胃癌手术在加速康复外科下早期拔除尿管的可行性分析

钟红霞 严瑞莹 陈颖芳 胡晓红

[摘要] 目的 分析在加速康复外科理念下胃癌手术中早期拔除尿管的临床可行性。方法 选取2020年1—12月赣州市立医院行胃癌根治术的60例患者为研究对象，随机分为A组与B组各30例，所有患者均采取加速康复外科理论，A组患者在术后12 h时将尿管拔除，B组患者在术后48 h时将尿管拔除，分别对两组患者的术后排尿情况及康复状况进行比较。结果 A组患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征与尿常规异常例数均明显少于B组，并且其术后排尿疼痛评分明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。同时，A组患者的首次下床活动时间、首次排气时间、术后住院天数、总体住院天数及住院治疗总费用均明显低于B组，具有统计学意义（P<0.05）。结论 在胃癌手术加速康复外科下行早期拔除尿管能够减少患者的尿常规与排尿异常情况，促进尽早恢复正常排尿，缩短术后恢复时间与住院时间，降低治疗总费用，具有良好的临床可行性。

[关键词] 胃癌手术;加速康复外科;早期拔除尿管;临床可行性

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）11-0185-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical feasibility of early removal of urinary catheter in gastric cancer surgery under the concept of enhanced recovery after surgery. Methods A total of 60 patients who underwent radical gastrectomy for gastric cancer in Ganzhou Municipal Hospital from January to December 2020 were selected as the research objects and randomly divided into group A and group B， with 30 patients in each group. All patients were treated with the theory of enhanced recovery after surgery. The urinary catheter was removed 12 h after surgery in group A and 48 h after surgery in group B. The urination and rehabilitation status of the two groups were compared respectively. Results The number of cases of spontaneous urination， recatheterization for urine retention， urinary irritation and abnormal urinalysis in group A was significantly lower than that in group B， and the postoperative urination pain score in group A was significantly lower than that in group B， with statistically significant differences （P<0.05）. Meanwhile， the first ambulation time， first exhaust time， postoperative hospitalization days， total hospitalization days and total hospitalization expenses of group A were significantly lower than those of group B， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Early removal of urinary catheter during enhanced recovery after surgery for gastric cancer can reduce patients′ abnormal urination and urinalysis， promote the early recovery of normal urination， shorten postoperative recovery time and hospital stay， and reduce the total treatment cost， which has good clinical feasibility.

[Key words] Gastric cancer surgery; Enhanced recovery after surgery （ERAS）; Early removal of urinary catheter; Clinical feasibility

近年來，胃癌对我国国民的危害程度越来越高，是影响人们生命健康的主要恶性肿瘤。随着临床外科技术的进步，胃癌手术的临床有效性及安全性也大幅升高，但如何在保证手术安全的基础上取得更好的术后康复效果仍是临床的重点研究课题。目前，加速康复外科受到国内外外科领域的广泛认可，该理论将循证医学作为基础，其实施目的为减少患者身心应激反应[1]，采取多学科协作的方式改进围术期护理内容，达到抑制手术应激反应，缩短术后康复时间，保障预后康复效果等作用[2-3]。胃肠手术患者常行留置导尿管操作，以避免发生术中膀胱损伤或术后尿潴留，术后密切留意患者尿量来辅助补液的实施[4]。F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D

由于导尿管留置为侵入性操作，对患者造成严重的尿路感染等发生的风险[5]，既往临床调查显示住院患者中发生尿路感染者中70%～80%均由于留置导尿管而诱发[6-7]，并且其发生率与导尿管的留置时间具有正相关性，伴随着留置的时间延长其感染几率会持续上升[8]。近年来，加速康复外科在国内外的外科临床中不断被推广使用，该种外科康复新观念让人们越来越重视各类管道的留置时间，通过缩短管道留置时间改善患者的术后康复，从而抑制患者术后尿路感染的发生风险[9]。本项研究评价在加速康复外科理念下胃癌手术中早期拔除尿管的临床效果及其可行性，根据患者术后拔除导尿管时间对其分组，通过比较两组患者的术后排尿情况及康复状况来进行综合判定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—12月赣州市立医院开展胃癌根治术的60例患者为研究对象，研究通过医院伦理委员会批准，采用随机数字表法将患者分为A组与B组，每组各30例。A组男18例，女12例;年龄45～78岁，平均（61.4±7.8）岁;腺癌21例，鳞癌9例;病理分期Ⅰ期9例，Ⅱ期40例，Ⅲ期11例;平均手术时间（187.9±79.3）min;平均术中出血量（151.4±53.8）ml。B组男17例，女13例;年龄43～79岁，平均（61.8±6.4）岁;腺癌23例，鳞癌7例，病理分期Ⅰ期10例，Ⅱ期39例，Ⅲ期11例;平均手术时间（185.4±80.1）min;平均术中出血量（150.6±54.2）ml。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄18～80岁;②经实验室病理检查确诊为胃癌[10];③具有手术指征，行胃癌根治术[11];④体质量指数（BMI）>18.5 kg/m2，无营养不良情况;⑤无严重的器官功能障碍;⑥签署知情同意书。

排除标准：①行姑息性手术者;②存在颅脑损伤手术史者;③具有泌尿系统疾病病史者;④合并意识障碍、消化道梗阻或重要器官功能低下者。

1.3 方法

A组患者在加速康复外科理论下早期拔除尿管，护理时间为术前1 d至术后7 d。术前对患者进行病史询问，并辅助开展各项临床检查，完成诊断及一般情况评估，在其围手术期中接收相同的加速康复外科理念，尽量促进患者在术后快速康复，其加速康复外科处理措施如下：根据加速康复外科管理指南中麻醉处置的相关要求，术中行全身麻醉并且应用非阿片类止痛药物的患者，在其全麻清醒后便逐步恢复正常的排尿功能。A组患者应用硅胶材质的12 Fr 双腔气囊导尿管，在手术后12 h便将其导尿管拔除，在拔除留置的导尿管后鼓励患者尽早自主下床排尿，给予有效的指导与辅助，存在尿潴留表现者对其实施下腹部热敷，为其播放流水声，从而为其创造排尿刺激促使早期排尿。同时，持续关注患者的心理状态，术后前3 d每日进行心理评估，发现紧张、焦虑情绪时及时开展疏导与干预，缓解其负性情绪，增强术后康复的自信心。B组患者采取相同的加速康复外科理论，使用相同的硅胶材质的12 Fr 双腔气囊导尿管，在术后48 h时将尿管拔除，拔除尿管后的相关护理措施同A组，护理时间为术前1 d至术后7 d。

1.4 观察指标及评价标准

在手术后12 h至7 d，记录两组患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征以及尿常规异常的病例数量。其中，首次拔除尿管后小便自解是指将尿管拔除后成功的自行排尿;尿潴留重新置管为膀胱中充满尿液不能排出，且需要再次留置尿管;尿路刺激征指出现尿急、尿痛、尿频等症状。在手术后3 d，使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[12]评定患者的排尿疼痛程度，为患者展示0～10刻度的直尺，要求主管自主进行选择，0～10分表示无痛至剧烈疼痛，0分为无痛，≤3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为严重疼痛。在手术后至出院前，记录患者的康复指标，包括首次下床活动时间、首次排气时间、术后住院天数、总体住院天数以及住院治疗总费用，其中，首次下床活动时间为手术结束后到患者首次下床活动所间隔的时间，首次通氣时间为手术结束后到患者首次肛门排气所间隔的时间。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组排尿相关指标比较

A组患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征与尿常规异常例数均明显少于B组，且其术后排尿疼痛评分明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者的康复评价指标比较

A组患者的首次下床活动时间、首次排气时间、术后住院天数、总体住院天数短于对照组，A组住院治疗总费用明显低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胃癌是临床中最为常见的恶性肿瘤，不仅具有较高的发病率[13]，也存在极高的死亡率[14]。近年调查数据显示我国每年新发胃癌病人数量超过67万[15]，对我国国民的健康状况造成严重威胁[16]。目前，胃癌根治术患者均需留置导尿管，用以避免手术过程的膀胱损伤以及手术后的尿潴留问题，并且留置导尿管有助于准确评估术后的尿量，对补液有重要的指导作用[17]。作为侵入性操作，留置导尿管容易引发尿路感染并发症，在导管留置时间延长后其尿路感染的发生率还会大幅度提高，并且留置导管也容易诱发多种其他并发症[18-19]。近年来，国内外均高度关注胃癌手术后留置导尿管的操作，在导尿管的留置时间方面持续进行临床研究，但缩短导尿管留置时间对患者起到良好作用仍然需要临床证实。F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D

加速康复外科是外科临床常用的促康复模式，融合外科、麻醉、护理等多种学科，通过临床干预来达到抑制围术期身心应激反应以及促进术后康复的作用[20]。近年来，国内外临床均高度推崇加速康复外科模式，在我国临床应用的过程中也持续获得认可[21]。2016年，中国加速康复外科围手术期管理专家提出，临床开展手术后应尽早将导尿管拔除，甚至避免采取留置导尿管的措施，正常情况下可于手术后24～48 h将导尿管拔除[22-23]。目前，我国外科医护人员均已转变传统的临床服务观念，认为将各类导管的留置时间缩短更有利于患者的术后康复，一方面，为患者带来较好的临床获益，另一方面，也能尽量减少医疗资源的浪费。截至目前，我国在不同外科手术后均已开展早期拔除导尿管的临床研究，有研究指出在骨科手术后患者回房即刻拔除导尿管仍然能够有较高的自主排尿成功率，而尽早将尿管拔除还抑制相关排尿并发症的发生，在较大程度上满足患者的舒适性[24]。另一项报道在妇科、普外科、泌尿外科等腹腔镜手术加速康复外科理论下早期拔除导尿管，通过临床观察发现尽早拔除导管不仅不会增加患者的残余尿量，还降低手术并发症的发生率，缓解术后的焦虑抑郁情绪，全面改善患者的生活质量[25]。近年来本研究组发现，在胃癌根治术后尽早拔除导尿管能够减少患者的尿路损伤，避免不良情绪的发生，也有助于促进早期下床活动，进而全面改善患者的康复状况。

本项研究选取60例胃癌根治术患者，在手术治疗时均采取加速康复外科理论，随机将患者分为两组，分别在手术后12 h与48 h拔除尿管，通过临床观察评估在加速康复外科下早期拔除尿管的可行性。研究结果表现术后12 h拔除尿管患者的首次拔除尿管后小便自解、尿潴留重新置管、尿路刺激征与尿常规异常例数均明显较少，并且术后12 h拔除尿管患者的首次下床活动时间、首次排气时间、术后住院天数、总体住院天数及住院治疗总费用均显著较低，从而证实胃癌手术在加速康复外科下早期拔除尿管不仅能够改善患者手术后的排尿情况，还能尽早恢复患者的正常排尿情况，甚至对患者的术后康复状况以及经济花费均有良好改善作用，值得临床推广使用。夏灿灿等[26]研究指出胃癌患者手术后型加速康复外科服务且缩短尿管留置时间具有高度可行性，更有利于患者尽早恢复自主排尿，刘鹏等[27]报道表示腹腔镜胃癌患者手术后以加速康复外科理念为指导，将导尿管留置时间控制为12 h还有利于促进术后康复进程，缩短住院时间及减轻患者经济花费，此两项研究结论均与本研究一致。

综上所述，在胃癌手术加速康复外科下行早期拔除尿管能够减少患者的尿常规与排尿异常情况，促进尽早恢复正常排尿，缩短术后恢复时间与住院时间，降低治疗总费用，具有良好的临床可行性。

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（收稿日期：2021-11-09）F0ED9CB1-5B88-4BD0-8813-9D7AF5674F2D