低剂量rt-PA静脉溶栓联合双重抗血小板聚集治疗频发高危短暂性脑缺血发作效果及近期预后、安全性分析

王立敏，吴慧君，王建平，王宁宁，曲明卫，杨潮萍

短暂性脑缺血发作(TIA)为神经内科常见疾病，复发风险极高，且会有缺血性脑卒中、心脑梗死转化趋势，病死率较高[1]。既往研究发现，阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓是改善TIA结局、避免病情进展的最有效药物治疗手段，但对于rt-PA使用剂量仍存有较大争议[2]。本研究分析低剂量rt-PA静脉溶栓、标准剂量rt-PA静脉溶栓+双重抗血小板聚集治疗频发高危TIA的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2019年3月我院132例频发高危TIA。纳入标准：非心源性颈内动脉系统TIA患者[3]；每日发作频率≥2次且卒中风险预测评分≥4分[4]；未行静脉溶栓治疗者；年龄>18岁。排除标准：妊娠期、哺乳期女性；CT检查示多脑叶梗死者(低密度范围>1/3大脑半球)；有抗凝剂口服史；重要脏器严重功能不全、合并血液系统疾病者；合并颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤者；血糖<2.7 mmol/L者。132例据治疗方案的不同分为A组63例和B组69例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 A组：首先将rt-PA(德国Boehringer Inglheim Pharma GnbH & Co. KG，批准文号S20160054)10%剂量(0.6 mg/kg)在1 min内静脉匀速推注完，余量用微量泵于1 h内静脉匀速滴注完。注射完成24 h后复查头颅CT，若未见出血，可加服阿司匹林肠溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d治疗21 d，后调整为阿司匹林肠溶片100 mg/d单抗血小板聚集治疗至第90天。B组：首先将rt-PA 10%剂量(0.9 mg/kg)在1 min内静脉匀速推注完，余量用微量泵于1 h内静脉匀速滴注完。其他检查和治疗方法同A组。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效[5]：临床疗效分为痊愈或基本痊愈、显著改善、改善、无效，总有效率=(痊愈或基本痊愈+显著改善+改善)例数/总例数×100%。

1.3.2神经功能：治疗前及治疗1、7、14 d后比较2组美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[6]评分。

1.3.3凝血指标：抽取2组治疗前及治疗后2、4 h静脉血3～5 ml，1000 r/min离心5 min，检测凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(DD)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)。

1.3.4近期预后：2组治疗后随访3个月，记录2组复发率及病死率。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后，A组痊愈或基本痊愈17例，显著改善24例，改善15例，无效7例，总有效率为88.89%；B组痊愈或基本痊愈20例，显著改善22例，改善18例，无效9例，总有效率为86.96%。2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2治疗前后NIHSS评分比较 治疗后，2组NIHSS评分均明显下降，治疗后14 d<治疗后7 d<治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 2组频发高危短暂性脑缺血发作患者治疗前后NIHSS评分比较分)

2.3治疗前后凝血指标比较 随着治疗时间的延长2组APTT、PT较治疗前逐渐升高，FIB、DD较治疗前逐渐下降(P<0.05)。见表2。

2.4近期预后比较 随访3个月A组复发8例(12.70%)、死亡1例(1.59%)，B组复发7例(10.14%)、死亡2例(2.90%)。2组复发率、病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5治疗安全性比较 治疗期间A组发生头晕恶心2例，牙龈出血1例，不良反应总发生率为4.76%；B组发生头晕恶心5例，牙龈出血、消化道出血各2例，颅内出血、血压升高各1例，发生率为15.94%。A组不良反应总发生率低于B组(P<0.05)。

表2 2组频发高危短暂性脑缺血发作患者凝血指标比较

3 讨论

TIA易发展为脑梗死，早期有效治疗是改善患者预后的关键[7]。静脉溶栓可疏通闭塞血管，促进局部血液循环，并可修复缺血神经细胞，最大程度保护受损脑组织。rt-PA是目前国内外公认的急性缺血性脑卒中治疗药物。双重抗血小板聚集治疗是防治TIA的基础，可尽快控制患者病情，阻碍病情进展[8]。

本研究结果显示：2组总有效率比较差异无统计学意义。提示低剂量rt-PA静脉溶栓用于频发高危TIA患者也可体现较为理想的疗效。rt-PA为纤溶酶原激活剂，半衰期短，可通过与纤维蛋白结合,促进纤溶酶激活,从而达到溶栓效果[9]。本研究治疗后2组NIHSS评分均明显下降。可见低剂量与标准剂量rt-PA静脉溶栓均可有效改善频发高危TIA患者神经功能，促进血管再通，加速患者康复。

IMAM等[10]研究报道，rt-PA静脉溶栓可有效改善脑血管疾病患者凝血功能。本研究显示：治疗后，2组APTT、PT升高，FIB、DD下降；但治疗前后2组上述指标比较差异无统计学意义。可看出2种方案均可改善频发高危TIA患者凝血指标，且效果相当。

本研究随访结果显示，2组治疗后3个月复发率、病死率比较差异无统计学意义，表明低剂量与标准剂量rt-PA均可降低患者复发率、病死率，改善近期预后。有研究显示，低剂量rt-PA静脉溶栓治疗脑血管疾病效果确切，且较标准剂量rt-PA安全性高。本研究A组不良反应总发生率低于B组，进一步证实上述观点。

综上，低剂量(0.6 mg/kg)rt-PA静脉溶栓联合双重抗血小板聚集治疗在改善频发高危TIA患者神经功能、凝血指标、近期预后较理想，安全性高。