危险化学品企业特殊作业事故易发原因及对策

郑州大学 孙煌 郑州大学第一附属医院 陈星｜文、图

近年来，危险化学品企业特殊作业事故易发多发，给人民群众生命财产安全带来了惨重损失，也暴露出特殊作业管理、承包商管理以及企业管理制度不落实、措施不落实、责任不落实的顽瘴痼疾，笔者深入剖析特殊作业事故易发多发的主要原因，并提出针对性防范措施和建议，对防止和减少此类事故的发生具有一定指导意义。

近年来危险化学品领域特殊作业事故有关情况

GB 30871《化学品生产单位特殊作业安全规范》的发布实施，有效规范了危险化学品企业检维修中特殊作业管理、承包商管理及其企业安全管理，从事故发生的时间轴分析来看，危险化学品企业特殊作业生产安全事故起数、伤亡人数保持了持续下降的良好态势。但从与其他生产作业类型事故发生概率相比，危险化学品企业特殊作业事故起数、伤亡人数所占比例仍然居高不下。如2022年以来，全国危险化学品领域发生2起较大事故，分别为：2022年1月5日，河南某化工有限公司停产的煤焦油加氢装置T4207储罐，在维修焊接过程中因违章动火发生爆炸，随后引起着火事故，造成3人死亡；2022年2月22日，陕西某煤化科技实业有限公司兰炭厂（新建装置试运行）6号文氏塔调试时发现顶部有漏点，焊接时因塔内部存在易燃易爆气体引发闪爆事故，致3名作业人员从作业面坠落，造成3人死亡。这两起危险化学品企业较大生产安全事故，均为检维修动火作业所导致（“2·22”事故发生部位同时也属于高处作业），均发生在煤焦化工行业，都发生在特殊作业管理和承包商管理环节。据笔者对应急管理部网站《警示信息》栏目2016年1月至2022年3月期间的资料不完全统计，2016年以来全国危险化学品企业发生的较大以上生产安全典型事故71起，造成584人死亡、1 828人受伤，而因为特殊作业管理措施不落实、承包商管理不规范、危险化学品企业管理责任不落实而导致的危险化学品较大以上生产安全典型事故就有30起，造成113人死亡、58人受伤，事故起数、死亡人数、受伤人数分别占全国危险化学品较大以上事故起数、死亡人数、受伤人数的42.25%、19.35%、3.17%。在这些特殊作业典型事故中，因违规违章和非法违法动火作业导致的事故13起，占43.33%；因违规违章进入受限空间作业导致的事故14起，占46.67%；因盲板抽堵和工艺设备违章操作导致的事故3起，占10%。由此可见，特殊作业人员的违规违章行为、承包商管理不到位及其企业监督和管理存在重大缺陷是导致危险化学品企业较大以上生产安全事故易发多发的最主要原因。在当前危险化学品企业不断提升本质安全保障水平、提升生产和储存装置数字化、智能化风险管控能力的情况下，特殊作业管理、承包商管理问题依然突出，提升作业人员自律能力、承包商管理水平和强化企业管理责任落实、强化特殊作业、承包商管理环节监管执法刻不容缓。

危险化学品企业特殊作业事故发生的主要原因

综合这些典型事故案例调查分析，可以发现，导致危险化学品企业特殊作业较大以上事故易发多发的直接和主要原因在于以下几点：

一是作业人员违反特殊作业安全规范要求和岗位安全操作规程规定。其中有20起事故涉及违反特殊作业安全规范要求和岗位安全操作规程规定。如，2016年发生“3·16”较大氯乙烯中毒事故的四川某树脂有限公司，实施的聚合釜清釜检修为受限空间作业，未按操作规程将反应釜与系统进行安全隔绝，作业人员违反操作规程进入受限空间作业，导致氯乙烯串入正在作业的反应釜，造成人员中毒，加之施救人员在未戴隔绝式呼吸器、系安全绳的情况下进入釜内盲目施救，导致事故后果扩大。2019年发生“4·15”重大中毒窒息事故的山东某制药有限公司，其四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成分是为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

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二是未按规定办理特殊作业有关票证审批手续。其中有10起涉及未办理特殊作业审批手续事故。如，2017年发生“6·27”较大爆炸事故的内蒙古自治区某煤焦有限公司，该公司机修班在未办理动火作业票的情况下在脱硫溶液循环罐顶安装管道，切割或焊接形成的点火源引爆了罐内的爆炸性混合气体，致使罐顶3人死亡。同年，发生“9·24”较大中毒窒息事故的湖北某化工集团有限公司，在没有办理受限空间作业票证、没有通风置换、没有对槽内空气进行检测分析、没有采取任何个人防护措施的情况下，有关人员违章进入1#助滤槽内进行检修作业，在发现槽内有人窒息后，不佩戴个人防护用品盲目进行施救，导致事故扩大。

三是未按规定制定可靠安全措施和未对生产、储存装置和周围环境进行安全条件确认。其中有12起事故涉及未制定可靠安全保障措施和未确认安全条件。如，2016年发生“4·22”较大火灾的江苏某仓储有限公司，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2 532.14万元。其事故直接原因：公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物。

四是未按规定对作业现场、生产储存装置和受限空间进行危险性分析。其中有14起事故涉及未按规定对作业现场、生产储存装置和受限空间等进行危险性分析。如，2017年发生“4·28”较大爆炸事故的河南某焦化集团有限公司，检修工在对1#澄清槽冷凝液管进行动火作业时，由于炽热焊渣通过澄清槽盖板上的圆孔落入澄清槽内，引爆澄清槽内的爆炸性混合气体。其主要原因在于企业风险辨识不足。澄清槽在备用检修期间因焦油挥发产生萘等有机物，形成爆炸气相空间，该公司对该危害没有辨识，日常对澄清槽相关危险因素识别与分析工作不全面、不彻底，导致动火作业过程采取的防范措施不到位。

五是缺乏应急处置技能而且在不佩戴安全防护用品情况下进行盲目施救。其中有9起事故涉及缺乏应急处置技能、未佩戴安全防护用品用具甚至盲目施救。如，2021年发生“1· 14”较大中毒窒息事故的河南某能源科技有限公司，在其1#水解保护剂罐进行保护剂扒出作业时，作业人员违章开展受限空间作业，致使作业人员缺氧窒息晕倒，员工专业能力不足、防护器材使用不规范、严重缺乏自我保护意识，现场人员救援能力不足，施救组织混乱，该公司副总经理等未佩戴安全防护用具就参与施救，导致事故扩大。

六是安全防护意识淡薄，特殊作业管理和承包商管理存在严重非法违法行为。其中有7起事故涉及安全防护意识淡薄、特殊作业管理和承包商管理存在严重非法违法行为。如，2016年发生“9·8”较大爆炸事故的河北省某地一非法加工苦味酸窝点，施工人员违反动火作业规范，在未检测、未采取安全措施、未经审批的情况下进行动火作业，气焊焊花掉落引发现场堆放的苦味酸爆燃，进而引发了库房内堆积的苦味酸爆炸。2022年发生“1·5”火灾事故的河南某化工有限公司，该公司未按规定委托具备相关资质的施工单位进行检维修，施工队假借其他公司名义和资质，作业人员伪造资格证书。实施动火作业中，在原料罐区防火堤内焊接集油槽后，发现距作业现场约5米处的7号蒽油罐出口管线有漏点，在尚未重新办理动火作业审批手续的情况下，施工人员擅自动火焊接，从而引发火灾事故。

危险化学品企业特殊作业事故发生的深层次原因

一是危险化学品企业尤其是企业主要负责人包括其实际控制人对特殊作业管理、承包商管理及其本单位安全管理认识不足、重视不够，致使企业主体管理、监督责任和特殊作业、承包商管理制度措施不落实。如，2019年发生“8·31”较大爆炸事故的福建某化工气体有限公司，在停产检修期间，该公司雇佣无资质人员实施动火作业，作业前没有对气柜内乙炔气体进行置换排气和浓度检测，违章指挥动火作业，引起气柜内残余乙炔与空气形成的爆炸性混合物闪爆。

二是危险化学品企业生产管理不规范，对特殊作业管理、承包商管理审核审批把关不严，未按规定审核核实承包商及其特殊作业人员的资质资格条件和实际技能。如，2022年发生“1·5”的河南某化工有限公司，该公司未按规定委托具备相关资质资格的施工单位进行检维修，施工队假借其他公司名义和资质，作业人员伪造资格证书。实施动火作业中，在原料罐区防火堤内焊接集油槽后，还发现距离作业现场约5米处的7号蒽油罐出口管线有漏点，在尚未重新办理动火作业审批手续的情况下，施工作业人员擅自动火焊接，从而引发火灾事故。

三是危险化学品企业对承包商弄虚作假行为未进行有效查纠，甚至放任其长期非法违法，形成潜在重大安全风险和问题隐患。所梳理涉及的特殊作业类事故中，有的承包商及其施工作业人员不具备资质、资格条件甚至假借资质、伪造资格证书；有的企业或者承包商不按规定申请办理审批手续，作业审批手续中还存在缺项漏项；有的企业或者承包商不按规定进行危险危害分析，也缺少可靠的安全保障措施和方案。

四是有些危险化学品企业对特殊作业人员包括承包商负责人培训教育流于形式，事故发生的企业和承包商中，有不少作业人员，现场监护人员和安全管理人员对特殊作业安全规范及其岗位操作规程了解不透、掌握不够，致使GB 30871《化学品生产单位特殊作业安全规范》等标准、岗位操作规程贯彻落实不力，仍不能有效发挥安全规范的强制性作用。

五是针对危险化学品企业特殊作业、承包商管理监督与管理手段比较落后，仍有多数危险化学品企业对特殊作业和承包商的管理仍停留在纸质记录、纸质资料、纸质票证申请审批，还不能结合信息化、数字化、智能化先进技术提升管理与监督、管理的水平。

六是不按要求健全特殊作业应急处置专项预案，不按规定完善安全防护措施和方案预案，不按规定对承包商及施工作业加强应急知识、应急技能培训，致使险情甚至事故出现时，安全防护用品用具都来不及穿戴，抢险处置慌乱无序，甚至盲目组织施救，导致造成的人员伤亡、环境污染、财产损失等事故后果扩大和蔓延。

遏制危险化学品特殊作业事故发生的对策措施建议

一是企业应深刻汲取事故教训，强化事故企业以案促改，强化特殊作业专项监管执法，依法促使危险化学品企业主要负责人包括实际控制人增强针对特殊作业的重大安全风险防控意识，切实重视特殊作业管理、承包商管理及其本单位检修、维修、清理、施工等作业全过程安全管理。

二是企业应加强典型事故案例警示教育，通过现场警示教育、视频警示教育、媒体平台宣传教育和专题培训教育等方式方法，加强对危险化学品企业特殊作业岗位人员培训教育，监管执法中加强对特殊作业岗位人员应知应会的抽查检查，切实增强其安全防护意识，提高其安全风险防控能力和安全规范、标准、规程的执行力。

三是企业应完善并落实危险化学品企业公开承诺制度，通过公开承诺督促企业及其主要负责人强化承包商及其特殊作业人员的资质资格、岗前培训教育管理，特殊作业危险性分析和安全条件确认，杜绝因承包商及其特殊作业人员无视安全风险和问题隐患而形成重大问题和隐患，以至于酿成事故。

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四是企业应健全完善特殊作业应急处置专项措施和预案，加强对特殊作业岗位人员的应急知识和应急处置技能培训，切实增强其遭遇事故或者险情时应对处置、自救互救和逃生的能力，杜绝盲目施救行为。

五是相关企业要结合新修订发布的GB 30871—2022《化学品生产单位特殊作业安全规范》，增加储罐切水、液化烃充装和涉及“两重点一重大”（重点监管的危险化工工艺、重点监管的危险化学品和危险化学品重大危险源监管）生产、储存装置及其安全防护设施设备、安全防护区内设施设备的检修、维修、清理、施工、调试、开停车等作业，并将作业全过程演示作为作业之前的必做准备事项。同时，相关部门要加强对危险化学品企业特殊作业过程、承包商管理及其企业安全管理的专项监管执法，依法督促企业加强和提升特殊作业、承包商管理水平。也有一些地方和危险化学品企业通过配备移动式摄像记录仪、特殊作业无线移动监测监控系统，对特殊作业人员岗前教育、安全技术交底、作业票证办理、作业过程及完工验收签字全过程录像和电子化办理，过程管理内容覆盖GB 30871《化学品生产单位特殊作业安全规范》规定的动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路作业。建议将特殊作业视频监控、特殊作业无线移动监测监控系统等先进科技推广应用。

六是创新危险化学品企业管理和监管部门监管执法的方式方法，通过特殊作业许可审批、票证办理电子化操作，依靠作业现场人员定位、机器人现场智能巡检、违章行为AI抓拍、视频监控分析、图像识别分析和控制系统以及仪表系统的数字化、智能化等先进科技手段，进一步提升危险化学品企业安全保障水平和危险化学品安全监管执法水平。将企业端通过信息化平台与政府端联通，可以支持监管执法部门实时掌握特殊作业数量、分布、种类及其重大风险管控状况，随机查看作业票证实施过程，为执法查处和查纠提供可靠依据。能够有效解决票证填写不规范、虚假审批、代签、不按规定进行危险危害分析和安全条件确认、不按规定采取安全措施、采取不到现场监护、流程不规范等问题。安