以追踪方法学为指导的护理干预对急性心肌梗死并心力衰竭的影响

张利丹 张春枝 陈海斌 黄晓铃

（宁德师范学院附属宁德市医院，福建 宁德 352100）

急性心肌梗死合并心衰在临床上比较常见[1]，病情较为危重。经皮冠脉介入术（PCI）能够促进梗死血管再通，恢复心肌血供，但PCI术会对患者的生理、心理造成应激反应[2]，并会导致术后心律失常等并发症的发生，不利于术后康复。以往常规护理实施后，患者并未掌握术后康复知识且自我护理能力较弱，康复效果欠佳。追踪方法学属于过程管理学[3]，可从根本上解决问题，但临床上关于其应用在心血管疾病中的报道较少，本文就以追踪方法学为指导的护理干预在该病患者中的实施效果进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-12月期间在本院进行治疗的急性心肌梗死合并心衰患者136例开展研究。根据随机数字表法分为对照组、观察组，每组68例。纳入标准：（1）符合《心血管疾病防治指南与共识》中关于急性心肌梗死、心衰相关诊断标准者；（2）具备PCI指征，并在发病12h内完成PCI术治疗者；（3）意识清楚、沟通交流功能正常者；（4）临床资料、检查资料完整者。排除标准：（1）存在心肌炎等其他心脏病变者；（2）存在脏器严重器质性病变者；（3）既往存在心脏手术史或近期进行其他重大手术治疗者；（4）存在凝血机制异常或近期使用过可能影响凝血功能的药物者；（5）文盲。

1.2 方法

对照组：常规护理。做好病房环境护理，定期通风和消毒；对患者加强院内宣教，如告知手术情况、可能发生的并发症及应对措施；对患者的情绪变化进行观察，及时予以心理干预；对患者进行饮食指导。出院时发放健康知识宣传手册，告知患者下次复查时间。

观察组实施上述措施的同时进行以追踪方法学为指导的护理干预。（1）建立追踪小组：成员包括心内科主任、护士长、责任护士，通过培训提高小组成员对追踪方法学理论知识和实践操作技能的掌握度，并能追踪评价该病院内护理流程各环节质量。（2）追踪方法：①资料查阅：查阅急性心肌梗死合并心衰患者的病历记录、医嘱、PCI治疗情况、医疗护理记录等。②现场查看：到病房实地访视，简单询问病史，根据患者的心电图情况、生命体征监测结果进行初步判断，利用GRACE评分表、NSTE-ACS危险分层评估标准评估患者的危险程度，根据评估结果实施针对性的防范对策；护理人员对患者的各项操作执行情况进行查看。③现场访谈：护理人员与患者及其家属进行交流，了解患者的来院时间、疾病及治疗认知程度、并发症及负面情绪处理对策，同时对患者加强潜在风险、风险防范措施等方面的宣教。④系统追踪：通过查阅影响患者危险分层、术后康复的资料，对管理制度、应激预案及护理方案落实情况进行掌握，追踪检查患者的护理质量。（3）原因分析和干预：明确影响危险分层、术后康复的因素，主要包括缺乏对疾病和PCI术知识的了解、担心治疗效果及并发症、心理疏导不到位、配合度不高等。根据追踪情况对原先的护理流程进行优化，通过PPT、视频等形式加强健康宣教和一对一指导，消除患者的顾虑及对手术效果的担忧。协助患者取正确体位，防止增加心肌耗氧量；定期协助患者翻身，避免出现压疮。评估患者的疼痛情况，遵医嘱予以三级镇痛。在患者吸氧期间，严格控制氧浓度、氧流量，保持鼻腔畅通，观察有无呼吸抑制情况出现；根据患者实际情况予以镇静处理、血管扩张处理，当疾病发作时予以硝酸甘油舌下含服。详细告知患者并发症预防方法；通过现场演练、微信群推送心理疏导方法等方式引导患者正确调节自身情绪，结合患者的病情开展线下或线上病友交流会，鼓励病友之间相互交流沟通，并由恢复良好的病例现身说法，提升患者对治疗的信心及配合度。护理人员指导患者循序渐进地进行心脏康复训练。小组成员持续追踪患者的康复情况并及时调整护理方案。

两组的干预时间均为1个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）在两组患者入院时、出院前3d应用GRACE评分表进行危险分层评估，其中包括年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级、危险因素六个方面。GRACE评分≤108分为低危；分值为109-140分表示中危；分值＞140分为高危。另外NSTE-ACS危险分层评估标准为：极高危：①血流动力学不稳定，心源性休克；②药物治疗后仍反复/顽固性胸痛；③威胁生命的心律失常；④相关急性心力衰竭；⑤合并机械并发症；⑥ST-T动态改变，间断ST段抬高。高危：①肌钙蛋白升高或降低与心梗一致；②心电图ST-T动态改变；③GRACE评分＞140分。中危：①糖尿病；②肾功能不全；③左室射血分数（LVEF）＜40%或充血性心力衰竭；④梗死后早期心绞痛；⑤近期PCI史，既往γ-氨基丁酸（GABA）史；⑥GRACE评分＞140分。低危是指无上述因素，GRACE评分＜109分。

（2）抽取两组患者入院时、干预后的清晨空腹静脉血3mL，以每分钟3000转的速度离心10min，分离出上层清液，应用全自动生化分析仪测定肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。同期应用心脏彩超测定LVEF、每搏输出量（SV）。

（3）两组患者均在出院前一天填写纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)，该量表共有19个问题，每一个问题分为非常不满意（1分）、不满意（2分）、一般（3分）、满意（4分）、非常满意（5分）5个选项，总分为95分，分值越高则满意度越高。计算非常满意和满意百分比之和。

1.4 统计学处理

使用SPSS25.0软件对数据进行统计学处理。计量资料用±s表示，组间、组内比较采用t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料用n（%）表述，组间、组内比较采用秩和检验。差异有统计学意义以P＜0.05体现。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组的性别、年龄、病程、梗死部位、Killip分级、文化程度进行比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表1所示。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组GRACE评分比较

入院时，两组GRACE评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；出院前3d，观察组、对照组的GRACE评分情况均优于入院时，差异有统计学意义（Z=44.018、24.892，P＜0.05），观察组的GRACE评分情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表2所示。

表2 比较两组的GRACE评分[n(%)]

2.3 两组NSTE-ACS评分比较

入院时，两组NSTE-ACS评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；出院前3d，观察组、对照组的NSTE-ACS评分情况均优于入院时，差异有统计学意义（Z=40.118、20.533，P＜0.05），观察组的NSTEACS评分情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表3所示。

表3 比较两组的NSTE-ACS评分[n(%)]

2.4 两组临床相关指标比较

两组患者入院时的临床相关指标对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组的cTnT、CK-MB均低于对照组，LVEF、SV均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表4所示。

表4 比较两组的临床相关指标（±s）

表4 比较两组的临床相关指标（±s）

注：同本组入院时进行比较，*P＜0.05。

组别例数（n）cTnT（μg/L） CK-MB（U/L）LVEF（%） SV（mL）对照组观察组t值P值68 68入院时0.35±0.10 0.37±0.12 1.056 0.293干预后0.20±0.05*0.11±0.02*13.782 0.001入院时24.52±3.18 24.60±3.24 0.145 0.885干预后20.12±1.96*15.20±1.17*17.774 0.001入院时42.42±4.23 42.49±4.31 0.096 0.924干预后48.96±6.29*54.70±7.02*5.022 0.001入院时49.32±5.92 49.41±6.03 0.088 0.930干预后63.85±6.65*70.42±7.12*5.561 0.001

2.5 两组护理满意度比较

观察组的护理满意度相较于对照组明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。如表5所示。

表5 比较两组的护理满意度[n(%)]

3 讨 论

急性心肌梗死是由持久、严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死[4，5]，在临床上较为常见，而心衰是该病的常见并发症。急性心肌梗死合并心衰患者存在严重的心功能损伤情况，虽然PCI术能取得较好的治疗效果，但是PCI创伤、对治疗效果的担忧等因素均会导致患者出现负面情绪，对术后康复造成不利影响。常规护理更加注重患者疾病本身的护理，容易忽视患者的心理变化，护理全面性、针对性不足[6，7]，在改善患者病情方面存在局限性。

追踪方法学是一种以病人为中心的追踪评价方法，能够根据患者实际情况优化护理流程，解决护理过程中存在的问题，从而能提升护理管理质量[8]。在急性心肌梗死合并心衰患者中，追踪方法学能够发现护理管理问题，以问题为导向追踪寻找问题的原因，同时采取针对性的干预，可提升患者的配合度，坚定患者的康复信念，并且能够明确护理中的潜在风险，通过前瞻性护理能够消除风险[9]，有利于患者康复。此次研究中，出院前3d同对照组相比，观察组的GRACE评分情况、NSTE-ACS评分更优，心肌酶谱、心功能指标明显改善，提示以追踪方法学为指导的护理干预效果显著。分析原因在于，该干预方法通过查阅资料、现场查看与访谈、系统追踪等形式对急性心肌梗死合并心衰患者各个环节进行追踪检查，从根源上掌握影响患者危险分层、术后康复的因素，从而对原有的护理流程进行优化，通过强化健康宣教、加强病情观察和干预、加强心理疏导和心脏康复训练等措施能够消除危险因素[10，11]，故有助于改善患者的病情，能实现护理质量持续改进[12]，因此观察组可获得较高的护理满意度。

总而言之，以追踪方法学为指导的护理干预应用于急性心肌梗死合并心衰患者中，可减轻危险程度，改善心肌酶谱和心功能，可提升护理满意度。