自主治理模式下的养老服务资源配置与路径优化研究——以苏州市为例

韩晓婷，张晨明

（1.北京社会管理职业学院[民政部培训中心]，北京 102600；2.中华全国供销合作总社管理干部学院，北京 100028）

一、引言

近年来，我国人口老龄化速度加快，呈现出老年人口总量多、增长速度快、分布不均衡等显著特征。根据第七次全国人口普查数据，苏州现有户籍人口744万人，其中60岁及以上户籍老年人口188万人。其中无子女老年人5.1万人，有子女但子女无民事行为能力的老年人约2.6万人，二者共计约7.7万人。整体来看，苏州的人口老龄化形势较为严峻。为推进养老服务事业发展，苏州市于2015年开始统筹推进建设“9073”养老服务体系。在政府主导下，养老服务资源配置得到了优化，初步构建了市级指导、区级统筹、街乡落实、社区参与的四级居家养老服务网络体系；以综合为老服务中心为支撑，逐步推进老年人居家养老服务，老年人在周边、身边和床边就能享受到居家养老服务。然而，在实际的养老服务体系建设中，苏州市尚未建立起统一的制度框架和实施方案，亟须构建包括供给主体筛选、区域协调、领域划分、分级管理在内的长效服务机制。

自主治理理论为探讨如何规范众多主体的养老服务供给行为和满足日益增多的老年人口的多元化养老服务需求提供了独特的理论视角。这一理论将不同的养老服务供给主体纳入统一的政策框架中，实现行政、社会、市场在制度和行动层面的耦合；把老年人的个性化需求嵌入区域资源禀赋中，从而帮助老年人实现原居安养（见图1）。在制度化体系中增强养老服务资源协调的科学性，对于提升各主体的养老服务供给质量起着决定性作用。本文基于自主治理模式，对苏州市W区四家多级养老服务机构进行实地调研，全面了解该地区的养老服务供给情况，探讨其中存在的问题及其原因，尝试通过对养老服务体系建设的实践特点及发展路径进行深入研究，构建有利于可持续开发养老服务资源的养老服务体系长效运行机制。

图1 自主治理模式下养老服务供给体系示意图

二、研究综述

近年来，学术界围绕城市养老服务体系及养老服务资源配置进行了一系列研究，其内容主要集中于以下三个方面。一是关于养老服务的技术效率与机会平等的比较研究。毕向阳等（2020）指出，公办、民办养老服务资源在空间分布上具有不同特点，在乡镇/街道层面，公办养老服务资源分布具有正向的空间依赖特征，相对而言更加均衡，而民办养老服务资源的空间分布则呈现出负向特征。史薇（2019）基于人口老龄化空间格局角度的研究发现：中心城区养老服务资源具有空间集聚的特点，其养老机构分布较集中，这造成了养老服务资源的空间错配问题；影响养老床位资源空间分布状况的负向因素主要包括人口密度、流动人口比重、高等教育人口比重、三代家庭户，正向因素则包括四代及以上家庭户。二是关于制度化养老福利资源空间配置的研究。马玉娜 等（2018）指出，空间因素和制度因素是机构养老服务资源配置不均衡的主要影响因素，二者不仅直接影响机构养老服务资源配置，还通过互动对其产生间接影响。因此，政府要提高养老服务资源的配置效率，不仅要关注空间结构和制度体系的改善，更要关注该地区内这两者之间的作用机制。林雷 等（2020）认为：与人口老龄化的增长速度相比，城市养老服务设施供给的增长速度仍然不够，无法满足城市老年人口的养老服务需求；可以对养老服务设施的服务可达性进行测评，运用移动搜索法更好地评估养老服务设施的供给充分性。三是关于养老服务供需双方的信息交换与数据集成的研究。廖楚晖 等（2020）指出，在城市智慧养老服务方面，建议我国政府加快推进关于养老服务统一标准的顶层设计，依凭现有资源和信息管理优势，以社会参与、协同治理为理念，构建信息集成的养老服务管理模式，从而实现对智慧养老服务资源的高效配置与协同治理。

更多的学者聚焦于不同养老方式的发展路径与制度变迁对养老服务体系的建构和对养老服务资源的再分配。一是关于居家养老服务体系变迁。施巍巍 等（2020）认为，城市居家养老服务制度在服务环境、服务提供、服务需求、服务偏好等方面完成了从不均衡到较均衡的转变，从诱致型变迁制度过渡为自发型变迁制度。安超 等（2021）指出：目前我国养老服务市场还处于初级阶段，大部分居家养老服务效率仍然偏低；公办（建）民营养老机构的技术效率尚有待提升，目前仍无法完全替代居家养老，居家养老在兜底保障方面仍发挥着重要作用。二是关于机构养老的资源配置与发展路径。周悦等（2019）通过研究发现：“十三五”期间，北京市建成了1 000多家城乡社区养老服务驿站，虽然此举有效缓解了人口快速老龄化、老年人口养老服务需求多元化与养老服务供给不足之间的矛盾；但北京市养老服务驿站在营利与风险管控、人员与设施管理、服务与功能实现、扶持与绩效评价等方面仍然存在一系列发展困境。三是关于社会组织参与社区养老服务提供的模式选择研究。刘太刚 等（2019）指出，非营利组织通过功能嵌入的方式，为社区老年群体提供了灵活多样的养老服务，通过运用完整高效的资源获取与利用能力，使社区养老服务资源得到最大程度的开发与利用。刘妮娜（2019）通过分析发现，城市社区养老服务的定位是非营利性的，提供互助服务是发展社区养老服务的关键，其发展路径可以概括为：分阶段、分类型地扩展救助型福利服务和适度普惠型福利服务；由福利的国家责任向国家、社会合作（发动社会各方参与，进行资金和服务互助）转变；由设施建设向服务供给转变；构建农村互助共同体；等等。

目前，我国城市养老服务体系建设受到了来自各方面的关注，体现了其在当今时代的紧迫性与复杂性。但已有研究较少关注如何从制度化视角对城市养老服务不同供给主体进行资源协调，也较少从整体上把握对政府、市场、社会组织等来源的养老服务资源的合理配置；此外，目前学界对于城市各区域间养老服务资源禀赋的差异尚缺少对比研究，未能探讨如何实现养老服务供需双方的精准对接，以致对城市养老服务体系建设及养老服务资源配置缺乏清晰的理论指导。

三、研究设计

（一）理论依据

新制度主义理论是公共资源与服务供给机制的重要指导范式，其核心在于“避免公地悲剧”。委托人通过自我组织并进行自主治理，建立一种相互信赖的管理机制，通过均衡、规则和规范三大支柱，实现制度的有效供给、各主体的相互监督、维持制度可持续的可信承诺。实际上，制度供给就是订立各种正式的和非正式的规则、建立信任、承诺遵守规则并制定监督机制的过程；反过来，没有监督，就不会产生与之对应的可信承诺，也就没有提出新规则即制度供给的理由（奥斯特罗姆，2012）。

养老服务资源配置作为公共资源治理领域的重要组成部分，其运行体系与分配逻辑始终处于行政主导下的管理当中。伴随着老龄化程度的进一步加深以及老年人口养老服务需求的日益多样化，市场及第三部门所提供的养老服务开始占据更高的比重。不同供给主体之间如何实现相互协调，避免资源挤兑和“搭便车”现象，是养老服务资源配置由政府主导转向自主治理、制度内生的现实要求。

（二）调查方法

观察法：对所选取的养老服务供给主体的设施点进行实地考察，利用影音设备记录调研情况，着重考察各个有代表性的养老服务供给主体的基本功能、协调情况和服务群体。

结构式访谈法：养老服务的资源配置涉及养老服务设施的运营管理人员、内部服务人员以及街道工作人员。依据实际的研究主题，在公共事务的自主治理模型下，针对不同访谈对象设计针对性的访谈提纲，了解设施点目前的养老服务运行情况、服务功能的实现情况、面临的发展困境和问题等。

（三）案例简述

本文选取了苏州市W区四家典型的养老服务供给机构作为代表自主治理理论三支柱的政府、市场及社会组织案例，并对其进行实地调查研究。调研点的选取须首先符合以下三个要求：一是养老设施嵌入老年人家门口；二是所提供的服务立足于满足老年人的现实需求；三是老年人的个体行动存在于社会关系网络中。为了确保收集到的资料具有全面性和客观性，对调研点的选取还须确保满足以下三点：一是可以代表不同类型、规模、形式的社区嵌入式养老服务设施点的情况；二是选取同类型不同建筑规模的养老服务设施点，使案例具备功能构成的多样性；三是选取的设施点处于稳定运营状态。本次调研及调研对象基本情况如表1、表2所示。

表1 调研基本情况

表2 受访者基本信息

四、养老服务资源配置情况

（一）资源形态

目前苏州市养老服务资源配置体系以区级综合为老服务中心为主导。作为三部门“智慧健康养老应用试点示范基地”，苏州市各区镇均设有综合为老服务中心。W区在智慧健康养老应用试点的内部机构建设、从业人员队伍建设、养老服务项目资质审批等方面，均由综合为老服务中心进行总体规划。并以综合为老服务中心为平台，建立全区养老服务综合信息平台，其职能涵盖养老机构注册、养老服务项目资金申请、为老服务人员登记、服务对象意见反馈等。作为养老服务资源的政府、市场及社会组织三方调配机构，苏州市民政局在《苏州市老龄事业和养老服务业发展“十四五”规划》中明确了综合为老服务中心的制度规范属性，在“三边四级”框架内，将行政主导的动力机制转向各机构自治为主导的动力机制，在逐层放权的基础上保持服务种类的多样性，增强供需双方的对接能力。其具体运作模式为，由中心负责划分不同供给主体的养老服务范围，在同一街道内均衡配置养老服务资源，形成三种来源养老服务之间在服务内容上的有机结合。在日常业务中，由各主体自主运营，根据服务方向吸纳对口服务群体，在运行过程中不断细化服务领域和服务规则，彼此进行信息交换，提高地区为老服务综合能力。

（二）服务功能

下文以W区养老服务资源配置情况（见图2）为例，说明苏州市养老服务资源配置情况。

图2 W区养老服务资源配置示意图

W区X镇综合为老服务中心。其中有镇老年人居家服务站、护理站、医疗站等，主要开展老年人医疗服务。主要设施包括：1处日托和全托服务场所，1处医疗服务机构，1处提供助餐和助浴服务以及为家庭照料者提供支持服务的场所。服务内容主要有四个方面：一是社区托养服务，二是医养结合服务，三是生活服务，四是家庭支持服务。通过信息化建设的两级（区级、街道级）平台注册登记相应的服务提供机构，通过自建或租用服务设施的方式发挥相应的服务功能。区级平台负责管理本区域网络门户和数据库，对其进行统一的协调与监管，具体包括对为老服务的需求评估、审核、分派、监管等。街道级平台则负责具体的服务事宜，包括服务咨询、需求调查、服务受理、社区服务资源调配等。在这两级平台之上，还有市级平台进行统筹。三级平台互联互通，实现对养老服务资源的综合利用和统筹开发，从而构建社区养老服务高效自治的信息管理模式。

W区B街道养老服务中心。提供每月一次的免费医疗服务，主要面向城区高龄、独居、半自理及失能失智老年人等，提供生活照料、营养配餐、康复保健、文化娱乐等综合性长期托养服务；并以社区为依托，采用“无偿、低偿、有偿”相结合的方式，为周边自理、高龄、空巢及半自理老年人提供生活照料、午休、餐饮、洗浴、康复、健康宣传、图书阅览等综合服务。

W区C街道日间照料中心。主要提供日间托管、助餐服务、日常生活照料、医疗康复、精神文化活动、社会支持促进等服务。面向80岁以上老年人提供的服务由政府补贴一半费用，90岁以上老年人免费享受服务。

W区T镇社会福利院。拥有130张床位，服务对象主要集中于80岁以上或有重大疾病史的老年群体。目前，福利院拥有全职医生15位、护士52位、护工81位，为院内老年群体提供全时段护理服务。福利院拥有专业服务团队，在2012年引入了第三方康复服务资源，并参加了政府购买服务项目。作为民营福利机构，福利院通过引入基金会资本实现公建民营，并获得了社保、长护险和民政部门等方面的资金支持。这些资金支持分担了福利院的大部分服务费用。

（三）服务对象

W区X镇综合为老服务中心。服务对象为该街道户籍老年人或常住老年人，具体包括日托老年人和会员老年人两类。其中日托老年人主要是高龄独居、生活困难的老年人，以及老年照护统一需求评估为1～4级的老年人；会员老年人则需要经过中心的专业团队评估，确认没有侵略或暴力行为，没有罹患传染病等，并适合集体生活。

W区B街道养老服务中心。（1）养老服务驿站。服务对象为户籍和住所均在本街道的老年人，具体包括75周岁以上的独居老年人、半失智老年人。（2）长者照护之家。接收有基本自理能力的老年人，但会优先考虑无人照护、有短期托养和康复需求、希望就近体验养老服务的老年人。（3）老年日托所。接收60岁以上老年人。

W区C街道日间照料中心。只接收患有认知症的老年人，包括疑似罹患认知症，处于认知症早期、中期的老年人。日托老年人则包括老年照护统一需求评估为1级、2级的老年人，目前1级、2级老年人各占一半。

W区T镇社会福利院。服务对象主要是具有一定消费能力的老年人，包括中度、重度失能失智老年人，80岁以上老年人，无人照护的老年人，以及有大病康复需求的老年人等。其中的认知症照护专区主要接收街道患有认知症的老年人。

五、自主治理模式下养老服务资源配置的实践困境及形成原因

（一）实践困境

1．协调机制稳定性弱

行政、市场及社会组织三方供给主体间存在业务重合、资源挤占的现象，综合为老服务中心未能建立有效协调机制。

“福利院、养老服务中心都要申报重大疾病和残疾老年人的专职护工指标，都想得到优先进人机会，但是一个区只能有那么多名额，经常闹矛盾。”（X4）①括号内为被访者编号。下同。

既有制度约束力弱，在对市场及社会组织供给养老服务的审核方面暂时缺少统一的标准，对其行为规范还没有形成统一、完整的界定。

“目前我们中心对机构资质审核出了一些规定，也在尝试比如通过购买服务的方式来让机构自己运作。但是这些规定在平衡机构之间的利益纠葛上并没有发挥太大的作用。有些机构想做大规模，对于它能发展到什么程度，目前政府并没有明确规定。”（X1）

此外，不同供给主体的服务质量差异显著。目前来看，行政供给的养老服务质量明显弱于市场供给的养老服务。

“以前只有政府办的养老院，条件比较一般，现在社区里面开了私人福利院，服务什么的比公办的要好，但是太贵，一般老年人住不起，只能住公办的养老院。”（X2）

2．供给主体的服务领域不清晰

一是服务机构与服务对象间缺少对应性。一些专门为重度失能或残疾老年人开办的日间照料中心和社会福利院并未服务到目标人群。这些机构在实际运作中往往收纳了大量健康状况良好或轻微失能的老年人，从而造成养老服务资源浪费，使实际需要该养老服务资源的重度失能或残疾老年人得不到对应的服务。

“他们跟我说只要交了钱就可以享受服务。”（T2）

“虽然是为失能老人服务的，但是平时大部分失能老人其实都是居家的，他们不会来机构，所以福利院的老人基本上都以比较健康的为主。”（T3）

二是服务机构自身定位不准确。老年人能力评估师、康复辅具咨询师等专业岗位缺编严重。养老机构中可以提供简易康复、精神慰藉、适老化改造、家庭成员增能等服务的仅占少数。与此同时，部分机构和服务人员提供的服务未能发挥应有作用。如老年社工大多是同老年人进行日常沟通和为其提供基本服务，对于老年人社交网络的延伸和家庭成员增能等提供的帮助较少。老年人感到精神孤独时，难以寻找到合适的倾诉对象，缺少能与其产生共鸣的同辈群体网络。

“就平时在生活上的事儿上帮帮你。家里的孩子他们不会照顾人。如果家里住得舒服，肯定愿意住家里呀。”（B5）

三是服务项目的可持续性较弱。以社会组织供给为代表的养老服务过度依赖政府购买服务，自身“造血能力”差，组织的自我增能动力不足，服务项目缺乏特色和稳定性。

“我们平时主要是看区政府或者街道出了什么项目，政府出了什么项目就申请什么项目，有的时候也想自己做点项目，但是既没有经费也没有渠道，只好作罢。”（C1）

3．主体间的相互监督力度不足

综合为老服务中心目前尚没有建立起统一的意见反馈系统，客户提出的建议往往只限于单一供给主体内部接收，无法传达到其他服务机构，降低了主体间相互监督改进的可能性。

“现在很多老年人反馈的意见经常传达不上来，或者机构自己内部解决了。一些有共性的问题没有及时公布出来，导致同样的问题在不同机构反复出现。”（X4）

供给主体间缺少相互制约的措施，难以对其他同行的恶意竞争行为进行有效抵制。与此同时，市场供给主体存在盲目扩张、垄断客户群体等情况。

“有的私人福利院规定，如果仅仅享受医养服务而不购买它的一些娱乐项目，那么价格就会提高，同时它会要求你在这里享受全部的服务，不让你去其他服务机构。”（X1）

（二）形成原因

1．制度内生动力不足

由于受到人力资源稀缺性的限制，可提供养老服务的专职人员如护工、老年人能力评估师等供给不足，导致不同机构间难以根据服务定位配置人员，从而产生较为激烈的主体间竞争。福利院、日间照料中心、养老服务中心倾向于获取更加稳定的服务供给能力，因而会尝试扩大自身服务面，最终造成平衡不同主体行为的规则和制度的稳定性减弱。同时这些机构也缺乏自发维护规则的动力。

“现在市场上老年专业护理人员的缺口比较大，如果不跟别的机构竞争就招不到人。”（B2）

“为老服务中心的规定不接地气，比如规定机构只负责术后老年人康复辅助，那么老年人需要的心理治疗和其他照料服务就无法配套供给。所以为了保证服务质量，机构只能增加服务项目，多招综合技能人才。”（X3）

2．缺少明确的政策规划

虽然《苏州市老龄事业和养老服务业发展“十四五”规划》及《苏州市W区国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要和二〇三五年远景目标纲要》为不同的养老服务机构提供了不同的服务方向和框架，但在具体的服务内容方面仍缺乏明确规定。政策虽然给予了服务供给主体以极大的操作空间，但很多规定并未落到实处，基层人员在具体操作时容易因指示不明确而陷入迷茫。

3．治理主体同治理基础脱节

一方面，由于受到传统养老观念影响，部分老年人排斥外人上门服务，不愿意被动接受外人提供的服务，养老服务人员也很难进行主动引导；另一方面，老年服务对象在长期护理保险制度下虽然有资金使用权，但其对于养老“服务包”的具体内容了解并不深。他们很容易将护理人员等同于家政服务人员，甚至有可能要求护理人员帮助其做家务等。

六、自主治理模式下养老服务资源配置的功能优化路径

（一）制度供给：前期干预下的内生式发展理念

奥斯特罗姆指出，自发成立的民间协会作为一种社会资本，为制度供给提供了强大的支持，然而这些组织往往产生于问题积累或爆发的后期，在既有的问题环境中面临着诸多的限制。养老服务提供主体在搭建服务框架的过程中，宜着眼于自下而上的内生式制度优化路径。综合为老服务中心可根据《苏州市老龄事业和养老服务业发展“十四五”规划》，对服务种类进行细致划分，设立专门的线下咨询办公室及线上留言平台，收集老年群体的服务需求与服务建议，进而根据所收集的信息匹配适当的服务供给主体。例如，高龄、空巢老年人的专职护工可规定由养老服务中心单独接收，限制其他服务机构参与相关招聘，同时根据具体服务的供给来源，设置严格的准入条件。针对社会福利院等养老服务的市场供给主体，宜引导其专注于提高自身服务水平，限制其在业务上的无序扩张，并在合理范围内设置激励机制。可参照老年人的反馈信息，开发机构评级系统。按照服务机构的相应级别，为其提供服务补贴和项目优先引介。另外，综合为老服务中心需主动承担对不同服务供给主体的协调引导职能，发挥好中介调节作用。在养老服务项目实施前，对项目的招标条件、服务对象、服务价格等进行干预和介入。如此既可以减少不同服务提供主体间的恶意竞争，又可以克服“搭便车”现象，使不同机构合理有序地参与养老服务提供。

（二）可信承诺：多主体共同参与下的渐进性规则制定

为确保各服务供给机构遵守制度和规则，综合为老服务中心的首要任务是制定出一系列的保护性规则，对于养老服务提供做出可信承诺。在各主体共同参与养老服务提供时，可实施渐进性的规则制定办法。如根据机构的服务效果，不断修正服务内容，以需求为导向安排合适的服务项目，使不同机构的优势和长处都能得到充分发挥，不同领域的服务人员都能为与其专业相匹配的服务对象提供养老服务，避免因制度的限制造成资源错配。为了避免养老服务机构的资源挤占和浪费，综合为老服务中心宜要求养老服务中心、社会福利院、日间照料中心等实时上传其服务对象的基本信息，评估其面向服务对象的服务项目与自身状况的匹配程度，引导服务对象选择适合自己的机构。

（三）相互监督：地方知识视角下不同服务提供主体间的相互规范和制约

为了打破不同服务提供主体间的信息壁垒，限制机构的无序扩张，保障老年群体的合法权益，打通不同机构间的有效监督渠道，宜建立奖惩机制。对制度和规则的遵守需要确保每一个服务主体遵守规则的收益相比违反规则的收益更大。同时，奖惩机制的设立宜同当地本土化的社会网络相融合。例如，社区的老年舞蹈协会、老年门球协会等组织吸纳了大量社区老年人，在街道有着一定的组织力和号召力，老年人可以通过参加这些兴趣协会的活动，了解街道的养老服务设施信息，对于存在捆绑销售、价格歧视、服务质量较低等问题的机构，兴趣协会可收集会员的反馈意见，向综合为老服务中心或街道办反映情况，使原本孤立的服务对象个体在社群网络下变成有共同意识的集体，对服务的供给方形成约束力。此外，应充分发挥综合为老服务中心的信息化平台功能，将所有服务机构及服务项目上传至平台，运用灵活的线上打分方式，设置从一星到五星的服务评价体系，允许服务对象和其他机构对其服务进行打分及附加留言，并将客户的意见实时共享，增强服务提供主体间的相互规范和制约。

加强兴趣类老年活动组织建设，发挥其监督主体作用。综合为老服务中心宜结合街道环境特点，鼓励各种兴趣类老年活动组织的组建和发展，发挥好其社区协调作用，帮助其联系和预约活动场地。加强宣传工作，联合居委会吸纳来自多个养老服务机构的老年群体广泛参加。整合各个老年活动组织，使之成为囊括众多组织的老年兴趣协会。收集各组织成员对养老服务的反馈意见，对养老服务机构进行有效监督，充分发挥其监督主体作用。