前臂贵要静脉转位内瘘在血液透析患者中的应用效果

欧阳亮远，阳普根，刘 俊，蒲 佐

1 宜春市人民医院血管外科，江西 宜春 336000

2 中国医学科学院阜外医院深圳医院血管外科，广东 深圳 518057

血液透析是治疗终末期肾病最基本的方法之一。良好的血液透析血管通路是行血液透析的首要条件，自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是临床首选的血管通路[1]，由于前臂头静脉系统位置表浅、易行穿刺插管等操作，因此，前臂桡动脉-头静脉内瘘（也称标准内瘘）在临床上应用最广。随着血液透析患者的增多，常规内瘘因长期“服役”引发的诸如狭窄、血栓等各种并发症越发多见，有些通过手术修复、溶栓等处理后可继续使用，但相当多的内瘘因无法修复而退出使用；部分终末期肾病患者因长期输液、采血等造成头静脉狭窄、闭塞而不能创建标准内瘘；也有部分患者的头静脉本身纤细；诸多原因均可造成标准内瘘建立失败。若头静脉不适合创建AVF，则应考虑其他选择，前臂贵要静脉转位-桡动脉吻合术已被证明是可建立AVF的方法[2]。本文探讨前臂贵要静脉转位内瘘在维持性血液透析治疗中的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2020年5月宜春市人民医院收治的需建立AVF 的68例患者，将建立贵要静脉转位-桡动脉内瘘的患者作为观察组（n＝15，行前臂贵要静脉转位与桡动脉吻合手术），将建立标准内瘘的患者作为对照组（n＝53，行前臂头静脉与桡动脉端侧吻合手术）。纳入标准：（1）慢性肾功能衰竭终末期需要长期接受血液透析。（2）腕部桡动脉可触及搏动，血流通畅。（3）观察组患者经彩色多普勒超声检查显示头静脉内径＜1.5 mm，贵要静脉内径＞2.0 mm且未出现贵要静脉多发狭窄、闭塞；头静脉缺失、节段性闭塞；标准内瘘失功；术侧桡动脉血流通畅。（4）对照组患者经彩色多普勒超声检查显示头静脉内径＞1.6 mm；术侧桡动脉血流通畅；未出现头静脉多发狭窄、闭塞。排除标准：（1）存在严重脏器功能衰竭，无法耐受手术；（2）动静脉条件不良；（3）手术部位发生感染；（4）存在严重的心脏病和神经系统疾病。观察组中，男性9例，女性6例；年龄32～76岁，平均（58.1±13.7）岁。合并疾病：慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病5例，高血压肾病3例，梗阻性肾病1例。对照组中，男性37例，女16例；年龄33～78岁，平均（57.2±10.3）岁；合并疾病：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病6例，高血压肾病15例，梗阻性肾病3例，多囊肾1例。两组患者的性别、年龄、合并疾病情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

观察组患者行前臂贵要静脉转位与桡动脉吻合手术。具体方法：手术侧上肢行臂丛麻醉，从肱骨内上髁处沿贵要静脉走行取纵行切口游离贵要静脉，尽量保留周围脂肪组织，分支予以结扎，游离长度12～15 cm。将贵要静脉远心端予以离断，用静脉夹在游离的静脉根部阻断，通过肝素盐水液性扩张静脉管腔，使血管充盈，若管腔出现渗漏，则用7-0丝线缝补。根据贵要静脉的长度设计皮下隧道的走形及动静脉吻合部位，在拟吻合的部位取一个长度3 cm的纵行切口，游离桡动脉。使用隧道器创建皮下隧道，将贵要静脉自隧道引出，贵要静脉在皮下隧道通过时，需避免扭转成角，使用7-0血管缝线对贵要静脉断端与桡动脉行端侧吻合，吻合口直径6 mm。

对照组患者建立标准内瘘，即行前臂头静脉与桡动脉端侧吻合手术。具体方法：于腕部桡动脉旁取长度为5 cm的纵向切口，分别游离头静脉和桡动脉，头静脉远心端离断，使用7-0血管缝线对头静脉断端与桡动脉行端侧吻合，吻合口直径6 mm。

术后维护：观察两组患者术后内瘘吻合部位震颤、血管杂音情况。吻合部位避免受压，防止血管受压闭塞。手术切口定期换药，术后2周左右拆线。

1.3 观察指标及随访

比较两组患者的内瘘效果，包括手术成功率、内瘘成熟时间、血液透析流量。比较两组患者的术后并发症（创面感染、血管狭窄、血栓、血肿、肿胀手综合征、盗血综合征、充血性心力衰竭）发生情况。所有患者术后均随访12个月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计分析。经正态分布检验，符合正态分布且方差齐的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内瘘效果的比较

两组患者的手术成功率均为100%。观察组患者的内瘘成熟时间、血液透析流量分别为（8.7±1.5）周、（245.1±7.8）ml/min，对照组患者的内瘘成熟时间、血液透析流量分别为（8.4±1.3）周、（240.8±10.7）ml/min，两组患者的内瘘成熟时间、血液透析流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 并发症发生情况的比较

截至随访结束，两组患者均未出现肿胀手综合征、盗血综合征、充血性心力衰竭的并发症。两组发生创面感染的患者经换药处理后均治愈，血栓患者经尿激酶溶栓治疗后再通。对照组中，2例患者出现血管狭窄，经介入球囊扩张后血管狭窄好转。两组血肿患者经撑开引流、局部加压包扎处理后均治愈。观察组患者的并发症总发生率为26.7%（4/15），对照组患者的并发症总发生率为11.3%（6/53），两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

血液透析是终末期肾病患者主要的肾脏替代治疗方法，而行维持性血液透析的前提是建立长期通畅的血液透析通路[1]。目前，长期通畅的血液透析通路有以下3种：AVF、人工血管移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）、带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）。血管通路的建立首选AVF，当AVF无法建立时再选择AVG，在上述两种方式都行不通时，TCC作为最后的选择[2-3]。AVF 包括直接动静脉吻合、静脉转位等，通常的选择顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部和上臂自体内瘘[2]。

目前，临床上应用最多的是头静脉与桡动脉吻合内瘘。随着终末期肾病患者逐年增多、透析患者生存期延长，对透析通路的要求也越来越高，许多头静脉与桡动脉内瘘由于反复穿刺可导致内瘘失功[4]。另外，临床上合并糖尿病、外周血管病变等基础疾病的患者日益增多，该部分患者的前臂头静脉因采血、输液等治疗造成头静脉破坏，也有部分患者的头静脉本身纤细，诸多原因均可造成标准动静脉内瘘建立失败。在这种情况下行上臂动静脉内瘘（亦称高位动静脉内瘘）出现高心输出量、盗血综合征等并发症的风险更高，而且可穿刺血管较短；AVG存在易感染、难维护、费用高、穿刺技术要求高等缺点[5]，而TCC容易出现导管相关感染、败血症、上腔静脉综合征等严重并发症，限制了其在临床的推广应用。为了解决这一问题，Dagher等[6]的研究首先开展了贵要静脉转位血管-肱动脉吻合术，即先将贵要静脉游离、浅表化，随后建立一个皮下隧道，于皮下隧道引出游离的贵要静脉，并与肱动脉吻合。后期的研究证实贵要静脉转位内瘘是一种优越的AVG通路模式，因其具有更好的通畅率、更少的感染机会和成本效益[7-8]。而Uzun等[9]的研究发现，前臂贵要静脉转位动静脉内瘘的中期通畅率可达90.5%。焦自钊等[10]的研究认为该手术方式可以作为标准内瘘无法建立时的替代血管通路。本研究对失功的标准内瘘患者或因头静脉条件差而不适合建立标准内瘘的15例患者行贵要静脉转位与桡动脉吻合术，全部手术成功，术后6～10周成功接受肾脏替代治疗，与同期行标准内瘘的患者相比，内瘘成熟时间、血液透析流量及术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义。针对该手术方式，需要注意以下3个方面：（1）游离的贵要静脉可保留部分皮下组织和脂肪组织，不需要游离太干净，并注意适宜的长度[11]；（2）手术暴露充分，止血彻底；（3）贵要静脉通过皮下隧道时需避免扭曲或成角，使其起行自然。本研究对所有行转位内瘘的患者后期进行随访发现患者在血液透析过程中无不适，依从性均较好，转位的贵要静脉位置表浅、易于穿刺，透析流量均可满足维持血液透析的要求，可达到与行标准内瘘的患者同等的治疗效果；由于是自体血管，不存在排斥反应[5]，同时前臂贵要静脉-桡动脉转位内瘘解决了患者的血管通路问题，节约了血管资源[12-13]，保留了肱动脉的完整性，不影响肘部和上臂自体内瘘、AVG 的建立[14-15]。

综上所述，前臂贵要静脉转位与桡动脉吻合的动静脉内瘘术具有并发症少、技术成功率高的优点，是AVF 的一种可靠替代方案，值得临床进一步推广，但远期效果有待进一步观察。