血栓调节蛋白联合D-二聚体检测在创伤后下肢深静脉血栓形成中的诊断价值

李云松，王雅琦，曹彭凯，李亮，刘向东，张彦荣

河北医科大学第三医院血管外科，河北 石家庄 050051

创伤患者下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发生率较高，致死性肺栓塞的发生率也随之升高[1-3]。目前，对于下肢DVT的诊断，临床上通常将D-二聚体（D-dimer，DD）作为首选的早期筛查实验室指标，而对于创伤患者，创伤后机体因应激反应会大量释放炎性因子，仅采用DD 诊断DVT，其假阳性率增高且具有较高的漏诊率及误诊率[4-6]。研究显示，血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）在DVT患者中表达水平显著增高[7-9]。鉴于此，本研究旨在探讨TM联合DD在创伤后DVT中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年5月至2020年12月河北医科大学第三医院收治的创伤患者的临床资料。纳入标准：（1）以急性创伤入院，DD＞0.5 μg/ml，创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）≤16分，无动、静脉血管损伤；（2）经计算机断层扫描（computer tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）明确骨折部位；（3）入院前未接受过治疗；（4）无血管介入史；（5）既往无DVT病史；（6）无凝血功能障碍及严重基础疾病。排除标准：（1）妊娠期或围产期女性；（2）合并其他DVT 形成的高危险因素（如凝血酶C 或凝血酶S缺乏、恶性肿瘤、长期口服激素等）。根据纳入和排除标准，最终纳入73例创伤患者，根据血栓发生情况将其分为非血栓组（n＝35）和血栓组（n＝38）。另选取同期于本院进行体检的20例健康成年人为健康组。血栓组中，单侧患肢25例，双侧13例；髂股静脉血栓9例，腘静脉及以下血栓8例，胫腓静脉及肌间静脉血栓10例，混合型静脉血栓11例。3组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。非血栓组和血栓组患者受伤机制、骨折类型、ISS、既往史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3组患者的临床特征

1.2 检测方法

使用含有1/10体积0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝液的采血管收集非血栓组、血栓组及健康组患者的静脉血3 ml，30 min内以1000 r/min离心15 min，取上清液，于-80 ℃冰箱保存待检。测定时取出冰冻标本在常温下解冻复溶，应用酶联免疫吸附测定法检测血浆TM水平，应用免疫荧光法检测血浆中DD水平。

1.3 观察指标

分别观察3组患者血浆TM、DD的水平及其在创伤后DVT诊断的灵敏度、特异度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，符合正态分布且方差齐的计量资料以（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）、95%CI，并且通过约登指数来确定最佳诊断界限值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆TM、DD 水平的比较

3组患者TM、DD 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。非血栓组及血栓组患者血浆中TM、DD水平均明显高于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；血栓组患者血浆TM水平明显高于非血栓组，差异有统计学意义（P＜0.01）；非血栓组与血栓组DD 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 3组患者血浆TM、DD水平的比较（）

表2 3组患者血浆TM、DD水平的比较（）

注：与健康组比较，aP＜0.05；与非血栓组比较，bP＜0.05

2.2 TM、DD 及联合检测在创伤后DVT 患者中的诊断价值

TM 检测创伤后DVT 的灵敏度、特异度分别为84.2%、71.4%，DD 检测创伤后DVT 的灵敏度、特异度分别为65.8%、54.3%。两者联合检测的AUC 为0.823，高于TM、DD 的0.820、0.611；两者联合检测的特异度为80.0%，高于TM、DD 单独检测的71.4%、54.3%。（图1、表3）

表3 TM、DD及联合检测在创伤后DVT患者中的诊断价值

图1 TM、DD及二者联合检测诊断创伤后DVT患者的ROC曲线

3 讨论

DD 诊断DVT 具有高灵敏度、低特异度特点，容易出现较高的假阳性率，且在创伤患者中假阳性率更高，使其诊断创伤后DVT 患者的作用有所下降[10-11]。近年来，研究者们一直致力于寻找新的便捷、易操作、准确的诊断方法，以提高创伤患者DVT 的诊断价值。近年来，发现多种新型生物标志物在诊断DVT 方面具有潜在意义，其中TM 便是热点之一[12-13]。TM 作为新型血栓检测标志物，有研究显示，TM 可提高骨折患者围手术期或恶性肿瘤患者DVT 的检出率[14-15]。本研究引用该指标，意在试图找到诊断创伤后DVT 灵敏度、特异度均俱佳的指标，同时期待其与DD 联合检测提高DVT 诊断效果，以便尽早且准确地诊断DVT，从而提高患者的预后情况。

本研究结果显示，非血栓组及血栓组患者血浆中TM、DD水平均明显高于健康组，血栓组患者血浆TM水平明显高于非血栓组，而非血栓组与血栓组DD表达水平无统计学差异。TM联合DD检测的AUC为0.823，均高于TM、DD的0.820、0.611；TM 联合DD 检测的特异度为80.0%，均高于TM、DD单独检测的71.4%、54.3%。本研究存在一定的不足之处，TM联合DD检测创伤后DVT的灵敏度较TM单独检测并未有较大提升，且在一定程度上增加了患者的经济负担及实验检测难度，可能是原因本研究的样本量较少，有一定的局限性，在后续的研究中，会进一步加大样本量再次进行试验，可能联合诊断的优势会更加明显。

综上所述，TM在创伤后患者中表达水平升高，且在创伤后DVT患者中表达水平更高，TM与DD联合检测可在一定程度上提高创伤后DVT患者诊断的特异度。