腔内激光与泡沫硬化剂闭合术在轻中度下肢静脉曲张治疗中的应用价值对比

邓晓涛，王丙龙，陶遂，张伟杰

运城市中心医院血管外科，山西 运城 044000

下肢静脉曲张是临床常见的一种血管外科疾病，而静脉内压力升高、血管壁薄弱是其主要诱发因素[1]。下肢静脉曲张的临床表现为下肢疼痛、肿胀、色素沉着及局部皮肤瘙痒等，病情严重时还可能发生下肢溃疡。临床对于下肢静脉曲张的治疗以手术为主，但传统的开放性手术具有创伤大、并发症多等缺点，随着现代微创技术的发展，传统开放性手术在下肢静脉曲张的临床治疗中也逐步被淘汰[2]。在下肢静脉曲张的微创治疗中，以腔内激光闭合术的应用最多，其通过光纤末端发射激光从而产生光热作用，光热作用与血红蛋白接触后被吸收转化为热能，促使组织气化，从而达到破坏静脉壁结构，促使血小板聚集，加快凝血的目的[3]。腔内激光闭合术属于微创术式，对下肢静脉曲张的疗效确切，但也可能引起皮肤灼伤、血栓性静脉炎等问题。泡沫硬化剂闭合术是近年来兴起的微创术式，其对曲张静脉团块、大隐静脉迂曲属支具有独特疗效，但其可能存在硬化不彻底的问题[4]。为了明确这两种微创术式在轻中度下肢静脉曲张治疗中的优缺点，本研究对分别采用腔内激光闭合术和泡沫硬化剂闭合术治疗的下肢静脉曲张患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月运城市中心医院收治的轻中度下肢静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：（1）经彩色多普勒超声检查明确诊断为下肢静脉曲张；（2）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级[5]为C2级或C3级；（3）曲张静脉直径小于6 mm，深静脉通畅；（4）卵圆孔闭合；（5）临床资料完整；（6）依从性好；（7）无手术禁忌证。排除标准：（1）深静脉血栓形成；（2）合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍；（3）对泡沫硬化剂过敏。根据纳入、排除标准，共纳入120例轻中度下肢静脉曲张患者。根据治疗方法的不同将患者分为两组，将实施腔内激光闭合术治疗的60例患者作为对照组，将实施泡沫硬化剂闭合术的60例患者作为观察组。对照组中，男性35例，女性25例；年龄26～66岁，平均（45.85±7.78）岁；病程1～5年，平均（2.36±0.72）年；左下肢36例，右下肢24例；CEAP分 级：C2级21例，C3级39例。观察组中，男性38例，女性22例；年龄25～65岁，平均（46.09±6.27）岁；病程1～4年，平均（2.20±0.54）年；左下肢32例，右下肢28例；CEAP分级：C2级27例，C3级33例。两组患者的性别、年龄、病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 腔内激光闭合术

患者采取平卧位或俯卧位，进行局部麻醉后，常规消毒铺巾。在超声引导下选择膝关节附近的大隐静脉主干进行穿刺，穿刺后置入4 F鞘管，沿着导丝送入4 F导管、光纤，达到隐股交界远端2 cm的位置。超声引导下对隐静脉间隙进行超量灌注麻醉，启动并发射激光，对大隐静脉主干膝上段进行闭合。对膝以下曲张的静脉，在曲张静脉表面做一个长度为2 mm的切口，对曲张的属支静脉进行分段剥脱。

1.2.2 泡沫硬化剂闭合术

患者采取平卧位或俯卧位，进行局部麻醉后，常规消毒、铺巾。在患者大腿上段捆扎压脉带，以24 G 套管针从近心端向远心端按照标记部位依次进行穿刺，回抽见血后推注生理盐水，若针感通畅并且无皮下组织肿胀，则可将针芯退出，然后固定针管。将压脉带松开，将患肢抬高至与水平面呈45°的位置并固定维持5 min。通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透视导向对下肢曲张静脉进行检查，注意观察曲张浅静脉的血流方向及其与周围静脉的关系。在DSA 引导下，每个穿刺点都匀速、缓慢地推注2～4 ml聚多卡醇泡沫硬化剂药液。采用Tessari法配制药液：将装有1 ml聚多卡醇泡沫硬化剂原液的注射器与4 ml无菌空气注射器用医用三通管进行连接，往返推注20次，再旋转三通管开关旋钮，关闭小通道口，然后快速推送注射器以促使聚多卡醇泡沫硬化剂原液与空气充分混合，最终配制成有细微泡沫且均匀的药液。每个套管针推注完毕后立即拔除，使用纱条进行局部压迫。利用双针技术对小腿段交通支曲张进行处理，一侧注射聚多卡醇注射液，另一侧进行血液回抽直至凝固。将硬化剂注射至大隐静脉主干下肢段，对下肢段明显静脉粗大患者进行微创点状剥脱术，结束后对患肢加压包扎或穿戴弹力袜。

1.2.3 术后处理

术后，嘱两组患者尽早下床活动，使用弹力绷带压迫48 h，之后改为穿戴医用弹力袜。弹力袜要求穿戴24 h，2周后将弹力袜内部纱条去除，继续白天穿戴，共穿戴3个月。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、穿刺点数量、治疗费用及住院时间。（2）术前及术后1周，分别采集患者的空腹静脉血，使用全自动血凝分析仪、全自动生化分析仪测定凝血功能指标和炎性反应指标。凝血功能指标包括纤溶酶原激活物抑制物（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、纤溶酶原激活物（tissue-plasminogen activator，t-PA）。炎性反应指标包括白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）。（3）记录两组患者术后1周的并发症发生情况，如感觉麻木、皮肤灼伤、皮下瘀血等。（4）两组患者术后1周及术后6个月分别进行1次复查，通过CEAP分级变化进行疗效评估[6]：CEAP分级至少上升1级，症状明显改善为显效；CEAP分级无变化，但临床症状显著改善为有效；CEAP分级及临床症状体征均无改善为无效；CEAP分级下降1级或以上，临床症状无改善或加重为恶化。治疗总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验验；符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者的手术时间明显短于对照组患者，穿刺点数量明显少于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者的术中出血量、治疗费用、住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（）

表1 两组患者围手术期指标的比较（）

2.2 凝血功能指标的比较

与本组术前相比，两组患者术后1周的PAI-1、Fib水平均降低，t-PA水平均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与对照组患者相比，观察组患者术后1周的PAI-1、Fib 水平均明显降低，t-PA水平明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（）

表2 手术前后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

2.3 炎性反应指标的比较

与本组术前相比，两组患者术后1周的IL-10水平升高，IL-2水平降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组患者相比，观察组患者术后1周的IL-10水平明显升高，IL-2水平明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

表3 手术前后两组患者炎性反应指标的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

2.4 远期及近期疗效的比较

对照组患者和观察组患者术后1周的治疗总有效率分别为91.67%（55/60）、93.33%（56/60），术后6个月的治疗总有效率分别为90.00%（54/60）、91.67%（55/60）。两组患者术后1周及术后6个月的治疗总有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者的近期及远期疗效

2.5 并发症发生情况的比较

术后1周，对照组患者的并发症总发生率为26.67%（16/60），高于观察组患者的10.00%（6/60），差异有统计学意义（χ2＝5.566，P＝0.018）。（表5）

表5 两组患者术后1周并发症发生情况

3 讨论

下肢静脉曲张是由静脉高压、深静脉流出道阻塞、瓣膜反流等原因引起的一种外周血管疾病。下肢静脉曲张有一定的家族聚集倾向，好发于老年人、肥胖人群、妊娠女性、长期站立或重体力劳动职业人群，并且该患病人群逐渐呈现出明显的年轻化趋势[7-8]。研究显示，25%～40%的女性和20%的男性存在静脉曲张症状，女性的发病率高于男性，这可能与女性骨盆较宽，血管结构过度弯曲及经期、妊娠期、绝经期引起的骨盆内静脉充血有关[9]。下肢静脉曲张在发病早期表现为浅静脉蚯蚓状曲张隆起，而病情进展至后期表现为静脉血栓、水肿、局部溃烂等。对于已发生静脉血栓、皮肤溃烂的下肢静脉曲张患者，治疗难度通常较大，疗效不佳，因此，临床主张下肢静脉曲张患者于CEAP 分级为C2级、C3级时进行手术治疗，以获得最佳的治疗效果。

随着微创技术的发展，微创治疗逐步成为了下肢静脉曲张患者的主流治疗方式，其具有创伤小、瘢痕少、恢复快、安全性好的优点，受到广大患者及临床医师的青睐。在治疗下肢静脉曲张的诸多微创术式中，以腔内激光闭合术和泡沫硬化剂闭合术的应用最广泛，这两种术式均能实现微创无瘢痕治疗。腔内激光闭合术的治疗机制为热损伤，术中将光纤插入病灶血管，通过光线发射激光作用于周围的血红蛋白，血红蛋白在吸收激光能量后变性汽化，这一过程产生的蒸汽水泡能够破坏静脉壁结构，促使静脉壁纤维化修复，最终达到治疗的目的[10-11]。泡沫硬化剂闭合术主要使用聚多卡醇泡沫硬化剂，术中将泡沫硬化剂注入曲张静脉，硬化剂可直接作用于血管壁，大量硬化剂被血管细胞膜表面吸附后可引起细胞膜变性、脱落、血管内凝血，纤维结缔组织逐渐取代血管，进而使血管永久性闭合[12]。本研究结果显示，两组患者术后1周及术后6个月的治疗总有效率均达到了90%以上，而且未见明显差异。这与夏玉萍等[13]的研究结论相符，说明腔内激光闭合术和泡沫硬化剂闭合术治疗轻中度下肢静脉曲张均具有较好的近期和远期疗效，两种微创术式的疗效相当。

有研究对下肢静脉曲张患者的凝血功能指标、血小板参数进行检测发现，下肢静脉曲张患者的血液普遍处于高凝状态，患者存在并发静脉血栓的风险[14-15]。下肢静脉曲张的发生与血管弹性差、血管压力高有关，血管壁缺氧及静脉高压等因素的作用可激活白细胞，释放大量炎性介质，从而诱导血管壁重塑，故可认为下肢静脉曲张是系统性炎性反应的结果，缓解炎性质症状也是治疗下肢静脉曲张的关键[16]。本研究结果显示，两组患者治疗后的凝血功能指标和炎性反应指标均明显改善，并且观察组患者的凝血功能指标和炎性反应指标改善效果较对照组更好。表明腔内激光闭合术和泡沫硬化剂闭合术均能减轻下肢静脉曲张患者的炎性反应，改善凝血功能，并且泡沫硬化剂闭合术对凝血功能和炎性反应的改善效果更好。这与朱永强等[17]的研究结论相符，这可能是因为聚桂醇被注射到曲张静脉后，可以在曲张静脉与食管上皮之间形成纤维化组织，以增强血管抵抗力，避免曲张静脉破裂出血。与腔内激光闭合术治疗相比，泡沫硬化剂注射避免了高温刺激，能够更好地维持血管内皮稳定，从而减少炎性反应的产生与传播。此外，聚桂醇的化学作用可诱发血管及周围黏膜产生无菌性炎性反应，引起靶血管损伤和血管纤维化，闭塞静脉腔，从而抑制炎性反应[18-19]。

本研究亦发现，与对照组患者相比，观察组患者的手术时间更短，穿刺点数量更少。这是因为腔内激光闭合术治疗需要进行多点穿刺，并且激光能量控制难度较大，故手术用时较长，而泡沫硬化剂闭合术操作简单，穿刺点少，故用时更短。腔内激光闭合术治疗需要在静脉腔内形成高温环境，这容易引起皮肤、血管灼伤和深静脉血栓形成等并发症，并且过量的热传导还可能对隐神经造成损伤。有研究表明，对于行泡沫硬化剂闭合术的患者，肺动脉栓塞、下肢动脉栓塞等严重并发症的发生率不足1%，血栓性静脉炎的发生率为4.7%，皮肤色素沉着发生率为18%[20]。可见腔内激光闭合术和泡沫硬化剂闭合术治疗下肢静脉曲张的并发症类型差异较大。本研究中，对照组患者的并发症类型主要为皮下瘀血、皮肤灼伤、血栓性静脉炎、隐神经损伤，而观察组患者的并发症类型主要为色素沉着，并且对照组患者的并发症总发生率高于观察组患者。表明与腔内激光闭合术相比，泡沫硬化剂闭合术治疗下肢静脉曲张的并发症更少，短期安全性更好，但两种术式的各种并发症均可随着时间或经过治疗后消除，从长期疗效来看，两种术式均具有较高的安全性。

综上所述，腔内激光闭合术和泡沫硬化剂闭合术均是治疗轻中度下肢静脉曲张的有效手段，二者的疗效相当，但行泡沫硬化剂闭合术患者的凝血功能及炎性反应改善更显著，且术后并发症总发生率更低，安全性更好，临床应用优势更明显。