBC、GRA%是细菌感染的重要指标。CRP是一种肝细胞合成的急性时相反应蛋白，当机体出现感染、炎症时，CRP会相应升高。IL-6是一种由炎症细胞释放的多肽物质，在感染和组织损伤反应中迅速产生［13］。IL-8是一种趋化性细胞因子，由吞噬细胞和间充质细胞暴露于炎症刺激，在感染、炎症、创伤等多种组织中产生［14-15］，可以促进炎症细胞趋化和诱导细胞增殖。TNF-α是急性炎症时，巨噬细胞/单核细胞产生的一种炎症细胞因子［16］，是机体重要的炎症介质，能刺激机体局部的炎症反应。本研究显示，两组患儿WBC、GRA%、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均较治疗前下降，且试验组下降比对照组更明显，表明在西医常规疗法的基础上联合升降散合小承气汤能显著降低机体炎症指标，减轻机体炎症反应，从而提高疗效，缩短病程。且试验组的不良反应发生率明显低于对照组，提示联合中医治疗可降低不良反应发生率，提高用药安全性。

综上，升降散合小承气汤加减治疗儿童急性化脓性扁桃体炎（肺胃蕴热证）具有良好的临床疗效，能提高治疗有效性，降低炎症指标，缩短病程，减少不良反应的发生，具有一定的临床应用价值。下一步将着眼于研究升降散对急性化脓性扁桃体炎患儿免疫功能的影响，以期为机制研究打下基础。