咪达唑仑联合丙泊酚镇静与右美托咪定单药镇静在重症患者机械通气治疗中的应用效果比较

丁红军

湖北省谷城县人民医院 441700

呼吸功能衰竭是重症患者常见症状，在临床救治中，及时予以机械通气至关重要。但由于受原发病、外源性刺激等多种因素影响，患者在机械通气治疗过程中易出现疼痛、焦虑、烦躁等表现，不仅会引起血流动力学紊乱，还可能诱发人机对抗。因此，对于实施机械通气的重症患者，有必要予以良好的镇静治疗。虽然目前用于机械通气镇静的药物较多，但关于具体方案的选择，尚无统一标准。咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定是临床常用镇静剂，其中咪达唑仑属苯二氮类药物，丙泊酚属烷基酚类药物，右美托咪定为α2-肾上腺素受体激动剂，其镇静机制具有差异性[1]。本文对咪达唑仑联合丙泊酚镇静与右美托咪定单药镇静进行比较，以期探寻重症患者机械通气治疗中更安全、有效的镇静方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年3月—2021年9月接受机械通气治疗的104例重症患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)>15分；(3)机械通气时间24～72h；(4)需镇痛、镇静治疗；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)意识障碍；(2)对本研究所用药物过敏；(3)有长期镇痛、镇静及抗精神病类药物用药史；(4)肾、心、肝功能不全；(5)血流动力学不稳；(6)合并精神疾病。将104例患者以随机数字表法分为对照组、观察组，每组52例。观察组：男29例，女23例；年龄24～71岁，平均年龄(47.59±10.26)岁；体重42～78kg，平均体重(61.37±7.02)kg；APACHEⅡ评分17～29分，平均评分(23.81±2.65)分；机械通气时间26～53h，平均机械通气时间(39.14±5.24)h。对照组：男32例，女20例；年龄18～73岁，平均年龄(48.28±11.35)岁；体重44～79kg，平均体重(60.91±7.38)kg；APACHEⅡ评分16～30，平均评分(23.94±2.71)分；机械通气时间28～51h，平均机械通气时间(38.87±5.63)h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究获医学伦理委员会审批。

1.2 方法 两组镇痛均选择芬太尼(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，规格：2ml∶0.1mg，批准文号：H42022076)，0.7～1.5μg·kg-1·h-1，持续静脉泵注，根据患者具体情况调整药物剂量，使重症监护疼痛观察工具(CPOT)维持在0～3分。达镇痛目标后，观察组予以盐酸右美托咪定注射液(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司 规格：2ml∶0.2mg 批准文号：H20110085)，负荷剂量0.5～1μg·kg-1，10min静脉泵入完毕，维持剂量0.2～0.5μg·kg-1·h-1，持续静脉泵注。对照组予以咪达唑仑注射液(生产企业：江苏九旭药业有限公司，规格：3ml∶15mg，批准文号：H20153019)，负荷剂量0.02～0.05mg/kg，静脉注射，维持剂量0.08mg·kg-1·h-1静脉泵注；丙泊酚注射液(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，规格：10ml∶0.1mg，批准文号：H20040079)，负荷剂量0.2～0.5mg/kg，静脉注射，维持剂量1～2mg·kg-1·h-1，持续静脉泵注。两组根据患者具体情况调整药物剂量，使RASS维持在-3～0分。

1.3 观察指标 (1)镇静效果：记录两组达镇静目标时间(给药至RASS达-3～0分所需时间)、唤醒时间(停药至意识清楚，可回答简单问题所需时间)、拔管时间(停药至拔除气管插管所需时间)、芬太尼用量(72h内芬太尼累计使用量)。(2)生命体征：记录两组镇静剂给药前10min(T0)、给药30min后(T1)、给药2h后(T2)、给药6h后(T3)的RASS评分。(3)不良反应：记录两组给药后不良反应情况，心率降低至60次/min以下为心动过缓，CAM-ICU阳性为谵妄，收缩压下降至90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或较入院前下降至少40%为低血压，自主呼吸频率占总呼吸频率50%以下为呼吸抑制。同一患者可出现多种不良反应。

2 结果

2.1 两组镇静效果比较 两组达镇静目标时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组唤醒时间、拔管时间短于对照组，芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇静效果比较

2.2 两组不同时间点RASS评分比较 两组T1、T2、T3时RASS评分与T0时比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间T0、T1、T2、T3时RASS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点RASS评分比较分)

2.3 两组安全性比较 两组心动过缓、低血压、呼吸抑制发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组谵妄发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[ n(%)]

3 讨论

机械通气是改善重症患者通气，维持其气道通畅，提高其血氧饱和度的重要手段，但由于受多种因素影响，机械通气患者往往会出现焦虑、躁动，从而使机体处于持续应激状态，不利于病情恢复。镇静在机械通气治疗中起到关键性作用，可缓解不适，减轻焦虑感，提高耐受度，关于镇静方案的选择，一直是临床研究热点[2]。咪达唑仑作为水溶性苯二氮类镇静药，可通过激动γ-氨基丁酸受体，产生良好催眠、镇静、肌松及抗焦虑作用，无药物蓄积及耐药性[3]；丙泊酚是临床常用烷基酚类镇静剂，具有起效快、半衰期短、代谢快、镇静深度易于控制等特点[4]。有报道发现，两者联合应用与机械通气镇静治疗中，具有良好的协同效应[5]。右美托咪定是高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，其能对去甲肾上腺素释放进行抑制，减少血液中儿茶酚胺含量，产生中枢镇静、镇痛作用[6]。

为进一步探寻机械通气最佳镇静方案，本文将咪达唑仑联合丙泊酚镇静与右美托咪定单药镇静进行了比较，结果显示，两组达镇静目标时间无明显差异，且T1、T2、T3时RASS评分均较T0时明显下降， 表明两种方案均可获得较好镇静效果，但相较于对照组，观察组唤醒时间、拔管时间明显更短，考虑其原因为两种方案药理学机制不同，由于咪达唑仑/丙泊酚是通过激动中枢γ-氨基丁酸受体达到镇静效果，患者呈非自然睡眠，而右美托咪定能对蓝斑核上α2-受体产生激动作用，使蓝斑核放电减少，患者呈自然睡眠样，后者更易被唤醒，并能较早拔除气管插管。有报道指出，右美托咪定具有一定镇痛作用，在机械通气患者中应用，可减少镇痛药物使用[7-8]。本文中，观察组芬太尼用量明显较对照组少，结果与上述报道相符，主要原因为右美托咪定能对脊髓后角α2-受体产生激动作用，使感觉神经递质释放受抑，同时与5-羟色胺受体、胆碱能受体产生相互作用，从而达到轻度镇痛效果，而咪达唑仑、丙泊酚均无镇痛效应。

既往报道表明，右美托咪定以心血管系统不良反应较为常见[9]。本文中，观察组少数患者出现低血压、心动过缓，其原因在于右美托咪定进入血管调节中枢后，可对外周神经递质传递予以抑制，并导致儿茶酚胺在血液循环中的含量下降，进而对迷走神经兴奋性与交感神经紧张度产生调控，最终引起血压、心率改变。另有报道指出，咪达唑仑与丙泊酚均对循环、呼吸系统有一定抑制作用[10-11]。本文中，对照组部分患者出现心动过缓、低血压、呼吸抑制，但发生率与观察组比较，均无明显差异。重症患者易出现谵妄，而使用镇静药物是引起谵妄重要原因之一[12]。本文中，观察组谵妄发生率明显较对照组低，考虑与右美托咪定能保护患者觉醒—睡眠周期，避免睡眠结构紊乱，同时能减少拔管时间过长、镇痛药物使用过量等诱发因素有关。

综上所述，咪达唑仑联合丙泊酚镇静与右美托咪定单药镇静在重症患者机械通气治疗中均具有较好效果，而右美托咪定单药镇静可缩短停药后恢复时间，减少芬太尼用量，降低谵妄发生率，具有更高的临床价值。