罗哌卡因复合利多卡因前列腺周围神经阻滞在经会阴前列腺融合穿刺中的应用

梁 亮，张 倩，宋占东，邓 骞，杨 昭，路惠茹，侯 锦，李 磊，陈兴发

(1.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061;2.陕西省人民医院泌尿外科，陕西西安 710068)

前列腺融合穿刺(transperineal prostate fusionbiopsy, TPFB)是将多参数磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging, mpMRI)或正电子发射断层成像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)等多种成像模态与超声图像有效融合下的穿刺引导技术。TPFB既发挥超声成像实时性优势，又可利用mpMRI或PET-CT对于前列腺内病灶敏感度高的特点，是先进的早期列腺癌诊断方法[1]。但是TPFB耗时较长，需患者长时间保持固定体位，故通常需要在全身麻醉状态下才能完成[2]。

近年来，有学者尝试在局部神经阻滞条件下完成TPFB，但穿刺过程及穿刺后数小时内,患者的疼痛体验仍不佳[3]。本研究首次尝试在前列腺周围神经阻滞(peri-prostatic nerve block, PPNB)条件下，联合应用中长效麻醉剂罗哌卡因与短效麻醉剂利多卡因，通过记录融合穿刺患者围手术期相关指标的动态变化，系统性评价该麻醉方式在经会阴前列腺融合穿刺中的效果，以期建立起更加适宜的经会阴PPNB方法。

1 资料与方法

该单中心前瞻性研究获得西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。研究以西安交通大学第一附属医院泌尿外科2020年8月-2021年4月入院行经会阴TPFB的203例患者为研究对象。患者纳入标准：①血清总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen, tPSA)>10 ng/mL;②血清游离前列腺特异性抗原(free prostate specific antigen,fPSA)水平介于4～10 ng/mL之间,但fPSA与tPSA水平的比值(fPSA/tPSA)<0.16;③mpMRI检查提示阳性病灶(前列腺影像报告和数据系统3分以上结节)。患者排除标准：①处于急性感染期尚未控制；②严重的心、脑血管疾病，不能耐受；③有严重出血倾向或无法暂停除阿司匹林外的抗凝药、抗血小板药；④血糖控制不良；⑤髋关节或脊柱疾病无法完成截石位；⑥术前检查提示前列腺内弥漫性改变；⑦术前未行mpMRI检查或未发现阳性病灶。

1.1 研究分组按照经会阴麻醉药物应用的不同，将上述患者随机分为2组：①罗哌卡因+利多卡因联合应用组(联用组)，将罗哌卡因注射剂(7.5 mg/mL, 阿斯利康)10 mL与同体积利多卡因注射液(20 mg/mL，健民药业)混合，得麻醉剂终浓度为罗哌卡因 3.75 mg/mL，利多卡因10 mg/mL；②利多卡因单一用药组(单用组)，10 mL利多卡因(20 mg/mL，健民药业)与同体积生理盐水混合，得对照单一麻醉剂终浓度为10 mg/mL。

1.2 会阴区神经阻滞以距肛门腹侧0.5 cm水平，中线旁2.0 cm为进针点，向肛门前方、会阴中心及腹侧(约3～5 cm)依次注入麻醉溶液，左右两侧分别注射5 mL，会阴神经支配区(红色虚线区域，图1)被麻醉剂充分浸润。

图1 会阴区域阻滞麻醉范围

1.3 PPNB选取由尿道外括约肌、肛门外括约肌及盆壁肌肉组成的三角形区域，即前列腺尖部旁三角(pariapticaltriangle，PAT)[4]，作为PPNB区域。肛门内置入双平面经直肠探头(探头型号TRT33,意大利百盛公司)，在超声引导下找到前列腺尖部两侧的PAT区域(图2A、B)，准确穿刺至该区域，分别将3 mL麻醉剂注入左/右两侧PAT，逐步退针并将剩余麻醉溶液依次注射，阻滞麻醉完成5 min后开始穿刺。

A：前列腺周围神经阻滞(PPNB)范围超声示意图(矢状位，黄色三角区域)；B：PPNB范围超声示意图(轴位，黄色三角区域)。图2 PPNB麻醉范围

1.4 前列腺融合穿刺操作①导入mpMRI容积数据；②实施创建与超声探头扫描相同切面位置的虚拟MR图像；③应用单点法将磁共振(magnetic resonance，MR)图像与超声位置匹配；③标记靶目标并在超声实时同步显示;④经会阴先穿刺靶目标(每个靶目标穿刺2针)后完成前列腺12针系统穿刺。

1.5 观察指标①围手术期生命体征指标：记录两组患者入室时、会阴麻醉时、探头进入肛门时、PPNB阻滞、穿刺过程、穿刺完成后1 h及穿刺完成后3 h平均收缩压(mmHg)、平均心率(次/min)；②围手术期疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS): 助手协助患者记录两组患者入室时、会阴麻醉时、探头进入肛门时、PPNB阻滞、穿刺过程、穿刺完成后1 h 及穿刺完成后3 h患者VAS评分(0分为完全无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛，助手协助患者记录)；③围手术期及穿刺后并发症：通过记录穿刺过程及穿刺后的并发症发生情况(穿刺后48 h及4周，电话随访)，包括血尿、血精、会阴血肿、感染性休克、脓毒血症及心脑并发症。

2 结 果

2.1 两组患者基线临床特征比较两组患者的年龄(P=0.829)、前列腺体积(P=0.629)、身体质量指数(body mass index,BMI)(P=0.907)、tPSA水平(P=0.694)、穿刺病理阳性率(P=0.798)、手术耗时(P=0.854)、麻醉耗时(P=0.365)差异均无统计学意义(表1)。

表1 前列腺穿刺两组患者基线临床特征

2.2 围手术期VAS评分变化联用组VAS评分在穿刺过程(2.21vs.2.52分,P=0.036)、穿刺完毕后1 h(0.51vs.1.53分,P=0.006)及3 h(0.26vs.1.18分,P=0.025)时显著低于单用组，而在会阴麻醉时(1.97vs.2.05分,P=0.827)、进入肛门(2.07vs.2.10分,P=0.729)、PPNB阻滞时(3.01vs.3.06分,P=0.778)，与单用组之间的差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者围手术期VAS评分比较 [M(范围)]

2.3 围手术期生命体征变化围手术期监测两组收缩压结果提示，单用组与联用组平均收缩压在会阴麻醉(P=0.795)、探头进入肛门(P=0.697)、PPNB麻醉(P=0.712)及穿刺后3 h(P=0.158)差异均无统计学意义，而在穿刺过程(P=0.038)及穿刺后1 h(P=0.045)时均存在显著性差异(图3A)；监测围手术期心率结果提示，单用组与联用组平均心率在会阴麻醉(P=0.813)、探头进入肛门(P=0.732)、PPNB麻醉(P=0.765)及穿刺后3 h(P=0.105)差异均无统计学意义，而在穿刺过程(P=0.045)及穿刺后1 h(P=0.036)时差异均存在统计学意义(图3B)。

A：围手术期平均收缩压波动；B：围手术期心率波动。图3 PPNB(前列腺周围神经阻滞)围手术期患者生命体征监测

2.4 围手术期并发症发生情况比较围手术期并发症方面，两组累计并发症分别为21例及22例,未发现显著性差异(P=0.904)，其中单用组穿刺后感染1例、血尿12例、血精5例、急性尿潴留3例，而联用组穿刺后血尿11例、血精6例、急性尿潴留5例，差异仍无统计学意义(表3)。

表3 两组前列腺穿刺术后并发症发生情况的比较 [例(%)]

2 讨 论

经会阴TPFB术耗时相对较长，通常需要静脉麻醉或椎管内麻醉的支持才能有效完成。近年来部分学者尝试在局部麻醉条件下完成融合穿刺操作。LOPEZ等[5]对1 218例接受局部麻醉条件下经会阴TPFB患者进行研究，64%的患者穿刺体验良好；JACEWICZ等[6]通过377例病例证实，局部麻醉条件下完成TPFB是可行而安全的；近期南京鼓楼医院[7]也证实，国内施行局部麻醉、诊室条件下实现TPFB是可行的。

经会阴TPFB的疼痛感主要源自以下几个方面：①穿刺针通过会阴部皮肤、皮下、肌肉引起的疼痛；②穿刺针通过前列腺包膜、腺体引起的疼痛，该疼痛具有累积效应，与穿刺针数密切相关；③直肠探头对于肛门括约肌及肛管牵拉引起的疼痛[8]。

针对疼痛来源，既往研究常选用利多卡因作为局部麻醉药物，其具有起效时间快的优点(0.5～1 min)，但效应峰值仅能维持30 min，无法完全覆盖前列腺穿刺围手术期，患者体验较差。YILMAZ等[9]记录了前列腺穿刺后30 min～8 h间内6个时间点的VAS评分状况，结果证实穿刺后4 h平均VAS分数为1.38分，患者仍诉痛觉体验；AKDENIZ等[10]证实穿刺后1～6 h患者VAS评分为0.89～1.11分，为轻度疼痛状态。由此可见围手术期患者的疼痛状况需要进一步缓解。

针对上述问题，本研究首次联合应用中长效麻醉剂罗哌卡因及短效麻醉剂利多卡因用于前列腺会阴区域阻滞麻醉及PPNB阻滞过程。结果证实联合应用罗哌卡因与利多卡因后，穿刺过程中平均VAS评分(2.21分)优于现有利多卡因局部麻醉下经会阴前列腺穿刺过程VAS评分(IREMASHVILL[11]3.63分、KUBO[4]2.93分及SMITH[12]2.88分)，同时证实穿刺后1 h及3 h时VAS评分显著低于利多卡因单用组。除了更优的疼痛体验，联合应用罗哌卡因组患者平均收缩压及心率，在穿刺过程及穿刺后1 h时波动显著低于单用组。上述研究表明联合应用中长效麻醉剂罗哌卡因及短效麻醉剂利多卡因，可显著改善患者疼痛体验，使患者更平稳地度过围手术期。

为了延长局部麻醉药物的维持时限，有研究者选择联用传统长效麻醉剂[9](布比卡因等)或联合应用肾上腺素(1∶200 000稀释)[2]，但以上方式均对患者心脏功能具有一定影响[13]。本研究首次应用新型酰胺类中、长效局部麻醉剂罗哌卡因，其具有起效较快、效力强、维持时间长(约3 h)的优点，同时由于其脂溶性较低的特点可以显著降低心脏毒性，在兼顾高效与持久同时，保证了治疗的安全性。截至目前我中心已完成局部麻醉下(罗哌卡因联合利多卡因)经会阴前列腺穿刺术2 300余例，无1例患者发生心脏相关不良事件。

经会阴途径的前列腺局部浸润麻醉技术的改进，不仅能够保证TPFB的顺利推广，同时为操作时间要求更加严格的前列腺治疗性操作(局灶治疗、粒子植入术、增生消融术)提供了重要技术储备。联合应用中长效麻醉剂罗哌卡因及短效麻醉剂利多卡因，是一种适当的用药选择。

本研究有一定的局限性：该研究仅为小样本、单中心研究；同时经会阴途径麻醉效果与操作者熟练程度密切相关。因此研究的普适性需要进一步证实。

研究结论：联合应用中长效麻醉剂罗哌卡因及短效麻醉剂利多卡因，可使经会阴TPFB患者围手术期疼痛感显著降低，是更加适宜的PPNB技术。