髂股动脉损伤外科手术方式与疗效分析

余婧，袁时芳，陈江浩，王辉，崔风强，石文龙

空军军医大学第一附属医院甲乳血管外科，陕西 西安 710032

血管损伤约占创伤总数的3.0%，以下肢动脉损伤最常见，占全部血管损伤的45.5%，常见的损伤部位依次是股动脉、腘动脉、胫前动脉和胫后动脉[1-3]。髂股动脉损伤包括急性损伤（损伤时间不超过2周）和慢性损伤（损伤时间大于2周），致伤机制包括钝性伤、锐性伤和医源性损伤，目前，手术方式主要包括传统开放手术和腔内手术[1,4-5]。近年来，随着腔内血管外科的发展，血管腔内技术（endovascular technique，EVT）在治疗创伤性血管病变中的优势逐渐得到体现，在创伤性血管病变治疗中的应用越来越广泛[6]。本研究对髂股动脉损伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨传统开放手术与腔内手术在髂股动脉损伤中的适用范围，比较不同术式手术前后及随访过程中的临床参数，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年8月至2020年8月空军军医大学第一附属医院收治的髂股动脉损伤患者的临床资料。纳入标准：所有患者均经超声、计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或者数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查确诊为髂动脉和/或股动脉损伤；临床及影像学资料完整。排除标准：单纯静脉损伤；未行影像学评估。根据纳入标准和排除标准，共纳入95例髂股动脉损伤患者，其中，男性76例，女性19例；年龄11～81岁，平均（41.1±14.7）岁；医源性损伤11例，撕脱伤61例，静脉药瘾23例，骨折35例；存在失血性休克33例，单纯动脉损伤60例；损伤部位为左髂动脉4例，右髂动脉5例，左股动脉36例，右股动脉47例，左髂动脉+左股动脉3例；假性动脉瘤29例，动静脉瘘6例，动脉破裂60例。

1.2 手术方式

根据术前合并症、动脉损伤情况、伤口污染程度及远端肢体血供情况采取不同的手术方式。

开放手术具体操作方法如下：（1）髂动脉和/或股动脉损伤范围较小，无明显异物及感染者直接行血管探查修复术（图1）；动脉撕裂伤范围较大或破口较多而无法单纯修补者行血管旁路移植术。血管旁路移植术首选自体大隐静脉移植，其次为人工移植物血管重建；动脉全层断裂，伴肢体感染、异物嵌顿及缺血坏死严重，无保肢条件者行清创探查+截肢术；（2）动脉与周围静脉形成动静脉瘘，瘘口明显者可行直视下动静脉瘘口结扎术；（3）假性动脉瘤形成，瘤体较小者可通过瘤腔内注射凝血酶，瘤体较大者可考虑腔内手术。

图1 开放手术血管探查修复

腔内手术方式包括以下两种：（1）对于破口位于主要靶血管、破口较大及分流量大的动脉损伤或动静脉瘘、假性动脉瘤等，或存在基础疾病而无法耐受全身麻醉者，可选择局部麻醉下行腔内覆膜支架隔绝术。（2）动脉内膜挫伤后急性血栓形成，而外膜完整者可选择动脉置管溶栓术（图2）。覆膜支架植入术采用超声引导或DSA 检查支持，选用支撑力强、贴壁性良好的覆膜支架。手术过程：采用Seldinger 技术经股动脉或腘动脉穿刺插管，沿着导丝植入支架，封闭动脉破损段，通过超声或DSA 检查观察动脉破口封堵及下肢远端血运情况[7]。

图2 腔内手术血管修复后

1.3 观察指标及随访

观察所有患者的手术情况，完成接受不同术式患者的临床特征及疗效的评价。根据患者术前基线情况、术后复查结果（即出院前复查结果），以及对患者术后第3、6、12个月进行门诊复查及电话随访，复查下肢血管彩色多普勒超声及踝肱指数（ankle brachial index，ABI）（正常值范围为0.9～1.3），评估支架通畅情况（支架内管腔血流丢失＜50%时提示支架通畅）、下肢动脉远端血运情况[8]及术后患肢功能的恢复情况，必要时行下肢动脉CTA检查。采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对患者术前、术后及末次随访时的疼痛情况进行评价，量表总分为0～10分，0分表示无痛，10分代表最痛，分数越高表示疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

95例髂股动脉损伤患者中，18例患者放弃手术，其中，15例患者因经济原因放弃治疗，3例患者因症状不明显选择加压包扎等保守治疗。共77例患者进行手术治疗，包括开放手术55例（开放手术组）和腔内手术22例（腔内手术组）。55例行开放手术的患者中，动静脉瘘口单纯结扎患者2例，动脉瘤腔内注入凝血酶患者2例，血管旁路移植术患者20例，血管探查修复术患者19例（图1），清创探查+截肢术12例；22例行腔内手术的患者中，覆膜支架植入术患者19例，动脉置管溶栓术患者3例。其中围手术期死亡1例，死亡原因考虑自体大隐静脉移植修复术后10 d股动脉-大隐静脉吻合口迟发性破裂。截肢患者12例，截肢率为12.6%（12/95）。

2.2 临床特征的比较

开放手术组与腔内手术组患者的年龄、性别、术前心脑血管并发症发生率、术前有无合并感染、平均住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；开放手术组术前失血性休克、骨折的患者比例均高于腔内手术组患者，手术时间、重症监护病房住院时间长于腔内手术组患者，术中出血量多于腔内手术组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.3 随访情况

95例髂股动脉损伤患者中，围手术期死亡1例，失访10例，获得随访84例，随访时间为3～120个月，中位随访时间为8.50（3.75～35.00）个月。

2.4 VAS 评分的比较

术前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；开放手术组患者术后、末次随访时的VAS评分均较本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；开放手术组患者末次随访时的VAS 评分较本组术后降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。腔内手术组患者术后、末次随访时的VAS 评分均较本组术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；腔内手术组患者末次随访时的VAS 评分与本组术后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 不同时间两组患者VAS评分的比较（）

表2 不同时间两组患者VAS评分的比较（）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与本组术后比较，bP＜0.05

2.5 ABI 的比较

术前，两组患者的ABI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后、末次随访时的ABI 均较本组术前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者末次随访时的ABI 与本组术后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 不同时间两组患者ABI的比较（）

表3 不同时间两组患者ABI的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

3 讨论

髂股动脉损伤的常见机制包括锐性伤、钝性伤及医源性损伤。钝性伤常因严重外伤所致，可导致不同程度的动脉壁损伤，如动脉内膜受损继发血栓形成，内膜撕裂形成夹层动脉瘤而影响动脉远端血供，严重者动脉全层断裂而发生失血性休克[9]。锐性伤可造成动脉内膜或中膜损伤，局部扩张形成假性动脉瘤或动静脉瘘[10-12]。近年来，随着介入血管外科技术的发展，医源性损伤的发生率逐年升高，尤其在儿童先心病介入治疗中，医源性动脉损伤约占31.8%[13]，尤其以股动脉损伤最多见，常见的医源性动脉损伤部位包括股动脉（25%）、腘动脉（22%）、胫腓动脉（16%）、尺桡动脉（12%）[14-16]。

髂股动脉损伤的主要表现为假性动脉瘤、动静脉瘘及动脉破裂等。假性动脉瘤常见于医源性穿刺并发症及长期经血管注射毒品成瘾者，多伴发局部化脓性感染、全身浅静脉炎、血管硬化细小甚至闭塞，需行人工血管旁路术或覆膜支架植入术，甚至动脉结扎或因坏死严重而致截肢[17-18]。本研究中，假性动脉瘤患者29例，其中有3例因静脉药瘾致股动脉损伤，而且术中见假性动脉瘤周围脓肿形成并硬化，远端肢体血运差，无保肢条件，故行截肢术。静脉药瘾致动脉损伤通常因合并不洁注射而造成局部组织严重感染，在导致慢性炎症的同时还会加重远端肢体缺血、缺氧，故处理方式与普通动脉损伤不同，在修复动脉损伤的同时需进行清创及抗感染治疗。假性动脉瘤的手术方式以动脉瘤腔内注入凝血酶及植入腔内覆膜支架为主，部分破口明显，瘤体较小者可通过进行开放手术直接结扎破口。于超声引导下假性动脉瘤腔内注入凝血酶，利用其正反馈机制及对凝血酶原的激活，将纤维蛋白原转变为纤维蛋白交联物，促使假性动脉瘤内血栓形成与载瘤动脉的异常通道封闭[19]，具有操作简便、临床效果好、并发症少、复发率低的优势。对于破口位于主要靶血管、破口较大及分流量大的假性动脉瘤，腔内覆膜支架隔绝术成为一种新的选择[20]，其优势在破口较大、血流速度快的患者中更为明显，因其能够及时止血且具有良好的远期通畅率而应用逐渐广泛[7,21]。有研究表明，外伤性动静脉瘘常表现为多发瘘口，局部封堵或缝扎效果欠佳[22-23]，而开放性手术的风险较大，病死率为9%～34%，术中失血量可能超过6 L[24-25]。对于多发瘘口患者，因其静脉压力较大，直接手术结扎瘘口的效果可能欠佳，下肢症状缓解情况仍较差，而覆膜支架植入术可解决这一难题[26-27]。本研究中，有6例患者发生动静脉瘘，由医源性损伤和外伤所致，患者均未死亡及截肢，手术方式以瘘口结扎为主；有1例患者因其瘘口多发且位置广泛而行动脉覆膜支架植入术。交通事故作为动脉损伤的主要原因之一，因外力直接作用于动脉并导致动脉撕脱伤，临床表现为活动性出血或搏动性血肿，动脉远端搏动减弱或者消失，皮肤温度降低、颜色苍白，出现疼痛感、肿胀感、麻木感，甚至肢体活动受限，需及时、有效地控制出血并尽早恢复肢体血供和循环。本研究中，动脉破裂60例，骨折35例，存在失血性休克33例，围手术期死亡1例。死亡原因系自体大隐静脉移植修复术后10 d 股动脉-大隐静脉吻合口迟发性破裂，考虑外伤后股动脉破损伴大面积创面外露致血管壁发生慢性炎症所致，炎症因子通过多种通路释放，导致动脉壁弹力纤维降解及平滑肌细胞凋亡，使动脉中膜降解，最终致管壁自发性破裂[28]。本研究中，60例动脉破裂患者的手术方式主要以开放手术为主。传统开放手术的优势是便于处理骨折、伤口感染等合并症，能够直视下进行单纯动脉修补缝合，暴露视野良好，而且血管置换和搭桥具有较好的感染抵抗性和良好的远期通畅率[10,29]。本研究中的手术方式还包括动脉置管溶栓术，3例患者均经DSA证实为动脉内膜损伤后急性血栓形成，而且外膜完整，无明显抗凝禁忌证，置管溶栓术后效果佳，且术后抗凝、抗血小板治疗仍然必不可少[30]。本研究中，所有动脉溶栓导管均于72 h内拔除，未出现动脉血栓脱落致远端动脉栓塞的情况。

髂股动脉损伤在周围血管损伤中具有独特的病理生理特征，因其常合并盆腔脏器损伤、不稳定型骨盆骨折或失血性休克，首先应及时止血，纠正休克，优先处理危及生命的损伤，同时尽早通过急诊手术进行修复，早期恢复患肢远端血供，降低截肢率及病死率[31-32]。近年来，腔内介入技术的发展与成熟为治疗创伤性血管病变提供了新的思路，其优点如下：以远离损伤动脉的位置为手术入路，避免严重损伤所致的局部解剖困难，尤其对于髂动脉及股深动脉破裂修补的优势更加明显；抛弃了传统手术的大范围切口，将复杂且具有潜在高风险的开放性手术转化为相对简单、安全的微创操作[33-34]。本研究中，开放手术组与腔内手术组患者的术前基础疾病无明显差异，对于合并失血性休克、感染及骨折的患者，因便于处理合并症而选择开放手术的患者更多，而腔内手术在手术时间、术中出血量、重症监护病房住院时间方面具有明显优势。两组患者的疗效均确切，术前VAS 评分及ABI无明显差别，术后VAS 评分均明显降低，术后ABI均明显升高，而开放手术组患者末次随访时的VAS 评分较术后仍有大幅度降低，可能因口服抗血小板及抗凝药物致术后至末次随访期间内动脉通畅率逐渐升高有关。一项针对美国创伤中心数据库中1994—2003年12 732例动脉损伤患者的回顾性调查研究发现，每年采用腔内技术治疗的病例数量增长了27倍[35]，而需要强调的是，血管腔内技术治疗下肢动脉损伤同样存在风险，早期并发症包括出血、急性血栓形成、急性肾功能不全及骨筋膜室综合征。远期支架内再狭窄是困扰腔内技术治疗周围动脉损伤的重要因素，且支架植入后抗血小板聚集或抗凝治疗仍具有不可替代性[6,21,36]。目前，腔内介入技术在外周血管损伤治疗中的重要性已日益突出，在满足手术适应证时可以作为首选，但其在远期疗效、通畅率及远期并发症发生情况等方面还需提供更多的循证医学证据；另外，传统开放手术在修复血管损伤方面仍具有独特的优势，具有不可替代性。

本研究比较了传统开放手术与腔内治疗在髂股动脉损伤治疗中的适应证及临床疗效，但因失访率较高，随访方式及随访时间有限，无法完全评估远端动脉是否通畅，有无吻合口假性动脉瘤及移植物再狭窄等远期并发症，因此需要更长时间的随访及大样本量的研究进一步验证。