卒中相关性肺炎患者入住康复医学科后再发肺部感染的影响因素分析

裴梦鸽 王宏坤 李古强

1 山东省烟台市滨州医学院康复医学院 264003；2 山东省滨州市滨州医学院附属医院康复医学科

卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是指非机械通气患者在脑卒中发病后1周内由于吞咽障碍及免疫功能抑制所导致的肺炎[1]。在实际临床工作中，卒中相关性肺炎发病时患者往往就诊于神经内科或神经外科，这类患者即使被治愈再入住康复医学科后仍有再发肺部感染的可能，虽然目前国内外已有许多关于肺部感染影响因素的分析，但均是分析患者一般情况及此次发病的病情对肺部感染的影响，并没有结合康复医学科情况，没有把康复医学科的治疗措施纳入分析。结合康复医学科的治疗措施探讨卒中相关性肺炎患者再次发生肺部感染的相关性因素，并给予针对性干预措施，对预防肺部感染的再次发生具有积极意义。本文选取2020年1月—2021年12月滨州医学院附属医院康复医学科收治的144例曾患卒中相关性肺炎的患者的临床资料进行回顾性研究，探讨可能导致SAP患者再发肺部感染的影响因素，以期为今后的临床工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月—2021年12月滨州医学院附属医院康复医学科收治的144例曾患卒中相关性肺炎的患者的临床资料。纳入标准：(1)符合脑梗死或脑出血的诊断标准，且经影像学检查确认，在康复科住院治疗过程中未出现因原发病情加重或新发脑血管疾病而中止治疗的情况；(2)根据SAP的诊断标准，既往曾诊断为SAP，但在入住康复医学科前，SAP已得到有效控制；(3)在入住康复医学科后，再次出现肺部感染且发病前后均无其他部位的感染，肺部感染的发病时间据脑卒中发病时间>7d；(4)脑卒中发病前无免疫系统及影响血凝的疾病，未服用过抑制免疫或影响血凝的药物；(5) 在入康复医学科治疗时无躯体静脉血栓形成；(6)生命体征稳定，无合并肝、肾功能不全等严重疾病；(7)病史资料完整。排除标准：(1)脑卒中发病前已经存在感染性疾病或者入院后存在肺部以外的其他部位的感染性疾病；(2)入住康复医学科时，肺部感染尚未得到有效的控制；(3)入院前存在咳嗽病史或合并其他呼吸系统基础病(如慢性肺部疾病、严重的肺源性心脏病或非稳定期的肺结核等)(4)合并自身免疫性疾病或其他影响机体免疫功能的疾病；(5)因生命体征不稳定或原发病加重中断康复治疗者；(6)患者病史资料不全。按照是否再次发生肺部感染将144例患者分为肺部感染组(51例)和无肺部感染组(93例)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 根据纳入及排除标准，对入选患者的临床资料进行系统回顾，调查患者的年龄；性别；病因；意识状态；吸烟史；此次发病是否为脑干病变；转入康复医学科时血清白蛋白、D-二聚体水平；入康复医学科时是否给予高压氧、体外膈肌起搏器治疗。

2 结果

2.1 肺部感染再发情况 144例患者中再发肺部感染的有51例(35.42%)，未发生肺部感染的有93例(64.58%)。

2.2 临床资料单因素分析 对两组的临床资料进行单因素分析发现，两组年龄、有意识障碍、血清白蛋白水平、血清D-二聚体水平、行体外膈肌起搏器治疗比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而两组性别、病因、脑干病变、是否有吸烟史、是否行高压氧治疗比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 卒中相关性肺炎患者再发肺部感染单因素分析

2.3 多因素 Logistic 回归分析 将是否再发肺部感染作为因变量(再发肺部感染=1，未再发肺部感染=0)，将单因素分析中有意义的指标(P<0.05)即年龄、有意识障碍、行体外膈肌起搏器治疗作为自变量给予赋值(见表2)，并进行Logistic 回归分析，结果显示：年龄≥60岁、意识障碍、血清白蛋白水平低、血清D-二聚体水平高是卒中相关性肺炎患者再发肺部感染的危险因素(P<0.05)。行体外膈肌起搏器治疗是卒中相关性肺炎患者再发肺部感染的保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 研究因素的赋值方法

表3 卒中相关性肺炎患者再发肺部感染多因素分析

3 讨论

脑卒中患者往往合并多种并发症，如疼痛、发热、感染、吞咽障碍、心肌梗死和电解质紊乱等，其中以肺部感染多见。肺部感染的发生增大了卒中患者的治疗难度，延长了患者的住院时间，增加了患者的治疗花费，影响康复进度，甚至增加了卒中患者的病死率，严重影响患者的预后。因此，本研究着重分析卒中相关性肺炎再发肺部感染的影响因素，以期预防肺部感染的发生。

本研究中，Logistic 回归分析结果显示：年龄≥60岁、意识障碍、血清白蛋白水平低、血清D-二聚体水平高是卒中相关性肺炎患者再发肺部感染的危险因素(P<0.05)。行体外膈肌起搏器治疗是卒中相关性肺炎患者再发肺部感染的保护因素(P<0.05)。分析其原因可能是：(1)年龄≥60岁。老年患者机体各个系统的功能较年轻患者下降[2]。老年患者一方面气道防御机制减弱、呼吸道纤毛对病原菌的清除功能下降，且老年患者咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物难以清除从而诱发肺部感染[3]；另一方面胃肠道括约肌功能降低，容易引起胃食管反流，使得胃内容物容易误吸入肺部造成感染。(2)意识障碍。意识障碍极易降低患者咳嗽反射和吞咽反射能力，使得气道分泌物及进食时的食物残渣等异物被误吸入肺中，这些异物含有病原微生物，长时间集会聚导致病原菌繁殖，进而造成肺部感染。意识障碍的患者往往病情较重，需给予多种侵入性操作(如吸痰、留置鼻饲管、甚至气管切开等)，这些操作不仅破坏了患者局部黏膜的完整性、降低气道黏膜的保护作用，还有可能将外界病原菌带入患者气管内，造成肺部感染[4]。(3)血清白蛋白水平低。脑卒中发生时，往往导致机体处于应激状态，对蛋白质、能量的需求增加，然而此时由于患者消化系统的分泌、吸收等功能下降或合并吞咽障碍，导致营养摄入及消化吸收障碍，蛋白消耗—供给失平衡，蛋白质大量消耗，导致血清白蛋白水平降低，造成机体营养不良、降低机体免疫力及抵抗力，容易造成肺部感染[5]。(4)血清D-二聚体水平。Lee等[6]认为D-二聚体可用于监测早期感染。内皮细胞屏障功能的丧失是感染发病机制的核心。在肺部感染的早期会产生大量炎症因子，这些炎性因子可以损伤内皮细胞和肺泡上皮细胞，激活凝血系统和纤溶系统，从而导致D-二聚体升高。(5)行体外膈肌起搏器治疗。膈肌是机体的“呼吸泵”“咳嗽泵”，当出现膈肌功能障碍时限制咳嗽的有效性，使得患者咳嗽能力减少、排痰能力下降，导致肺部感染的风险增加，而肺部感染又会加重膈肌无力，进入恶性循环。体外膈肌起搏可以直接对膈神经施加电刺激，调节膈肌的运动节律和收缩强度、提高膈肌肌力、提高排痰能力、避免发生肺部感染[7-8]。

综上所述，年龄≥60岁、意识障碍、血清白蛋白水平低、血清D-二聚体水平高是卒中相关性肺炎患者再发肺部感染的危险因素。行体外膈肌起搏器治疗是卒中相关性肺炎患者再发肺部感染的保护因素。因此在临床治疗中，对于SAP患者特别是老年患者，应尽早恢复患者的意识状态，及时检测血清白蛋白水平及血清D-二聚体水平，并早期给予干预措施、可预防性应用体外膈肌起搏器治疗，降低肺部感染风险的发生。