PDCA循环管理对手指皮肤缺损皮瓣修复患者手部功能恢复及并发症的影响研究∗

邬慧萍，蒋彩霞，张 锦，愈 丽

佛山市南海区公共卫生医院，广东 佛山 528000

手指皮肤缺损大多由高能量外伤所致，近年来，随着意外事故高频发生，手部外伤患者人数也逐年增高。手作为人体重要器官，若缺损严重，不仅影响自身美观，还会对日常生活及工作带来不便［1］。皮瓣修复是临床治疗手指皮肤缺损的常见方法，能够在保留患者手指长度的情况下，尽可能恢复手指功能，治疗效果较好，但术后并发症发生率极高，严重影响预后［2-3］。因此，术后康复需进行护理干预，而常规护理模式已无法满足手部皮肤缺损患者对护理的需求。PDCA 循环管理是当前新护理模式，其将护理干预视为循环、上升的过程，已在其他科室疾病患者中获得显著效果，但应用于手指皮肤缺损患者术后护理中的研究报道较少［4］。鉴于此，本研究探讨PDCA 循环管理对手指皮肤缺损皮瓣修复患者手部功能恢复及并发症的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年5 月―2020 年5 月佛山市南海区公共卫生医院收治的88 例手指皮肤缺损皮瓣修复患者作为研究对象，采用简单随机法分为对照组和观察组，每组各44 例。对照组：男25 例，女19 例，年龄18～57 岁，平均年龄（38.54±6.15）岁；手指皮肤缺损程度为单指缺损28 例，双指缺损14例，三指缺损2例；皮瓣修复面积1.0×1.5 cm～1.5×2.5 cm；受伤类型为挤压伤21例，重物砸伤13例，热压伤5 例，其他5 例。观察组：男24 例，女20 例，年龄19～56 岁，平均年龄（39.11±6.37）岁；手指皮肤缺损程度为单指缺损26例，双指缺损15例，三指缺损3例；皮瓣修复面积1.0×1.5 cm～1.5×2.5 cm；受伤类型为挤压伤23例，重物砸伤14 例，热压伤5 例，其他2 例。两组一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合皮瓣修复术指征。②神志清楚，配合研究。③均签署知情同意书。（2）排除标准：①合并痛风、关节炎等其他手部疾病。②免疫系统疾病。③有精神疾病，意识不清。

1.3 方法

对照组实施常规护理。术前禁烟酒，协助患者完成各项辅助检查。指导患者充分休息，合理饮食，保持良好状态接受手术。保持病房环境舒适，维持适宜温湿度，定期消毒、清洁。术前3 d 清洁供区皮肤，保证术野皮肤质量，保护好皮肤血管。术后隔离管理，加强皮肤清洁消毒等。观察组采取PDCA 循环管理模式，具体如下。（1）成立PDCA 循环管理小组。护士长担任组长，4 名专科护士为组员，采用集体讲座、个人教育及案例分析等方式，对小组成员进行PDCA 循环管理理念培训及手指皮肤缺损护理培训。（2）计划阶段。小组成员采用头脑风暴法，分析影响手指皮肤缺损皮瓣修复患者手部功能恢复及并发症的因素，包括患者心理因素、客观因素及家庭因素等，针对这些因素制定相应护理计划，包括皮肤护理、手部活动及心理指导等计划，计划目标为加快患者手部功能恢复、减少术后并发症发生率。（3）执行阶段。①根据患者麻醉方式，采取舒适体位，抬高患肢高于心脏5 cm，促进静脉回流，显露皮瓣，避免皮瓣区受压。使用40～60 W 烤灯于距离皮瓣修复部位约30 cm 处照射，在灯头和患肢上覆盖一层无菌巾，防止灼伤皮肤，持续保温10 d，提高局部温度，促进血液循环。密切观察术侧皮色、温度及毛细血管状况，观察自然光线下皮色，供血良好的皮瓣颜色红润、皮温正常，毛细血管充盈时间1～2 s。输液时，提前使用恒温水浴箱将液体加温至37～38 ℃，或用热水袋在输注管外加温，减少药液对血管的冷刺激。术后2 h 内，每30 min 检查一次伤口，术后48 h 内，每2 h 检查一次。一旦发现皮瓣颜色异常，立即给予解痉药物，并预防性地使用镇痛泵，控制手术疼痛。术后常规卧床5～7 d，保持病房安静、空气新鲜，严格消毒，防止交叉感染，维持室温在23～25 ℃，湿度在50%～60%。②术后麻醉作用消失后，指导患者主动活动未固定手指，活动度从小到大，以患者耐受为宜。术后第1 天开始对术侧肢体进行按摩，保持上肢肌肉活性。术后3～5 d，进行对掌对指训练，锻炼手指各关节协调性，并进行患肢上抬举过头顶训练，减轻患肢水肿。术后第1～2 周进行患肢舒缩活动，术后第2～3 周伤口愈合拆线，开始进行功能训练，锻炼患肢屈伸功能，待皮瓣基本愈合后，进行主动活动，并适当增加抗阻力练习。③在护理操作中，应关注患者心理变化，对患者及其家属做好健康教育及心理指导，多与患者进行肢体接触，并播放舒缓音乐，以缓解患者紧张情绪，增加患者及其家属的康复信心。（4）检查阶段。每周评估患者康复情况，对于康复不佳患者及时加强管理措施，并记录患者康复不佳原因，在下一阶段进行改进。（5）处理阶段。根据上一阶段检查结果，PDCA 循环管理小组对结果进行分析，制定新的解决方案，形成一个循环反馈系统。

1.4 观察指标

比较两组患者干预前后3 个月手指关节活动度、日常活动能力、并发症情况及满意度。（1）手指关节活动度：利用量角器测量关节被动活动与主动活动度。（2）日常活动能力：采用日常活动能力量表（BI）［5］对两组患者患侧手吃饭、洗澡、穿衣及修饰等4 个维度进行评估，各维度评分范围0～15 分，评分越高，自理能力越强。（3）并发症：统计两组患者术后3 个月内有无发生感染、肿胀及压疮等并发症发生情况。（4）患者满意度：采用牛洪艳等［6］制定的护理满意度评价量表，共4个维度25个条目，采用4 级（1～4 分）评分法，量表Cronbach’s α系数为0.984，非常满意≥80分，一般满意61～79分，不满意＜60分。总满意度=（非常满意+一般满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后手指关节活动度情况

干预前，两组患者手指关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组手指关节被动、主动活动度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后手指关节活动度情况（±s） °

表1 两组患者干预前后手指关节活动度情况（±s） °

组别对照组（n=44）观察组（n=44）t值P值被动活动度干预前63.15±8.46 62.03±9.74 0.576 0.566干预后79.28±6.45 88.76±5.98 7.149 0 t值10.057 15.513 P值P值0 0主动活动度干预前62.20±11.35 60.67±10.56 0.655 0.514干预后77.41±8.54 90.32±7.25 7.644 0 t值7.103 15.354 0 0

2.2 两组患者干预前后日常活动能力情况

干预前，两组患者日常活动能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后，观察组吃饭、洗澡、穿衣及修饰评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后日常活动能力情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后日常活动能力情况（±s） 分

组别t值P值t值P值t值P值t值P值对照组（n=44）观察组（n=44）t值P值吃饭干预前3.26±0.77 3.42±0.58 1.101 0.274干预后10.68±1.54 12.83±0.49 8.825 0 28.586 82.208 0 0洗澡干预前4.74±0.58 4.46±0.92 1.708 0.091干预后11.09±1.34 13.12±0.78 8.685 0 28.847 47.626 0 0穿衣干预前4.33±1.24 4.19±1.50 0.477 0.635干预后10.13±1.87 12.59±0.63 8.269 0 17.147 34.248 0 0修饰干预前3.30±0.34 3.17±0.55 1.334 0.186干预后10.03±1.02 11.89±0.74 9.791 0 41.521 62.735 0 0

2.3 两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况 例（%）

2.4 两组患者满意度情况

观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者满意度情况 例（%）

3 讨论

手指皮肤缺损会造成不同程度的手部肌肉、神经和血管损伤，影响患者日常活动，增加家庭及社会负担［6］。临床对于手指皮肤损伤一般采用手术方法治疗，但随着我国经济发展，进入工厂务工人员增多，手部创伤人数及种类亦随之增加，给临床治疗及术后康复增加难度，传统护理方法更是难以满足患者术后恢复需要［7］。

PDCA 循环管理将质量管理划分为计划、执行、检查和处理四个阶段，对护理质量起到循环改进的作用［8］。本研究结果表明，PDCA 循环管理能够提高手指皮肤缺损皮瓣修复患者手指关节活动度及日常活动能力，并降低并发症发生率，提高患者满意度，分析原因如下。（1）PDCA循环管理小组首先对患者手术功能恢复及并发症的影响因素进行分析，制定相关护理计划，满足患者康复需求，并为皮瓣修复术后护理质量管理奠定基础［9］。（2）在PDCA循环管理中，管理小组为患者制定个性化的管理模式，护理操作可完全参照管理计划要求实施，并在个性化护理指导下，完成皮肤护理、手部活动及心理指导干预，管理流程更为规范、完整［10］。（3）执行阶段对患者体位、皮瓣区进行护理，能够为伤口愈合创造有利条件，并减少并发症的发生，减轻康复过程中的痛苦。术侧按摩、患者功能训练能够促进患者手指功能恢复，从而提高其日常活动能力。健康教育和心理指导可缓解患者紧张情绪，使患者以最佳状态接受康复护理，提高护理有效性［11-12］。（4）在检查阶段，定期评估分析患者手部功能及生活自理能力恢复情况，将建议和改进措施及时向患者反馈，形成一个循环反馈系统。在该模式下，护理质量不断上升，促进患者恢复，更好地提高患者满意度。

综上所述，PDCA 循环管理有利于手指皮肤缺损皮瓣修复患者手部功能恢复，提高患者日常活动能力，降低并发症发生情况，提高患者满意度。