下肢穿支静脉功能不全患者彩色多普勒超声特征与其临床分级的相关性

连丹丹，孙 宸，周忠晓，周海蒙，孙治环

1 威海市立医院小儿外科与血管外科，山东 威海 264200

2 威海市立医院胃肠外科，山东 威海 264200

下肢静脉曲张是临床常见的慢性血管性疾病[1]，以大隐静脉多见，通常反复发作，久治不愈，严重影响了患者的生活质量。穿支静脉连接深静脉与浅静脉，穿支静脉功能不全（incompetent perforating vein，IPV）可导致深静脉血液向浅静脉逆流，造成皮肤营养供给障碍，症状由轻到重可分别表现为瘙痒、湿疹、色素沉着、疼痛、水肿、静脉曲张甚至静脉性溃疡等。IPV 最常见于足部，在足部、小腿与大腿的分布密度比为8 ∶2 ∶1[2]，其他非典型者可出现于大腿后外侧、腘窝周围和小腿后外侧[3]。研究发现，44.7%的静脉曲张患者存在IPV[4]，而IPV 与下肢静脉曲张患者临床分级中的临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级有关。因此，对IPV的定性、定量及定位成为了改善手术效果和患者预后的关键因素之一[5]。彩色多普勒超声检查具有无创、操作方便、安全可靠、可重复操作的优点，在识别穿支静脉、辨识其血流动力学特点方面具有独特优势[6]。鉴于此，本研究旨在探讨下肢IPV患者彩色多普勒超声特征与其临床分级的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月至2020年6月威海市立医院收治的下肢IPV 患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《临床血管外科学》[7]及《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[8]中的下肢穿支静脉功能不全诊断标准；（2）病情稳定，非急危重症，意识清楚；（3）可耐受彩色多普勒超声检查；（4）无麻醉、手术禁忌证。排除标准：（1）伴严重心脏、肝脏、肾脏和肺疾病；（2）合并造血系统、内分泌系统及全身代谢疾病；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）临床资料及影像学资料不完善；（5）深静脉血栓形成。根据纳入与排除标准，最终纳入60例下肢IPV 患者，男性33例，女性27例；年龄32～68岁，平均（51.13±10.46）岁；病程2～23年，平均（11.80±6.20）年；CEAP 分级中C2级8例，C3级18例，C4级10例，C5级9例，C6级15例。不同CEAP分级下肢IPV患者的性别、年龄、患肢分布及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 60例IPV患者的临床特征

1.2 检查方法

彩色多普勒超声探头频率5～10 MHz，首先采用灰阶超声观察下肢静脉管腔内血流特征及管壁厚度，通过对亮度、对比度等各项参数调整探查静脉瓣膜[9]。于患者坐位、站立位或仰卧位时，自大隐静脉起始端追踪至脚踝部分，观察大隐静脉形态、结构及走行特征，测定大隐静脉主干的内径长度。嘱患者深吸气，屏气后用力呼吸，观察静脉瓣膜形态、厚度、活动度、测量静脉内径，在图像显示瓣膜反流面积最大且稳定时截取，通过对远端肢体的挤压查看穿支静脉的反流情况，并记录IPV数目、内径、反流时间，所有参数均测量3次，取其平均值。

1.3 观察指标及判定标准

观察患者的静脉曲张程度、下肢水肿、皮肤色素沉着、湿疹、是否存在溃疡及溃疡的位置、深度及大小等。CEAP 分级：C0级，无静脉疾病体征；C1级，有毛细血管扩张或网状静脉、踝部潮红；C2级，有静脉曲张；C3级，有水肿但没有静脉疾病所致的皮肤改变；C4级，有静脉疾病所致的皮肤改变，如色素沉着、脂性硬皮病、湿疹；C5级，有皮肤改变和已经愈合的溃疡；C6级，有皮肤改变和活动性溃疡[10-11]。

1.4 统计学方法

2 结果

60例患者72条患肢中，共检出IPV静脉187条，其中24例患者的31条患肢伴有皮肤营养改变或溃疡（C5/6级），占比43.06%（31/72）。31条C5/6级患肢中共检出IPV 静脉99条，占总检出IPV 静脉数量的52.94%（99/187），其中19.19%（19/99）存在穿支静脉持续性反流不同CEAP 分级中平均内径、反流时间、平均IPV 数目比较，差异均有统计学意义（F＝186.55，P＜0.01；F＝80.18，P＜0.01；F＝31.91，P＜0.01）（表2）。不同CEAP 分级与平均IPV数目（ρ＝0.818，P＜0.05）、平均内径（ρ＝0.950，P＜0.05）、反流时间（ρ＝0.911，P＜0.05）均呈正相关。

表2 不同CEAP分级IPV患者彩色多普勒超声特征的比较（）

表2 不同CEAP分级IPV患者彩色多普勒超声特征的比较（）

3 讨论

下肢IPV是指穿过深筋膜，连接浅静脉、深静脉的穿支静脉出现功能障碍，是造成下肢静脉曲张、下肢水肿、皮肤色素沉着、营养障碍甚至静脉性溃疡形成的重要因素。研究发现，功能不全的穿支静脉可造成皮肤微循环的改变，降低局部血供中的含氧量，引发炎症反应，导致白细胞附壁并渗出，进而造成皮肤的营养障碍甚至静脉性溃疡[12]。Eidson 和Bush[13]研究发现，下肢静脉性溃疡的患者中，65%的患者同时合并下肢IPV，严重程度与其CEAP 分级有关，与本研究结果类似，即随着患者IPV数目的增多、内径增宽及反流时间增加，患者的CEAP分级也随之增高。

下肢IPV的发病机制尚不明确[14]，但有研究表明，术中处理IPV能显著降低静脉曲张的复发率，同对照组相比，干预组患者的溃疡愈合率更高（9.7%vs4.2%，P＜0.05），术后1年溃疡的复发率更低（27.1%vs48.9 %，P＜0.05）[15]。Seren等[16]研究发现，采用腔内激光消融（endovenous laser ablation，EVLA）处理IPV，76.0%患者首次治疗即成功，15.2%患者进行了二次消融，在术后1年随访时，91.3%患者未复发，因此，EVLA联合压迫疗法（弹力袜）不仅能够使活动性静脉溃疡的患者获益，还能降低溃疡复发的风险。Rueda等[17]对6年中64例C5/6级的慢性静脉疾病患者进行了回顾性分析，结果发现，术中同时处理IPV能够缩短静脉溃疡愈合的时间，减少静脉溃疡的复发，且并发症发生率更低。对IPV的处理得当与否，取决于术前准确的定性、定量、定位[18]。目前，评估静脉功能的方法主要包括下肢静脉顺行造影、计算机断层扫描血管造影、磁共振成像静脉造影等，而彩色多普勒超声是评价下肢静脉疾病最常用的方法[19-20]，具有简单易行、费用低、非侵入性的特点，不仅能对周围血管、静脉疾病的功能和解剖做出评估，还能辅助治疗方案的选择[6]。

综上所述，通过彩色多普勒超声多角度反复多次检查，既明确显示了IPV的解剖情况和血流动力学状态，还能与患者CEAP 分级相互印证，为手术提供导向，为临床治疗方案的制定和疾病的预后提供参考，值得推广应用。