基于结构方程模型分析子宫内膜癌病人术后自主性感知水平的相关因素

吴 静，黄 思

子宫全切术是治疗子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)的重要手术方式之一，虽然能彻底将肿瘤病灶切除，但是由于生殖器官缺失，术后病人心理易发生改变，产生自卑、抑郁等不良情绪，进而影响病人自主性感知水平，不利于预后[1]。自主性是指个体按照自我的意愿行事的能力、动机，自主性感知则是个体在实现自主行动能力时持有的主观感知，可主动地察觉到自身的自由性、独立性及个体性，进而满足自我选择与独立的需求[2]。自主性感知水平降低会影响EC病人术后治疗的积极性、依从性，不利于病人术后恢复[3]。张瑜等[4]研究指出，个体的自主感知水平与其生命质量密切相关，是提升个体生命质量的重要途径。因此，分析EC病人术后自主性感知水平的影响因素，并采取针对性的护理干预措施，对提高病人自主性感知水平、改善病人预后具有重要临床意义。鉴于此，本研究就EC病人术后自主性感知水平的影响因素做以下分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年2月—2021年2月医院收治的86例EC术后病人作为研究对象。病人签署知情同意书。纳入标准：①EC符合《妇产科学(第9版)》[5]中相关诊断标准；②全部病人均接受子宫全切术，经术后病理明确诊断。排除标准：①存在严重的认知功能障碍，无法完成问卷调查；②合并卵巢癌、乳腺癌等其他恶性肿瘤；③合并抑郁症、精神分裂症等精神系统疾病；④合并严重心肺功能不全、肝肾功能异常；⑤近期遭受过亲人离世、离异等生活事件。86例病人年龄50～73(60.28±3.17)岁；受教育程度：初中及以下42例，高中28例，专科及以上16例；病理分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期34例。

1.2 调查工具

1.2.1 基线资料问卷 设计病人基线资料调查表，内容包括病人年龄(<60岁、≥60岁)、受教育程度(初中及以下、高中、专科及以上)、婚姻状况(已婚、离异、丧偶)、居住状况(独居、非独居)、医疗付费方式(自费、非自费)、病理分期(Ⅰ期、Ⅱ期)。

1.2.2 自主性感知 采用中文简版自主性感知量表(Simplified Chinese Version of the PEA Scale，PEAS-SCV)[6]评估病人自主性感知水平，量表Cronbach′α系数为0.910；PEAS-SCV包括自由性(8～32分)、个体性(9～36分)、独立性(4～16分)3个维度，共21个条目，每个条目评分1～4分，总分21～84分，评分越高病人自主性感知水平越高。

1.2.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表(General Self Efficacy Scale，GSES)[7]评估自我效能感，GSES共10项问题，总分10～40分，Cronbach′s α系数为0.870，GSES评分越高则病人自我效能感越强。

1.2.4 应对方式 采用医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[8]评估应对方式，包括屈服(5～20分)、回避(7～28分)及面对(8～32分)，Cronbach′s α系数为0.600，0.760，0.690；评分越高则越倾向于该应对方式。

1.2.5 社会支持 采用领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[9]评估社会支持度，包括朋友支持(4～28分)、家庭支持(4～28分)、其他支持(4～28分)，量表总分12～84分，Cronbach′s α系数为0.946；PSSS评分越高则病人社会支持度越高。

1.2.6 生活满意度 采用生活满意度量表(Satisfaction With Life Scale，SWLS)[10]评估生活满意度，共5个问题，总分5～35分，Cronbach′s α系数为0.853；SWLS评分越高则病人生活满意度越高。

1.3 调查方法 全部病人于术后1个月采用填写问卷调查表的方式进行调查，每份问卷填写时间30 min，由专业护理人员对填写完成的问卷进行核实，补充漏填项目。本次共发放86份问卷调查表，成功回收86份，成功回收率100%。

2 结果

2.1 EC病人术后自主感知水平 86例EC病人术后自主感知PEAS-SCV评分27～84(55.79±11.18)分，处于中等水平。见表1。

表1 EC病人术后自主感知水平 单位：分

2.2 不同基线特征病人PEAS-SCV评分比较 不同基线特征病人PEAS-SCV评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

单位：分

2.3 EC病人术后自我效能感、应对方式、社会支持及生活满意情况 86例EC病人术后自我效能感、应对方式、社会支持及生活满意度均处于中等水平。见表3。

单位：分

2.4 各因素影响EC病人术后自主性感知水平的线性回归分析 将EC病人术后PEAS-SCV评分作为因变量，将GSES评分、MCMQ评分(屈服、回避，面对)、PSSS评分及SWLS评分作为自变量(均为连续变量)，经多元线性回归分析得到方程：Y=23.101+0.625X1-0.552X2-0.161X3+0.620X4+0.064X5+0.528X6，其中回归模型F值为2077.764，R2为0.994，调整后R2为0.993；结果显示，GSES评分高、面对评分高、PSSS评分高、SWLS评分高是EC病人术后自主性感知水平的保护因素，屈服评分高是其危险因素(P<0.05)。见表4。详见图1。

表4 各因素影响EC病人术后自主性感知水平的线性回归分析

2.5 EC病人术后自主性感知水平影响因素的结构方程模型 建立EC病人自主感知水平模型，结果显示，自我效能感、应对方式(屈服、面对)、社会支持及生活满意度对EC病人术后自主性感知水平的总效应分别为1.130，-0.720，-0.710，0.900，2.540，1.000；模型拟合优度检验结果：χ2=112.668，df=26，χ2/df=4.333，P<0.001，符合参考标准；优化后模型拟合优度指数(GFI)=0.787，比较拟合指数(CFI)=0.965，表明模型和数据拟合度较好。见图2。

3 讨论

自主性感知是指病人在进行自我护理的过程中实现自我的关键，是感知与认识自我需求并进行选择的状态，以自由选择与独立需求为基础[11]。本研究结果中EC术后病人自主性感知水平处于偏低水平，考虑主要是由于病人面对癌症及手术创伤时，容易发生心理、行为改变，使自我管理、自我护理能力降低，更多地被动依赖家人、医护人员等，进而降低病人自主感知水平。而自我感知水平降低易使病人产生焦虑、抑郁情绪，使病人无法主动配合治疗，影响病人术后恢复与预后[12]。因此，在EC术后病人的护理过程中分析病人自主性感知水平的有关因素，并采取积极的干预措施，提高病人自主性感知水平尤为重要。

本研究结果显示，EC病人术后自主性感知水平可能受病人自我效能感、应对方式、社会支持及生活满意的影响。逐个分析原因如下：①自我效能感。自我效能感是指EC病人在进行术后恢复时所持有的信心，自我效能感越强病人的自我适应能力越强，进而可促进病人主动性角色行为，使病人术后恢复的信念感升高，有助于提升病人自主感知水平[13]。而自我效能感偏低的病人在面对疾病、手术时，易产生恐惧心理，无法鉴定自身的信念，导致病人自主行为受到限制，进而影响病人自主感知水平[14]。对此建议，临床在对EC病人护理过程中应加强对病人自我效能感的干预，充分评估病人心理状态，重视健康教育，鼓励病人在治疗与恢复期间自行解决自我护理问题，给予病人鼓励与肯定，提高病人自我价值，有利于提升病人自我效能感，进而提高自主性感知水平。②应对方式。部分EC病人术后由于疾病痛苦及手术创伤易采取消极应对，而消极应对方式易使EC病人术后产生不良心理，降低病人抗挫折能力，进而增加病人护理负担与心理压力，影响术后自我护理的有效进行，使病人自主性感知水平降低[15]。而积极应对方式不仅能提高病人自护能力，也能改善病人负性情绪，帮助病人建立信心，提高病人积极主动性，进而提升病人自主性感知水平[16]。因此，在EC病人护理过程中可引导病人主动的倾诉内心想法，表达其负性情绪，采取放松干预、认知重建等措施帮助病人树立正确的信念，并告知病人术后有关注意事项及辅助治疗的重要性，使病人积极面对疾病与治疗，改善病人应对方式，提高病人自主性感知水平。③社会支持。社会支持是EC病人术后恢复过程中所获得的各种资源，是病人重要的支持力量。社会支持水平高可帮助病人在面对疾病及手术带来的阻力时，起到一定的缓冲作用，能缓解病人多种负性情绪，使病人保持较好的心理状态，进而积极主动地配合治疗，提高病人自我感知水平[17]。同时社会支持水平越高，病人获得的物质支持也越多，良好的物质支持也能够减轻病人因治疗、手术产生的经济负担，进而帮助病人从应激状态中解脱出来，使病人能为后续的治疗做好充分的准备，提高病人自主性感知水平[18]。因此，应充分评估病人社会支持程度，针对不同程度病人采取个体化社会支持干预，如鼓励病人家属给予病人更多的支持，使病人感受到更多的关心，同时医护人员也应加强与病人的沟通，积极了解病人内心想法，也可通过组织座谈会促进病人之间的相处，有助于提高病人社会支持度，促进病人自主性感知水平的提升。④生活满意度。生活满意度是EC病人衡量自身生活质量的指标，生活满意度越高的病人越容易采取积极的方式面对疾病，并积极参与各种娱乐活动及自主运动等，进而改善病人负性心理，有利于提高病人自主感知水平[19]。而生活满意度偏低的病人，由于长期处于对生活不满的状态中，易引起抑郁、愤怒等多种负性情绪，使病人无法主动配合治疗，更多的需要依赖他人，降低病人自主性感知水平[20]。对此建议，临床应重视评估EC病人的生活满意度，尤其对满意度低下的病人，积极寻找不满因素，提出针对性的干预措施，以提高病人生活满意度，有利于提升病人自主性感知水平。

传统的线性回归对无法直接测量的假设概念进行分析，结果会产生一定误差，且无法同时解决观察变量、潜在变量之间的关系，因此在分析EC病人术后自主性感知水平的影响因素时存在局限。而结构方程模型不仅能同时观察到观察变量与潜在变量的关系，同时又能够深入分析变量的效应大小，即自我效能感、应对方式(屈服、面对)、社会支持及生活满意度对EC病人术后自主性感知水平的总效应分别为1.130，-0.720，-0.710，0.900，2.540，1.000。本研究中通过评估模型拟合优度的优劣，获得较为理想的结果，说明构建的模型能够较好地评价EC病人术后自主性感知水平的影响因素，与传统线性回归相比具有优势。

综上所述，EC病人术后自主性感知水平可能受病人自我效能感、应对方式、社会支持及生活满意度的影响，临床护理过程中应针对上述因素采取个体化干预措施，提高病人自主性感知水平，有利于促进病人术后康复，改善病人预后。