青原饮治疗儿童传染性单核细胞增多症（邪袭卫气证）的临床研究∗

董 玲 陈启雄 曹 霞 卢慧娜 何素蓉 赵雪晴

（重庆市中医院，重庆 400021）

传染性单核细胞增多症（IM）是由感染EB病毒所致的一种单核-吞噬细胞系统急性增生性疾病。EB病毒进入口腔后，在咽部淋巴组织内复制，继而进入血流产生病毒血症，主要累及具有淋巴细胞的组织与内脏。其典型临床症状为发热、咽峡炎及淋巴结肿大，同时可合并外周血异性淋巴细胞增高及肝脾肿大等表现［1］。本病分布广泛、多散发，发病高峰年龄在4～6岁。多数预后良好，少数可出现噬血综合征等严重并发症，引起全身重要组织器官的损伤。因其临床表现呈现多样化，因此进行准确快速的诊断，对于IM及其并发症的早期防治具有重大意义。目前临床中无特效抗病毒药物治疗该病，西医以抗病毒、退热等对症治疗为主导［2］。虽然药物可以通过抑制病毒合成达到抗病毒的目的，但对改善症状和缩短病程无明显作用。当代医家治疗该病积累了丰富的临床经验并取得满意疗效，但多从卫气营血、三焦辨证的临床思路辨证论治。本研究在《伤寒论》六经辨证理论体系的指导下，运用青原饮治疗邪袭卫气证IM，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》［1］的IM诊断标准；中医诊断及辨证分型参考《中医病证诊断疗效标准》［3］邪袭卫气证标准。纳入标准：符合IM西医诊断及邪袭卫气证中医辨证标准；年龄3～10岁；呼吸、循环、神经、血液系统无损害。排除标准：有干扰素用药禁忌证患儿；非EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症；患儿监护人不同意。

1.2 临床资料 选择2019年3月至2021年3月期间在重庆市中医院儿科住院部住院的IM患儿60例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组各30例。对照组男性19例，女性11例；年龄3～10岁，平均（5.47±1.92）岁；病程5～36 h，平均（2.54±0.62）d。治疗组男性17例，女性13例；年龄3～10岁，平均（5.25±2.13）岁；病程5～36 h，平均（2.69±0.47）d。两组患儿临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准同意［批件号：2020-ky-32］。

1.3 治疗方法 两组患儿在治疗期间根据实际病情给予相应的对症治疗：急性期应卧床休息，加强护理；脾肿大患儿应限制或避免剧烈运动，防治脾破裂；伴发细菌感染时给予头孢菌素治疗；发热患儿给予口服退热药、物理降温或补液等处理。对照组给予注射用重组人干扰素α1b（深圳科兴药业有限公司，规格30μg×10支，国药准字S10960059），1 μg/kg，肌肉注射，每日1次。治疗组在使用干扰素的基础上给予青原饮。药物组成：生麻黄9 g，苦杏仁9 g，生石膏45 g（先煎），炙甘草5 g，桂枝9 g，生姜9 g，大枣9 g，厚朴9 g，槟榔6 g，草果6 g，白芍9 g，黄芩9 g，知母9 g，酒大黄5 g，桃仁6 g，芒硝6 g。此为6岁以上患儿用量，6岁以下酌量减半。加减方法：口服中药热退汗出者，用炙麻黄5 g替代生麻黄，生石膏及桂枝剂量分别减为30 g和6 g；大便秘结好转者，减芒硝；鼻塞明显者，酌加白芷、苍耳子、川芎；咽痛明显者，酌加玄参、射干；肝脾肿大者，加鳖甲、牡丹皮；淋巴结肿痛明显者，加皂角刺、夏枯草、赤芍。用法：上方加水1 000 mL煎至300～450 mL，分早中晚3次口服。每日1剂，6岁以下患儿每次口服100 mL，6岁以上患儿每次口服150 mL。两组均治疗1周

1.4 观察指标 1）安全性指标监测患儿各项常规指标：大小便常规、血常规、心电图、肝肾功能。2）观察体温恢复正常、咽峡炎好转、淋巴结及肝脾缩小的时间。3）临床症状和体征指标。（1）发热：无为0分；37.5～38.5℃，为1分；38.6～39.5℃，为2分；大于39.5℃，为3分。（2）咽峡炎：无为0分；咽充血、扁桃体Ⅰ度为1分；咽充血、扁桃体Ⅱ度为2分；咽充血、扁桃体Ⅲ度为3分。（3）浅表淋巴结肿大：无为0分；颈部淋巴结肿大为1分；腋下及颈部淋巴结肿大为2分；颈部、腹股沟及腋下多处淋巴结肿大为3分。（4）肝脾脏肿大：无为0分；肝脾脏肋下<1 cm为1分；肝脾脏肋下1～3 cm为2分；肝脾脏肋下>3 cm为3分。4）检测治疗前后血常规中白细胞、异性淋巴细胞比例、血清铁蛋白及T淋巴细胞亚群的变化情况。

1.5 疗效标准 参考《中医病证诊断疗效标准》［3］，根据积分判定中医证候疗效。痊愈：临床症状、体征消失，症状积分减少率≥90%。显效：临床症状、体征明显改善，60%≤症状积分减少率<90%。有效：临床症状、体征减轻，30%≤症状积分减少率<60%。无效：临床症状、体征无明显改善，症状积分减少率<30%。疗效指征=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采取χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗后症状、体征改善情况比较 见表2。治疗组患儿体温恢复、咽峡炎好转、肿大淋巴结及肝脾脏缩小时间均短于对照组（P<0.05）。

表2 两组症状、体征消失/缓解时间比较（d，±s）

表2 两组症状、体征消失/缓解时间比较（d，±s）

组别治疗组对照组n 30 30体温恢复正常1.35±0.49△3.26±0.58咽峡炎好转3.52±0.65△5.33±0.72肿大淋巴结回缩4.43±0.51△6.48±0.46肝脾脏缩小4.61±0.47△6.27±0.64

2.3 两组治疗前后临床症状及体征积分比较 见表3。治疗后，两组的临床症状及体征积分较治疗前均有不同程度地降低（P<0.01），而治疗组较对照组降低幅度更大，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组临床症状及体征积分比较（分，±s）

表3 两组临床症状及体征积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后发热2.31±0.64 0.67±0.52*△2.18±0.74 1.52±0.56*咽峡炎2.27±0.72 0.86±0.45*△2.36±0.62 1.43±0.61*浅表淋巴结肿大2.33±0.65 0.96±0.34*△2.25±0.71 1.59±0.48*肝脾肿大2.12±0.54 0.75±0.42*△2.23±0.59 1.38±0.53*

2.4 两组实验室相关辅助检查结果的比较 表4。治疗后，两组患儿白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白均较治疗前明显降低（P<0.05）；治疗组治疗后白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白明显低于对照组（P<0.05）。

表4 两组白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白治疗前后变化比较（±s）

表4 两组白细胞、异型淋巴细胞、血清铁蛋白治疗前后变化比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后白细胞（×109/L）17.45±5.34 7.31±3.56*△16.36±5.49 10.52±3.62*异型淋巴细胞（%）11.58±3.56 3.48±2.43*△10.47±4.52 6.32±2.79*铁蛋白（μg/L）391.41±33.64 187.39±28.54*△388.51±34.79 272.36±30.69*

2.5 两组外周血T淋巴细胞亚群检测结果比较 见表5。治疗后，两组患儿外周血中的CD4+、CD4+/CD8+比值均较治疗前明显升高（P<0.05）；CD3+、CD8+均较治疗前明显降低（P<0.05）；治疗组治疗后外周血CD4+、CD4+/CD8+比值明显高于对照组（P<0.05）；CD3+、CD8+明显低于对照组（P<0.05）。

表5 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较（±s）

表5 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比较（±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD3+69.62±9.28 50.54±8.19*△68.49±7.15 56.51±8.04*CD8+40.66±7.45 24.79±5.81*△41.53±6.67 30.62±7.43*CD4+22.86±8.35 33.59±5.63*△23.67±7.42 28.20±6.49*CD4+/CD8+0.63±0.51 1.87±0.25*△0.52±0.48 1.23±0.17*

2.6 安全性评价 两组在用药过程中均未出现不良反应。

3 讨论

中医古籍没有对“传染性单核细胞增多症”的确切记载，多数医家根据其起病急骤及发热、扁桃体肿大、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、鼻塞等临床表现，将其归为中医“温病”“温毒”范畴。《温热论》云“温邪上受，首先犯肺”。《温病条辨》提出“温毒者，秽浊也，凡地气之秽，未有不因少阳之气，而自能上升者……小儿纯阳多火，阴未充长，亦多有是证”。小儿为“纯阳之体”，脏腑娇嫩，形气未充，初期温热邪毒由口鼻而入，犯于肺卫，正邪交争，则症见发热恶寒、无汗、咽痛等肺卫表证；病邪由表入里，热盛化火，阳热亢盛，炽于气分，熏蒸营血，动血耗血，故见壮热不退、皮肤斑疹；热毒炽盛，炼液为痰，痰火瘀结，流窜经络，发为淋巴结肿大；热毒内蕴，阻滞气机，气滞血瘀，发为肝脾肿大；热毒痰火循经上攻咽喉，发为喉核红肿溃烂。本病病因多为温热毒邪侵袭，热、毒、痰、瘀为其核心病机［3］。

从六经辨证分析，邪袭卫气证属于三阳合病兼夹痰瘀方证，本研究中选用的青原饮由大青龙汤、桃核承气汤、达原饮合方加减而成［3-6］。大青龙汤、桃核承气汤均出自《伤寒论》。大青龙汤功在解太阳之表，清阳明里热。方中生麻黄味苦性温，发汗解表；桂枝、生姜解表散寒，共助麻黄发汗解表；生石膏辛甘大寒，清解里热的同时有透邪外达之势；苦杏仁肃降肺气，与麻黄相伍，一升一降，宣畅气机；枣草同用和中调和诸药。现代药理研究［7］显示，大青龙汤具有显著的免疫调节作用，并对单核巨噬细胞活性进行抑制，调节血液中T淋巴细胞CD4+/CD8+的失调状态。桃核承气汤由调胃承气汤合桂枝、桃仁而成，是为太阳阳明合病方证，方中大黄、芒硝攻实下热，甘草安中缓急，桃仁苦泄祛瘀，桂枝温经祛瘀，诸药合用泄热攻下，活血祛瘀，使体内热邪瘀毒尽数消散。现代研究［8-10］表明桃核承气汤具有调节免疫平稳、抗凝及减轻疾病炎症反应的作用。达原饮出自明代吴又可《温疫论》。根据古人的认识，膜原指半表半里的部位，故达原饮属于治疗少阳病的类方之一，其具有芳香燥烈、开达膜原、辟秽化浊之功效。方中槟榔能消磨，除伏邪；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞。三药协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。药理学研究证明［11］，达原饮具有抗病毒、解热、保肝等综合作用。

目前较多研究已证实［12］，由病毒引起的感染性疾病中，因CD3+、CD4+、CD8+受到不同程度地影响，导致CD4+/CD 8+比值下降，B淋巴细胞产生抗体不足或免疫球蛋白转换不良，出现免疫调节功能紊乱，使感染患儿出现获得性免疫功能异常。本研究显示，两组IM患儿治疗前CD3+、CD8+T细胞水平均升高，CD4+、CD4+/CD8+均降低，与近年来多项研究结果相似［13-14］，表明IM患儿急性期T细胞亚群处于紊乱状态。两组治疗后CD3+、CD8+T细胞水平均降低，CD4+、CD4+/CD8+均升高，提示患儿免疫功能趋于恢复，治疗组优于对照组，说明青原饮可能通过增强细胞免疫功能，调节免疫失衡的机制起到相应的治疗作用。血清铁蛋白为急性时相蛋白，当机体处于炎症状态时，其水平可增高［15］。相关研究显示［16］，EBV感染患儿的血清铁蛋白水平与临床严重程度呈正相关，因此动态观察IM患儿血清铁蛋白水平变化对帮助评估疗效、预后和及时了解病情变化尤为重要。本研究显示，与对照组相比较，治疗组治疗后血清铁蛋白水平明显更低，提示青原饮可能通过抑制IM患儿的炎症反应起到治疗作用。

本研究采用青原饮治疗邪袭卫气证小儿IM，研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组，中医证候评分改善更明显，较单纯采用西药治疗，其在改善患儿临床症状及体征、缩短病程、提高患儿生活质量，降低炎性反应，调节免疫状态等方面具有明显优势，且并未出现任何药物不良反应，具有一定的临床应用价值。