OCT在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者介入治疗及预后评估中的价值分析

薛增明，李雅超，杨彦立，高海燕，王祥金，安 蕾，王敬尧，赵志刚

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)病死率较高[1]。研究表明，高危患者早期采用介入治疗的远期效果更佳，且若保守治疗患者发生自发性、可诱导的心肌缺血亦需立即转行介入治疗[2]。NSTE-ACS患者情况稳定时，病理变化并不一定稳定，病变仍处于快速发展阶段[3]。预测介入术后患者预后，有助于提前采取预防措施，延长患者生存期。光学相干断层扫描(OCT)是一种高分辨率血管内成像技术，能观察管腔组织微观情况[4]，有助于医生更加了解NSTE-ACS患者血管病变性质，或可预测患者病情发展。本研究对107例NSTE-ACS行OCT检测，探究其应用价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2018年1月—2020年10月在本院接受治疗的107例NSTE-ACS，据患者预后分为预后良好组60例和预后不良组47例。纳入标准：诊断为NSTE-ACS，有冠状动脉造影(CAG)指征，冠状动脉狭窄≥50%，存在斑块；患者自愿接受OCT检查；患者意识清晰，能正常交流。排除标准：伴血管栓塞性疾病者；伴恶性肿瘤及肾、肝功能不全者；血管迂曲无法行OCT检查者；伴心脏瓣膜病、心肌炎者；存在免疫缺陷或严重创伤者。患者术后心肌缺血症状及体征缓解维持6个月以上为预后良好，否则为预后不良。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2检查方法

1.2.1CAG：患者取平卧位，1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺桡动脉建立路径；穿刺成功后置入6F动脉鞘管；后予普通肝素6000 U行CAG，右侧冠状动脉2个体位投照、左侧冠状动脉4个体位投照，判断冠状动脉靶病变位置、形态。诊断标准：冠状动脉左主干狭窄≥50%，右侧冠状动脉及左前降支、左旋支狭窄≥70%。

1.2.2OCT检查：CAG检查结束后，换成6F指引导管，送入0.014英寸导引钢丝至目标血管远端，将成像导管沿导丝放置于靶病变血管远端定位，注入造影剂后自动成像；再次选择血管段成像，后行数据定量分析，由2位高年资医师测量，要求结果一致。测量指标主要为脂质核心度数、纤维帽厚度、血栓。

1.3检测指标 术前抽取所有患者晨起外周静脉血10 ml，离心取上清液、冷置后检测心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平。

2 结果

2.1NSTE-ACS患者OCT检查结果 OCT检查示，107例有205处病变，薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)病变95处，非TCFA病变110处。107例共植入134枚冠状动脉支架，130枚支架成功构建，其中3例前降支严重狭窄而并发心绞痛。

2.2不同预后患者OCT参数比较 预后良好组纤维帽厚度大于预后不良组，脂质核心度数小于预后不良组，血栓形成、斑块内钙化及斑块破裂率均低于预后不良组(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.3不同预后患者血清学指标比较 预后良好组血清hs-CRP、cTnI水平低于预后不良组(P<0.01)，见表2。

2.4OCT参数、血清学指标对NSTE-ACS患者介入治疗预后的评估价值分析 纤维帽厚度、脂质核心度数、hs-CRP、cTnI是NSTE-ACS介入治疗预后影响因素(P<0.01)，见表3。构建NSTE-ACS介入治疗预后预测方程：Log=10.344+(1.025纤维帽厚度)-(1.362脂质核心度数)-(1.154 hs-CRP)-(1.721 cTnI)。

2.5NSTE-ACS介入治疗预后预测模型预测价值分析 NSTE-ACS介入治疗预后预测模型预测患者预后的曲线下面积(AUC)为0.895，敏感度、特异度分别为75.00%、97.87%，最佳截断值>-208.48，95%CI为0.821，0.946。

3 讨论

CAG可有效判断冠状动脉病变狭窄程度，但不能分辨斑块形成及血栓性质等重要信息。随OCT等影像技术快速发展，实现了对血管内结构、管壁病变的直观检测[5]。本研究显示，在OCT指导下行介入手术成功率较高，且可在介入术后观察支架是否贴合，对提高介入术的安全性有重要意义。这是因OCT分辨率可达10 μm，可清晰显示生物组织结构，从而清晰显示冠状动脉斑块类型[6]。

表1 不同预后NSTE-ACS患者OCT参数比较

表2 不同预后NSTE-ACS患者血清学指标比较

表3 NSTE-ACS介入治疗预后多因素Logistic回归分析

NSTE-ACS是因动脉粥样斑块破裂所致血小板黏附聚集、血栓形成而引发的一种疾病[7]，故斑块性质对NSTE-ACS介入术后病情的发展具有重要决定作用[8]。斑块内组织特性、微环境刺激等均会导致不稳定斑块破裂，纤维帽厚度、斑块比例是决定斑块稳定性的重要因素[9]。本研究结果显示，预后良好组纤维帽厚度大于预后不良组，脂质核心度数小于预后不良组，且多因素Logistic回归分析显示二者为NSTE-ACS介入治疗预后的影响因素。王亚梅等[10]研究指出，纤维帽厚度与冠心病患者血清hs-CRP存在一定相关性，且可评估患者动脉粥样硬化斑块状态，说明纤维帽厚度确可通过反映斑块状态预测介入术后患者预后。钟赟等[11]也表示，不同病情程度的冠心病患者斑块性质、斑块破裂率等存在显著差异。本研究显示预后良好组血栓形成、斑块内钙化及斑块破裂率均低于预后不良组。

炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全过程，是导致斑块不稳定的主要原因。冠状动脉粥样硬化性疾病的病理基础是血管内皮损伤，黏附因子激活，内皮下沉积脂质转化为巨噬细胞，进一步将表面的清道夫受体转化为滤泡，形成动脉粥样硬化斑块。沉积的脂质及斑块所导致的炎症反应可促进血管平滑肌细胞增殖，从而造成动脉壁变厚、纤维化。故炎性因子与NSTE-ACS患者病情发展有一定联系。本研究显示，预后良好组hs-CRP水平低于预后不良组，这可能是因hs-CRP是肝脏合成的急性时相反应蛋白，机体损伤时迅速升高至正常水平的2000倍，易受外界因素影响；此外，hs-CRP可通过激活巨噬细胞来增加脂质沉积、刺激斑块中平滑肌细胞增殖，加大斑块破裂的可能性，故患者预后差。

综上，OCT可协助NSTE-ACS患者介入治疗进行，清晰显示管腔内斑块性质；纤维帽厚度薄、脂质核心度数高的患者术后预后不良可能性更大；临床可据NSTE-ACS患者OCT检查指标及其他检查结果预测患者术后病情发展趋势。