人口老龄化背景下主要发达国家的健康政策应对及其对我国的启示

王燕妮，宋晰

（青松康复护理集团，北京 100029）

一、人口老龄化、健康老龄化，以及“将健康融入所有政策”

目前，世界人口正处于加速老龄化阶段，老年人口增长速度超过总人口增长速度。根据世界银行2022年发布的数据，全世界65岁及以上人口为7.95亿人，占全世界总人口的10.00%，并将在2040年翻番至20.00%（United Nations Population Fund，2022）。人口结构老龄化、高龄化趋势将一直延续到21世纪末。尽管较早进入老龄社会的多为发达国家，但老年人口增长速度最快、老年人口总体数量最大的却是中国这样的发展中国家。

根据国家统计局（2022）数据，截至2021年底，我国65岁及以上人口为2.01亿人，占总人口的14.20%。随着人口老龄化的快速发展，国家层面对人口老龄化基本国情高度重视，近年来不断出台积极应对人口老龄化的政策文件，并通过各种具体措施保障政策落地实施。2019年，中共中央、国务院发布的《国家积极应对人口老龄化中长期规划》强调，要增强应对人口老龄化的经济基础和提高社会保障能力。2020年，党的十九届五中全会审议通过《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标的建议》，明确提出实施积极应对人口老龄化国家战略。

随着人类从年轻社会（短寿时代）进入老龄社会（长寿时代），主要死亡原因从战争、瘟疫、传染病、急性病转为慢性疾病，医疗保健的重心也随之转移。19世纪的医学力求解决不适症状；20世纪开始研究对具体疾病的诊疗；到了21世纪，以全人（holistic）、全周期（life-course）、全人群(population)的健康为导向，人类对于健康的认识在不断发展。如何帮助日益增长的老年人口实现更加健康的高质量长寿，即实现健康老龄化，是积极应对人口老龄化的重要课题。

越来越多的国家的人口健康现状和研究证据表明，影响人类健康的决定因素中，医疗服务只占到8%～20%，其他绝大部分是包括社会经济、环境和行为等因素在内的社会决定因素（social determinants of health，SDOH）。

1986年，首届国际健康促进大会通过的《渥太华宣言》提出健康促进的五大优先领域，其中的首个优先领域为“建立促进健康的公共政策”（其他四个领域分别为创建健康支持环境、加强社区行动、发展个人技能和调整卫生服务方向）。2013年，世界卫生组织在其举办的第八届国际健康促进大会上提出“将健康融入所有政策”（HiAP）。自此，针对影响健康的社会、经济、环境、行为等决定因素采取跨部门联合行动，成为各国制定相关政策时的共同方向（胡琳琳，2017）。

2020年底，联合国发布《联合国健康老龄化十年规划2021—2030》（“The United Nations Decade of Healthy Ageing[2021-2030]”）。该规划建立在2002年联合国《马德里老龄问题国际行动计划》基础之上，其时间安排与《联合国2030年可持续发展议程》一致，是继《2016—2020年老龄化与健康全球战略和行动计划：建设每个人都能健康长寿的世界》之后的第二个主要行动计划（Michel et al.，2021；WHO，2016）。

为了促进健康老龄化目标的实现，《联合国健康老龄化十年规划2021—2030》主要涉及四大行动领域：一是理念倡导，主要是改变我们对年龄和老龄化的思考、感受和行动方式；二是宜居环境，主要是确保社区环境有助于改善和维持老年人的身心功能；三是整合照护（ICOPE），主要是提供以人为本的整合型照护，并在基层保健中重点关注老年人；四是长期照护（LTC），主要是让老年人可以按需获得长期照护服务。

落实以上四大领域的行动，需要各成员国进行宏观层面跨部门/机构的政策规划和可控范围内的本地化试点（Dixon，2021）。我国虽然进入老龄社会的时间整体较晚，但人口老龄化速度快于大部分发达国家，有必要从筹资、支付、服务提供、质量管理等方面，学习其他国家的经验并总结其教训，形成符合我国国情的科学、有效、清晰、易行的健康政策体系。

在综合考虑各国经济发展水平、老龄化进程、健康促进政策、医疗保障体系、长期护理保障体系等因素的基础上，本研究选取了八个有代表性的发达国家和我国进行比较分析。其范围覆盖了老龄化程度和经济发展程度较高而发展进程不同，医疗健康体系各有特色的西欧、北欧、北美、东亚、北亚、南亚地区。这些主要发达国家和我国的人口、经济和医疗卫生数据如表1所示。

表1 主要发达国家和我国的人口、经济和医疗卫生数据

尽管目前人类健康的秩序受到自2019年底以来新冠肺炎疫情的影响，特别是很多发达国家的老年群体的健康状况以及可获得的医疗健康服务资源一度因为突如其来的感染、罹患重症和面临死亡风险而受到影响；但是随着全球疫情防控进入常态化，在与新冠肺炎病毒长期共存的过程中，各国健康政策的整体趋势仍将围绕人口结构和健康需求的变化，发展因地制宜、优质、高效、可及的医疗保健体系（Hornung，2021；Alderwick et al.，2020；Singer，2020）。

二、主要发达国家的健康政策应对

（一）法国：保险广泛覆盖，选择高度自由

作为世界上最早进入老龄社会（以65岁及以上人口占总人口比例达到7%为标准）的西欧国家，在老龄化程度逐渐加深的漫长过程中，法国比较从容地进行了应对和部署，使其国民健康状况得到了较好的保障，并在2000年世界卫生组织的医疗卫生体系评比中排名第一。法国健康政策最为突出的特点有如下两个方面。一是覆盖全民的国家健康医疗保险体系。工薪职工医疗保险（CNAMTS）、农村社会互助保险（MSA）、独立职业医疗保险（CANAM）和另外11种针对其他特定行业从业人员及其家人的小型医疗保险，为法国几乎所有人提供了医疗保健的强有力支付保障。二是医患双方都拥有高度自由的选择权，政府则通过医疗保险支付对其实施监管。在这种机制下，法国医疗服务供给充足，公立、私立医疗机构共同发展，国家管控和市场机制同时发挥作用，药品和医疗服务的价格相对低廉，人们对日常医疗保健的需求度和实际使用程度都很高，同时整体医疗卫生花费较低（蔡江南，2016）。

面对人口老龄化带来的健康挑战，法国在2002年启动老年生活自理个人津贴（APA），把帮助居家老年人尽可能维持生活自理能力作为政策的重心之一，正向引导老年人及其家庭。对于经评估认定为丧失自理能力的老年人，则提供针对性的“援助计划”，其中包括针对照护人员报酬、适老化改造和送餐服务等的补贴、喘息服务安排等。另外，法国政府通过调整人口政策鼓励生育，并大量接纳移民，在经济发达国家中罕见地实现了生育率下滑趋势减缓（张俊华，2008）。当然，上述政策效果的可持续性和规模化推广的可行性仍有待进一步观察。

（二）瑞典：全方位健康促进的深度老龄化福利国家

瑞典将享受健康生活作为公民幸福的基本权利。瑞典是进入深度老龄社会（以65岁及以上人口占总人口比例达到14%为标准）最早的国家之一，其经济发达，是工资、税收和福利“三高”的北欧福利国家代表。瑞典特别强调通过大量医疗补贴和口腔健康服务，可负担的营养食品，纯净的饮用水、空气和自然资源，干净的环境来让人们感到舒适和满足，是全方位践行健康促进理念的典型国家。瑞典的医疗保健服务主要由公共支出解决，采取国家卫生服务模式。政府通过税收筹资，各级政府和机构分权管理，力求最大限度地实现并兼顾公平和效率（丁裕斌 等，2010）。

瑞典公民在健康和医疗保健费用中需要自付的比例很低，特别是在初级保健机构的就诊花费上，瑞典甚至为个人在一年内的自付医疗保健费用和医药费用都设定了上限，超出部分由政府和医药利润理事会补足。

作为“老年人的天堂”，瑞典向老年人发放金额可观的养老金，领取养老金者免交健康保险费却可继续享受健康保险保障。患有慢性疾病、需要长期护理的老年人，可以享受由专业医护人员和家庭照护者提供的居家护理，由国家向老年人家庭发放补助。各医院设立的老年科则为有需要的老年人提供住院治疗服务。老年人还可以享受政府提供的康复服务、住宅津贴等各种福利（李曼，2015）。和多数北欧国家一样，初级保健机构中的医生和护士上门服务，也是瑞典解决医院床位不足、改善服务供给的重要手段之一。

由于受到人口老龄化程度快速加深和经济低迷的影响，瑞典政府不得不对原先的福利政策进行大刀阔斧的改革。其中对医疗保障体系的改革经历了从国家集中管理，到以地方政府为主的“逆中心化”，再到中央政府收回控制权的“再中心化”等政策反复、不断寻找新的平衡的过程。但无论怎么改革，当前的政策重点都离不开成本控制。如何在更合理的成本控制下实现政府对国民健康、幸福生活基本权利的承诺，是瑞典下一步发展健康政策的主要任务。

（三）美国：花钱难买健康，价值医疗创新忙

美国尽管在医疗保健方面花费较多（超过GDP的18%），但其在国民健康方面的指标并没有优于（甚至落后于）其他发达国家，其人均预期健康寿命和预期寿命之间相差12.4岁。由于没有全民医疗保障和对其进行统一管理，美国的医疗保健体系存在严重的浪费现象。在商业医疗和健康保险为主导的形势下，美国政府发起的医疗保健改革仅限于扩大保险报销的使用范围和控制成本，而并不能影响其服务类型或服务提供方式。在各方利益博弈之下，美国的健康政策很难实现重大变革，而只能循序渐进。多个支付方导致其医保系统程序烦琐、管理成本高昂。当然，也正因为有上述问题和挑战，美国对医疗保健质量格外重视，国家层面的医疗保健质量持续改进，评价体系不断完善。此外，管理式医疗和整合照护体系的推进，也带来了大量的价值创新机会。总的来说，美国的医疗保健系统最突出的缺点就是“贵”和“不平等”，最大的优点则是对质量和创新的不懈追求。

尽管一些规模较大的保险公司在20世纪70年代就发行了第一代长期护理商业保险产品，并采取市场化运作模式不断尝试改进其服务；但面对保险和服务体系发展碎片化的现状，已经不堪医疗重负的民众很难再选择增加额外的保险费用。因此，美国的商业性长期护理保险并没有得到计划中的发展。由政府托底的特殊人群中，65岁及以上的老年人群主要靠老年医疗照护保险（Medicare）和针对贫困人群的医疗救助计划（Medicaid）来解决医疗保健费用。随着人口老龄化程度不断加深和整个医疗保健体系的发展，美国也从被动报销老年人的诊疗和住院费用，转向通过支付机制引导服务创新。比较突出的例子包括老年人综合护理项目（PACE）。该项目通过对社区中高龄、衰弱、同时患有多种慢性疾病的老年人群进行多学科主动管理和整合型照护干预，尽可能减少老年人急性医疗问题的发生，推迟其进入长期护理阶段的时间（Shi et al.，2017；李蓉 等，2017）。

美国自1979年实施健康公民计划（Healthy People）以来，其总体目标随着人口结构的变化，健康理念和相关研究、实践的发展而经过了不断的调整。1990年的总体目标是减少婴儿、成人的死亡和增强老年人的自理能力；2000年发展为增加健康寿命、缩小健康差距，以及为所有人提供预防服务；到2010年进一步发展为提高健康生活的质量、延长健康生活年限和消灭健康差距。在《健康公民计划2020》（“Healthy People 2020”）中，其总体目标包括延长健康寿命、达到健康公平、实现社会和环境健康、促进全生命周期的健康。美国政府越来越重视影响健康的各种因素，在下一步健康政策中，拟将健康促进、系统整合、价值支付、医疗大数据和全民参与作为其核心发展方向。

（四）英国：以政府包揽、社区全科、医养整合为特色

以国家卫生服务体系（NHS）闻名于世的英国不仅是世界上第一个福利国家，也是实施政府包揽型医疗保障制度的典型代表。其全民医疗保险通过税收筹资，覆盖了99%的英国人口，几乎所有英国公民都可以按需获得保障范围内的医疗服务和药品。除此之外，社会医疗救助制度和商业健康保险也会对特定人群或者更高的医疗保健服务需求进行补充保障。英国的全民医保体系覆盖面广、公平性强、保障全面。当然，这一体系中存在的医院运行效率低、医护质量不高，以及随之而来的较高收入群体选择购买商业保险和使用质量更高的私营机构服务导致的政府财政资金减少、费用负担增长等问题，也是英国模式在长期运行后需要解决的问题（闫镝 等，2012）。

在进入老龄社会的时间较早、老龄化速度较快，但并没有建立起专门的长期护理保险体系的英国，其医疗服务和社会照护一直是分开运行的，地方政府和社区机构提供的社会照护与国家卫生服务体系提供的医疗服务各自为政。面对高龄人口持续增长、医疗资源消耗与社会成本负担日益加重的形势，英国政府认为，解决这些问题的核心在于“整合”。自20世纪50年代开始，英国大力发展社区服务体系，为城乡公民构建了一张全覆盖的保健网，通过定期体检、全科首诊等举措，大大减少了去大医院治疗疾病的人数，在保证医疗保健服务公平性的同时，很好地节约了资源，提高了整体系统的效率（Kmietowicz，2006）。

借助强大的初级保健网络和全科医护队伍，经过多方面探索和跨部门协作的准备，英国于2000年后启动了整合型保健的工作模式（张霖，2018；谢春艳 等，2015）。这一模式首先从心理状态、功能水平、自理能力和幸福感等不同维度，对老年人的服务需求和意愿及其紧急和重要程度进行综合评估，然后以此为依据进行服务资源的整体匹配，其总体目标是以合理可控的费用支出，提高人群的全生命周期健康水平（隋梦芸 等，2020）。

（五）德国：医疗/长护险入法，重视康复护理

在全世界率先建立起社会医疗保障制度的德国，早在1883年就立法并建立了医疗保险制度（Social Health Insurance，SHI）。经过一个多世纪的发展，德国很好地将资本主义经济和社会福利体制结合起来，并始终保持了“团结互助、社会共济、高度自治”的核心原则。在这一制度中，德国以法定医疗保险为主、以商业医疗保险为辅，保费根据个人收入水平收取，体现医疗保健费用共担原则，通过较为合理的收入再分配机制，确保不同支付能力和财富状况的公民都可以平等享受医疗保健服务（房珊杉 等，2013）。

德国医疗保健服务体系中以公立和非营利性医院为主，近年来私营医疗机构也得到了快速发展。除了一般医疗机构及其服务之外，德国医疗服务体系的另一大特点是重视预防、康复和护理，相关机构数量达到了全国医疗保健机构总数的一半以上，床位数占到全国总床位数的三分之一（李萌 等，2013）。

德国在应对人口老龄化带来的长期护理挑战方面的举措是很多国家研究的对象。1994年，德国通过立法正式将面向老年人、残疾人慢性疾病和功能障碍的护理与治疗作为长期护理保险纳入了法定医疗保险，并于1995年开始实施。在对有需求的人群进行评估后，评估机构（如医疗评审委员会、医疗审查有限公司）按照其需要护理的程度划分赔付等级。赔付形式包括护理服务给付和现金给付两种，其中护理服务给付可以得到全部费用支持，而现金给付只能得到服务给付金额的50%。护理服务的可选择形式包括居家护理、半机构护理（日间护理、夜间护理、短期护理）及机构全托护理，原则上居家护理优于机构护理（杨成洲等，2015）。

和发展背景相似的日本比起来，德国的长期护理保险体系给付对象不限年龄，筹资完全来自保费（无雇主者需要自己负担全额保费），护理等级分类较粗，容易存在负担过重、覆盖面受限、服务质量和效果不佳等问题（闻雨琪，2020）。

在过去几十年的运行过程中，德国的医疗保健支出不断增长（2018年已达到GDP的11.43%）。面对巨大的财政压力和民众对服务质量/效果的追求，德国政府逐步引入了强化个人责任的支付机制，提高个人自付比例，增强公民对健康的自我责任意识。通过增加个人负担比例，激励人们采取更加健康的生活方式，以及对慢性疾病采取更加积极的筛查和干预措施。

（六）高龄化的日本：聚焦“未病”，整合资源提质控费

作为当今世界上老龄化程度最高的国家，日本以不高的医疗费用实现了全球排名第一的国民健康水平，日本从政府层面强化对国民进行健康管理的成效显著。

日本比中国早三十年进入老龄社会，从老龄化到深度老龄化的进程也只用了24年。关于如何在人口老龄化高速发展的过程中积极主动应对其所带来的各种新问题、新挑战，日本积累了大量独特的经验，也广泛为中国的政策制定和产业发展所借鉴（范春雨，2019）。

日本的厚生劳动省早在1978年就首次推出了国民健康促进运动计划，以“健康一生”为理念，将关注点从预防疾病转向增进健康，以构建“健康向上、充满活力的积极社会”为目标，为迎接高龄社会的到来做好准备。其具体措施包括：推广并不断加强健康体检机制，广泛设立健康增进和保健中心，扩充保健护士、营养师、健康运动指导师等人才队伍，同步推进营养、运动、休息三大健康要素，以及立法推动国民健康，等等。经过两个十年间两次国民健康促进运动，日本政府于2000年启动了“健康日本21”这一面向二十一世纪的第三次国民健康促进运动，将提高生命质量、延长健康寿命作为运动目的，明确了老年人健康教育和健康促进的战略目标（李晓晨 等，2020）。

日本的介护保险制度正是在上述大背景下于2000年开始实施的。表面上看来，这一制度是为满足越来越多的需要长期护理的中老年人的服务需求而进行的制度安排，其所带来的财政负担和服务提供压力日益加重（李晓晨 等，2020）；但如果深入了解日本介护保险的服务设计、支付机制和二十余年来的发展历程，就会发现其原则与“健康日本21”高度一致，即借助“未病”（ME-BYO）这样的模式，尽早识别健康危险因素，通过改善日常生活习惯来降低慢性疾病的发病率和死亡率，消除、减少或延缓失能失智的发生，提高生命质量，延长健康寿命。

由于受到医保报销覆盖范围大、人口老龄化程度持续加深、经济发展迟缓，以及新冠肺炎疫情等因素的影响，日本面临着筹资的巨大压力。其一方面难以继续负担高额的医疗和介护费用，另一方面又面临着过度和无效医疗的挑战。通过健康促进等手段来减少医疗服务需求进而实现控费，将是日本政府的长期关注重点。

（七）新加坡：强化个人责任，大胆进行政策创新

通过学习借鉴各国在医疗保健体系建设方面的经验和教训，新加坡政府大胆设计了一套独特的体系，从20世纪80年代开始推行由个人保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的“3M”方案，强化了在医疗卫生筹资方面的个人责任，也因此确立了个人在保持健康方面的主导地位。政府通过政策设计、健康促进和大刀阔斧的医疗机构改革，不断帮助国民加强对健康的主动管理，尽可能避免或减少对医疗资源的过度占用（丁一磊，2018）。

由于人口迅速老龄化，随之而来的老年人口失能失智对个人、家庭和社区支持的需求超出了已有医疗和社会保障范畴，日益成为挑战社会稳定、影响居民幸福感的重大问题。2016年发布的《成功老化行动纲领》表明，新加坡政府将致力于提升国民健康素质，促进公民持续积极参与社会活动和锻炼，尽可能长时间地保持健康活力状态，降低失能失智带来的照护压力（苏小游 等，2019）。

从筹资角度来讲，2002年以前，新加坡政府对于老年人中长期护理的保障主要是通过调配中央公积金中用于保健储蓄账户的结余部分实现的。2002年，新加坡政府开始实施乐龄健保计划（重度残障保险计划），并于2018年将其升级为终身护保计划，所有公民及永久居民年满30岁即强制参保，经评估符合受益资格者可获得现金给付作为其购买服务的补助。由于风险分担的人群范围更大，缴费时间更长，因此可以将每年的保费额维持在更加可负担的水平。当然，仅赔付现金是不够的，还需要结合社区资源，对失能失智风险进行早期识别和有效干预，如此才能形成可持续的照护体系。这也是新加坡政府需要在具体执行层面提供指导的重点之一。

（八）韩国：高效可及，大力发展健康产业

由于实施了统一的国家医疗保险计划以及营利性医疗机构占比较高，可及性高是韩国医疗保健服务的一大亮点。尽管政府整体花费不高（2018年，韩国政府的医疗保健花费占GDP的7.56%），但在以私营机构为绝对主导的体系中，人们无论需要诊所还是医院的服务都可以自由选择并较容易获得满足，手术几乎无须等待，和其他发达国家相比可谓非常高效。韩国健康政策的另一大特点就是，韩国对创新医疗技术的使用在全球范围内处于领先地位，大量新型药物和创新技术被快速应用并纳入医保支付范围（这也是市场竞争所带来的结果之一）。

韩国政府从1999年起密集开展三项医疗体系改革，涉及医保筹资体系、医药体系、支付体系。尽管医保筹资体系的国家统一计划在广泛的支持下得到了快速发展，但因为涉及太多方面的利益诉求需要协调，在医药分离和按价值支付两方面进展缓慢，有待取得进一步的成果（蔡江南，2016）。

由于韩国的生育率在OECD国家中垫底，同时其人均预期寿命不断增加，针对人口急剧老龄化和高龄化带来的长期护理需求，韩国政府于2000年开始探索建立长期护理保险制度。经过数年试点，韩国长期护理保险制度在2008年正式实施。其保障机制是在原有的国民健康保险基础上通过附加险来实现的，长期护理的服务费用由保险、财政和个人共同负担。通过设置个人自付费用比例，韩国政府引导民众尽可能选择居家接受长期护理服务。另外，为了提升长期护理服务供给能力，韩国政府一方面在偏远地区建立家庭护理和社区服务等方面的基础设施，另一方面通过实行机会均等的准入机制，鼓励营利性的私营护理服务机构参与服务提供，从而显著增加了居家服务提供商和长期护理机构的数量（李炫知 等，2008）。

由于受到人口快速老龄化以及新冠肺炎疫情的双重影响，韩国民众认为，韩国目前的保费和需要自付的医疗费用过高；而医疗机构的市场化导致其抗风险能力有限，迫切需要政府拿出能说服各方的新方案。对此，韩国政府的选择是大力发展健康医疗产业（金炳彻等，2020）。

主要发达国家应对人口老龄化的健康政策比较如表2所示。

表2 主要发达国家应对人口老龄化的健康政策比较

三、各国应对人口老龄化健康政策的成就和不足

（一）主要成就

通过深入分析上述颇具代表性的国际案例可以看到，目前这些国家的健康政策在探索应对人口老龄化的过程中各有特色，并为本国的人口健康和有序发展奠定了必要的基础。这些成就固然离不开各国自身的政治、经济、文化等国情特点，也与人口老龄化背景的相关性比较明显。主要发达国家的健康政策成就及其对应的国情如表3所示。

表3 主要发达国家的健康政策成就及其对应的国情

这些主要发达国家的健康政策的成功之处固然有着各自的国情特点，但经过数十年甚至上百年的探索和发展，随着人口老龄化带来的共同健康需求的发展，这些健康政策也殊途同归，体现出以下共性：一是通过尽可能全面覆盖的医疗健康保险保障，为国民提供应对健康挑战的经济基础，从而对于延长人均预期寿命起到不可或缺的支撑作用；二是更加强调主动、积极的健康观，以不断优化的政策，引导个人在保持健康和活力方面发挥主观能动性；三是从单纯对服务“量”的考量转变为对服务“质”的持续提升的追求，以价值为导向，通过政策制度引导支付方和服务提供方对人群健康结果负责。

这些国家在人口老龄化进程中开展健康促进工作所取得的成就，是“将健康融入所有政策”的基础，也是值得我国学习的有益经验。

（二）存在的不足

与此同时，这些国际案例也反映出其健康政策普遍存在的一些问题（刘路 等，2017；华晓刚 等，2017）。

第一，大部分发达国家经过长期积累，原有的政策过度依赖于高收入、高福利之下高投入的医疗保健模式，一旦经济发展趋势有变、财政力量不足，就有可能立刻陷入被动并很难及时进行调整。除了美国由于主要依靠雇主为员工购买商业保险进行筹资之外，其他几个发达国家都绕不开这个问题。

第二，将“治病”与“健康”混为一谈，将绝大部分资源堆积在急诊、治疗、住院、手术等环节，并需要不断投入更多的资金和资源，对于更有益于人群健康改善的预防和康复环节投入不足。这一问题较为突出的各个国家中，部分国家因具有某些方面的独特优势而有所缓解：法国和英国是因为得天独厚的全科医生资源，美国是靠着飞速发展的医疗科技进步，韩国则是由于发达的私营医疗机构产生的“供给者诱导需求”增加。

第三，很多国家虽然有机会建立起较为完善的医疗机构和服务体系，但在人口结构发生变化或外部大环境出现重大变化（如出现新冠肺炎疫情）的情况下，进行改革往往会遇到来自既得利益者的极大阻力。从美国奥巴马医改在“努力挣扎”后推倒重来，到英国医疗服务体系中越改革越漫长的预约、就诊、入院等候时间，新加坡“覆水难收”的乐龄健保和长期护保福利，韩国“难分难离”的医药体系和难以实现的价值支付，都是这一问题的具体体现。

第四，在以商业保险和服务机构为主的医疗保健体系中，过度市场化和竞争，导致资源碎片化和费用不断上涨，从而造成大量浪费。医疗保健体系在多方利益博弈下如履薄冰，举步维艰，很难实现根本性的变革。美国和韩国的例子充分表明，医疗健康服务如果过于依赖市场这只“看不见的手”来进行调节和实现平衡，则容易导致缺乏整体规划和对共同目标的监管，从而有可能使各方主体陷入局部利益最大化的资源争夺中。

第五，部分国家采取了服务体系包揽模式，这固然解决了公平的问题，却又存在效率和质量不高、缺乏创新机制和动力的问题，难以满足不断增长和变化的健康服务需求。比如，瑞典、英国和德国都较好地形成了高福利基础上健康机会均等的系统，但经过长时间运行后，面对人口、环境、社会经济等各方面因素的变化，系统的惯性导致改革难度较大和创新成本较高，迫切需要探索与时俱进的新路径。

第六，由于政治环境对政策持续性的挑战，有些国家的健康政策还存在断断续续、拉锯往复的情况，相关政策迟迟不能落地，延误了政策实施的最佳时机。其中最突出的例子是瑞典对“中心化”政策的反复、美国医改政策成为竞选拉票的筹码却难以实施，以及日本和韩国因为政府本身的频繁更换导致其健康政策不连续。各国存在的问题和不足如表4所示。

表4 主要发达国家健康政策的问题和不足

四、各国健康政策应对对我国实现健康老龄化的启示

分析各国在人口老龄化形势下的健康政策，既是为了学习其他国家的有益经验，也是为了避免再走其走过的弯路。

从借鉴经验的角度，我国在党的十九大报告中提出的“健康中国战略”明确指出，要完善国民健康政策，这和各国“将健康融入所有政策”的健康促进大方向一致；并提出“坚持预防为主，倡导健康文明生活方式”，这也与发达国家越来越强调鼓励国民主动、积极保持健康的趋势相契合。我国的医药卫生体制改革和医保支付制度改革，也充分体现了以价值为导向的医疗发展方向。

各国健康政策应对对我国实现健康老龄化的启示如下。

（一）对健康的认知和观念谱系发生转变

为了改变年轻社会普遍存在的被动健康观以及对老龄社会的不适应所导致的对人口老龄化的悲观和焦虑，我国的健康政策需要前瞻性地为人口的主动健康发展提前做好布局，包括：建立精神、社会、身体三个维度的整体健康指标体系和综合功能干预系统，强调精神在健康行为中的引领作用和个体积极持续的主观能动性所担负的健康主体责任，关切全生命周期的生活质量与医疗服务的价值导向，重点投入发展与全人群健康促进、疾病及失能失智预防有关的健康事业和模式（党俊武，2021）。

（二）从医疗影响健康到全要素健康社会体系

构建优质高效的健康社会体系，宜全盘考虑所有可以通过政策引导来实施影响的抓手，特别是宜考虑其中投入产出效益较高的要素。医疗保健的支付体系宜摆脱当前绝大部分国家将90%以上经费投入以治疗为主的对已有医疗服务的被动报销现状，而应将其作为优化资源配置的风向标，构建一个包含医疗技术进步、健康干预模式改进、健康相关产品服务质量提高、组织结构升级等全要素在内，涉及优生优育、生活方式、健康行为、宜居环境、医康护养等全方位的，综合改善人群健康水平的社会体系（Michel et al.，2021）。

（三）从被动承受照护负担到主动降低照护依赖程度

经济更发达、比我国更早进入老龄社会的国家普遍推崇居家护理、家庭照护模式，将机构床位留给最迫切需要机构护理的高龄、重度失能失智人群。我国发展健康政策也需要充分认识到，目前我国养老机构床位“忙闲不均”、过半空置，造成了大量资源浪费。对此宜进行及时调整，鼓励以重建和维护个体自我健康照顾能力为目标的居家照护体系建设。对于传统意义上认为需要长时间、高消耗的照护服务资源投入的群体，不能延续年轻社会消极解决照护负担的旧思路，避免因无法承受的照护资金需求和无法解决的劳动力缺口而陷入被动；而宜更加积极地通过健康促进和整合照护，预防、减少或推迟风险人群进入失能失智阶段的比例和时间，降低其对照护的依赖程度，提高风险人群的生活质量，达到控制费用和增加满意度的双重效果（Michel et al.，2021）。

总的来说，我国宜在总结其他国家经验和教训的基础上，参考其中经过本土化调整后可以借鉴的地方，摒弃不符合我国老龄社会国情的陈旧理念，基于面向未来的主动健康观和人群健康干预模式，制定实现健康老龄化的全盘规划，积极发展全人群、全生命周期健康事业，培养新型健康服务和健康管理人才，构建有中国特色的积极老龄化、健康老龄化政策体系。