新型医院药学服务助力慢性鼻-鼻窦炎患者用药安全

代晶,饶振华,沈娟娟

九江市第一人民医院，江西 九江 332000

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是耳鼻喉头颈外科的常见病，是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过12 周［1］。CRS 是一种高度异质性疾病，其发病与解剖结构、遗传及环境等多种因素有关［2-3］，包括窦口鼻道复合体解剖发育异常、纤毛运动障碍、变态反应、医源性因素及遗传因素等［4］。根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》，该病的药物治疗包括糖皮质激素（鼻用糖皮质激素及口服糖皮质激素）、大环内酯类药物、抗菌药物、抗组胺药、抗白三烯药、黏液溶解促排剂、减充血剂、中药和鼻腔冲洗。综上可知慢性鼻-鼻窦炎病程较长，发病相关因素多，治疗上常需联用多种药物，患者正确地同时服用多种药品及长期坚持正确地服用药品，是提升用药安全及提高疾病治愈率的关键。

药学服务是指药学人员为保障患者用药安全、优化治疗效果和节约医疗费用而进行的相关服务［5］。医院药师通过提供药学服务，保证用药的安全性、正确性。传统的医院药学服务模式主要是处方审核、药品调剂及简单的窗口取药交代。随着时代的发展，传统的药学服务越来越不能满足广大患者渴望获得更高水平医疗服务的期待。因此医院药学工作者积极寻求转型，努力拓展药学服务新领域，力求让患者满意。新型的医院药学服务主要是医院临床药师为患者提供临床用药咨询、用药指导教育等更主动的、更全面的药学服务。新型的药学服务可有效提高医院的药学服务质量［6-9］。本研究通过对比新型和传统药学服务的门诊患者用药依从性、病情控制、药物不良反应发生情况，来探讨新型药学服务是否能提升慢性鼻-鼻窦炎患者的用药安全及疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集整理2019 年至2020 年在九江市第一人民医院门诊就诊的年满18 周岁且诊断为慢性鼻炎、慢性鼻窦炎患者220 名，患者对本研究均知情同意，并自愿接受随访，本研究已经九江市第一人民医院伦理会审核（伦理审核编号JJDYRMYY-YXLL-2021-117）。按照随机数字表法将患者分为传统医院药学服务组（传统组）和新型医院药学服务组（新型组），除失访、中止治疗等未完成随访者最终每组纳入98 名患者，患者年龄、性别、病情（采用视觉模拟量表VAS进行评估［1］）等基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，具体情况见表1。

表1 患者基本情况

1.2 研究方法

传统组采用常规传统医院药学服务模式，主要由药师根据患者门诊处方进行药物的调配、发放，并在取药窗口对患者进行药物用法用量、遵医嘱执行等常规的用药交代。新型组除了接受传统药学服务外，同时还发放临床药师制定的书面用药指导单，并详细告知患者不同药物在何时使用更合理，多种药物联合使用注意事项，漏服怎么办，特殊用药装置的使用等，主动与患者沟通用药问题，提供用药咨询。两组均通过在治疗期间及治疗结束后随访填写问卷方式跟踪患者随诊情况，记录观察指标，比较患者用药依从性、疗效及药物不良反应发生情况。

1.3 效果指标

1.3.1患者药品不良反应发生率临床药师通过随访统计两组患者在用药过程中发生与用药目的无关的不良反应，计算不良反应发生率。

1.3.2患者用药依从性采用Morisky 提出的用药依从性问题作为用药依从性的测评标准：（1）您是否曾忘记服药；（2）在过去的2 周内，是否有一天或几天您忘记服药；（3）治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行加减药量或停止服药；（4）当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物；（5）昨天您服药了吗；（6）当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药；（7）您是否觉得要坚持治疗计划有困难；（8）您觉得要记住按时按量服药很困难吗？1-4、6、7 题答“是”记0 分“否”记1 分；其中第5 题，答“是”记1 分“否”记0 分;第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”,分别记1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分和0 分。量表满分为8 分,得分<6 分为依从性差,得分6～8 分为依从性中等,得分8 分为依从性好［10］。以依从性中等与依从性好的例数加和后与总例数之比来计算依从率。

1.3.3疗效本研究参照2012 年EPOS 的疗效评定方法，将治疗结果分为：病情完全控制、部分控制、未控制3 种［11］。临床参考评价指标为：鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退、睡眠障碍、鼻内镜检查异常、仍需药物维持治疗，具备上述任意1 项为病情部分控制，具备3 项及以上为病情未控制，不具备任何1 项为病情完全控制［4］。病情部分控制及完全控制视为病情得到控制，治疗有效。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者药品不良反应发生率

随访中临床药师所收集到的均为一般的药物不良反应，未发现新的及严重的不良反应。经整理统计，新型组头痛1 例，皮疹1 例，鼻腔出血1 例，共发生不良反应3 例，不良反应发生率为3.06%；传统组头痛3 例，皮疹3 例，胃肠道反应5 例，鼻腔出血2 例，共发生不良反应13 例，不良反应发生率为13.27%；两组间不良反应发生率差异有统计学意义（χ2=6.81，P<0.05）。

2.2 患者用药依从性

传统组依从性好71 例，依从性中等19 例，依从性差8 例，依从率为91.84%。新型组依从性好90 例，依从性中等8 例，依从率为100%，组间差异有统计学意义（χ2=6.39，P<0.05）。

2.3 疗效

经过标准疗程药物治疗传统组病情完全控制60例，病情部分控制26 例，病情未控制12 例，病情控制率为87.76%。新型组病情完全控制82 例，病情部分控制15 例，病情未控制1 例，病情控制率为98.98%，组间差异有统计学意义（χ2=9.97，P<0.05）。

3 讨论

药物是治疗与控制疾病的最主要的方法，但任何事物都有两面性，药物除了治疗作用外，还有药物不良反应，即按规定的用法用量的情况下出现的与用药目的无关的反应。药物不良反应的发生常让患者不能坚持用药，而药物治疗的终止往往带来治疗的失败。药物不良反应的发生与很多因素相关，根据病因学可将药物不良反应分为ABC 三种类型，A 型药物不良反应是剂量相关型，B 型是剂量不相关的不良反应，C 型是机制尚不清楚型［10］。其中药物不良反应最常见的类型为剂量相关型［12］，管理要点是减量或停药，并考虑药物间的相互作用。多种药物联用，药物相互作用增加，不良反应发生的可能性也增加。此次研究的196 例患者均联合用药，其发生药物不良反应的风险高于单药治疗，但根据指南CRS 患者的治疗常需多药联合使用，那如何降低药物不良反应的发生，保障用药的安全有效呢？本研究显示部分CRS 患者治疗过程中同时使用糠酸莫米松鼻喷雾剂、克拉霉素和氯雷他定。大环内酯类克拉霉素是肝药酶CYP3A4 强的抑制剂，可增加糖皮质激素糠酸莫米松鼻喷雾剂、抗组胺药氯雷他定等药物的血药浓度，从而增加药物不良反应的发生。临床药师通过用药教育，建议患者将克拉霉素服用时间段与其他药物间隔开，避免血药浓度升高引发的不良反应。研究中可见两组慢性鼻-鼻窦炎患者基本都使用了糠酸莫米松鼻喷雾剂，通过临床药师的用药宣教，让患者掌握正确的鼻喷雾剂使用方式方法，避免直接喷至鼻中隔上，也能有效降低不良反应的发生。本研究结果也表明了新型的医院药学服务在传统药学服务的基础上开展临床药师用药教育、用药咨询等服务，能够对慢性鼻-鼻窦炎患者进行宣教时详细地告知药物的正确用法用量，比如间隔时段服用可能有相互作用的药物、正确地使用鼻喷雾剂等，能有效减少不良反应的发生。

调查发现，患者的用药依从性与药房调剂药师本身无相关性，但与其服务态度、与患者的交流时间等具体的药学服务工作效果有直接的关系（均P<0.05）［13］。就如此次研究，在随访中药师发现部分患者认为多种药物的联合使用是医生乱开药，拿回扣；也有患者担心吃多了药物会造成身体损害。于是就会出现不按医嘱服药，不舒服了才用药，觉得好转就停用的情况。造成这种现象的原因可能与患者对药物治疗的了解不够有关。临床药师的随访增加了与患者的交流，以专业的知识、态度让患者消除对医疗行业的误解，对药物治疗的担忧。患者及其家属对疾病、药物相关知识的认知水平，影响着患者用药的依从性［14］。在不同学科/环境下，无论是采取个人还是团队合作的方式，临床药师开展药学服务均可提高患者用药依从性，有助于改善其疾病症状［15］。随访中发现1 例慢性鼻-鼻窦炎患者因为担心“消炎药”吃多了伤肾，遂不规律使用抗菌药物，然而这不仅不能护肾，反而增加耐药的风险。新型的医院药学服务可通过用药教育让患者了解随意用药带来的危害，同时给予患者书面的用药教育材料强化患者对药物使用和注意事项的记忆。用药咨询则可为患者用药疑惑进行解答，告知患者该疾病联合用药的必要性、常见不良反应的表现及处理，以期能让患者坚持正确的足疗程用药。用药教育与用药咨询双管齐下提高用药依从性，而患者良好的依从性能提高药物治疗的效果，促进病情好转。

本研究也存在一些不足：纳入样本量比较少；临床药师人员配备不足，临床药师专业较少，在全院多病种同时开展有难度；新型医院药学的服务方式还比较少等。

综上所述，本研究显示新型的医院药学服务，通过用药教育、用药咨询增加患者药学知识，强化用药记忆，让患者更科学地服药，坚持长期正确的用药，降低了药物不良反应发生，提高了患者的依从性，让CRS 患者用药更安全有效，值得继续推广。目前仍存在的一些问题需在后续工作中不断探索，努力拓展医院药学服务新方式，力争为广大患者提供更优质的药学服务。