52例大量心包积液临床特点及细胞形态学分析

张楠，唐丽红，周道银，侯天文，陈燕（.河北省中医院检验科，石家庄 0500；.新疆乌鲁木齐友谊医院检验科，乌鲁木齐 80049；.上海长海医院实验诊断科，上海 004）

大量心包积液指各种原因导致心包内液体大量积聚，患者因心包压塞而可能出现胸闷、气促、憋喘等症状，甚至危及生命。及早发现大量心包积液患者病因，对临床治疗具有指导意义［1］。本研究通过回顾分析52例大量心包积液患者的病因、临床特点及常规细胞形态学检查结果，探讨常规细胞形态学检查在大量心包积液诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2019年7月于长海医院就诊，以大量心包积液为首发症状，且送检心包积液常规细胞形态学检查的患者共52例，其中男性27例，女性25例，年龄10～86岁，中位年龄59岁。患者就诊时有不同程度的胸闷、心悸症状，胸腹检查提示大量心包积液。其中8例患者既往高血压病史，2例患者1年内有心脏病手术史，24例患者既往恶性肿瘤病史，1例患者自身免疫病史，余17例无既往史，仅以胸闷、咳嗽等症状起病。

1.2 方法 观察心包积液标本，记录颜色及透明度，在显微镜下计数细胞总数。取10 mL心包积液标本，1 500 r/min离心10 min，弃上清液，将200μL沉淀混匀后推片，干燥后进行瑞氏-吉姆萨染色，在油镜下进行细胞分类及细胞形态学观察［2］。

1.3 统计学分析 患者诊断结果以病理及临床最后诊断结果为准，将患者分为对照组（良性疾病患者）和疾病组（恶性肿瘤患者）。统计各组患者心包积液颜色、透明度、细胞计数、细胞分类、细胞形态学检查等结果，并计算细胞形态学检查对疾病诊断的敏感性、特异性、阳性预测值及准确度。

2 结果

2.1 大量心包积液患者的病因构成 52例大量心包积液患者中，良性疾病21例，其中高血压/心功能异常8例，非特异性心包炎3例，心脏瓣膜病1例，心脏室间隔缺损修补术后1例，冠心病心脏支架植入术后1例，结核2例，系统性红斑狼疮1例，其他未明确原因4例（其中查见核异质细胞1例）。恶性肿瘤患者31例，其中肺癌转移15例（其中肺腺癌14例，肺鳞癌1例），乳腺癌转移4例，宫颈癌转移1例，卵巢癌转移1例，胃体转移癌1例，胸腺鳞癌1例，胸腺瘤1例，恶性间皮瘤2例，非霍奇金淋巴瘤4例，急性淋巴细胞白血病1例。

2.2 大量心包积液常规检查特征分析 52例大量心包积液中，血性26例，淡黄色21例，淡红色3例，橘红色2例。不同病因患者心包积液颜色及透明度结果见表1。

表1 不同病因患者心包积液颜色及透明度结果

高血压/心功能异常患者心包积液中，62.5%（5/8）为淡黄色、清晰透明；有核细胞计数＜500×109/L，细胞分类以淋巴细胞和巨噬细胞为主；考虑为由于高血压、心功能异常导致血管内压力升高而形成的漏出液。另有2例血性心包积液考虑为漏出液继发感染，分类以中性粒细胞增多为主。

非特异性心包炎患者心包积液中，1例为淡黄色微浊积液，2例为血性浑浊积液，有核细胞计数为（500～2 000）×109/L，细胞分类无特异性，考虑为不明原因的渗出液。

结核患者心包积液为结核菌感染导致心包渗出液，有核细胞计数为（200～500）×109/L，分类以淋巴细胞为主；系统性红斑狼疮患者心包积液血性浑浊，心包积液涂片可见狼疮细胞。

31例恶性肿瘤患者心包积液中20例呈血性，7例微浊，23例浑浊，23例患者有核细胞计数＞5 000×109/L，7例患者有核细胞计数为（100～1 000）×109/L，仅1例患者有核细胞计数＜100×109/L。

2.3 大量心包积液细胞形态学检查结果分析 21例良性疾病患者（对照组）心包积液常规细胞形态学检查仅1例查见核异质细胞，其余均未查见恶性细胞。31例恶性肿瘤患者（疾病组）中24例心包积液常规细胞形态学检查见恶性细胞（见表2）。心包积液常规细胞形态学检查对恶性疾病辅助诊断敏感性为77.4%，特异性为95.2%，准确度为84.6%，阳性预测值为96.0%。

表2 大量心包积液常规细胞形态学检查结果

2.4 恶性心包积液形态学分析 恶性肿瘤患者31例，其中肺癌转移患者15例（肺腺癌14例，心包积液细胞形态见图1；肺鳞癌1例，心包积液细胞形态见图2），乳腺癌转移患者4例（心包积液细胞形态见图3），宫颈癌转移患者1例（心包积液细胞形态见图4），卵巢癌转移患者1例，胃体转移癌患者1例，胸腺鳞癌患者1例，胸腺瘤患者1例，恶性间皮瘤患者2例（心包积液细胞形态见图5），非霍奇金淋巴瘤患者4例（心包积液细胞形态见图6），急性淋巴细胞白血病患者1例。

图1 肺腺癌患者心包积液涂片见癌细胞

图2 肺鳞癌患者心包积液涂片见癌细胞

图3 乳腺癌患者心包积液涂片见癌细胞

图4 宫颈癌患者心包积液涂片见癌细胞

图5 心包积液涂片见恶性间皮瘤细胞

图6 淋巴瘤患者心包积液涂片见淋巴瘤细胞

2.5 心包积液查见核异质细胞 在良性疾病组中，1例不明原因心包积液患者心包积液中查见核异质细胞，见图7。

图7 心包积液涂片见核异质细胞

3 讨论

本研究表明，心包积液形态学检查能较好地反映患者的病因，可作为临床诊断的重要依据。近年来，肿瘤发病率持续上升，本组数据中肿瘤相关患者比例达到59.6%，其中肺恶性肿瘤占48.4%，此外女性乳腺肿瘤、子宫及卵巢恶性肿瘤转移以及恶性间皮瘤、造血淋巴组织肿瘤（如淋巴瘤）等各种病因均可累及心包，出现大量心包积液［3］。

在本研究中，诊断为恶性肿瘤患者的心包积液中有7例未检出恶性细胞，分析其可能的原因如下：（1）患者虽然诊断为恶性肿瘤，但并未转移至心包，所以心包积液常规细胞形态学检查未检出恶性细胞；（2）患者恶性肿瘤虽转移至心包，但数量较少，由于取材等问题导致心包积液常规细胞形态学检查未检出恶性细胞；（3）由于形态学分析人员对细胞辨识能力的问题，导致漏检某些恶性细胞。基于以上原因，临床可多次送检标本，检验人员应通过离心、甩片等浓缩技术，同时检验人员应提高对形态学的辨识能力，以提高检出率，降低假阴性。

在本研究中，1例不明原因心包积液患者心包积液中查见核异质细胞。一般来说，核异质细胞在形态上介于良性细胞和恶性细胞之间，根据核异质细胞形态改变程度可分为轻度、中度和重度核异质细胞［4］。本例标本中查见的核异质细胞经追踪发现为炎性刺激导致的核异质。

值得注意的是，本研究中有7例恶性肿瘤患者以大量心包积液为首发症状就诊，在心包积液常规细胞形态学检查见恶性细胞并回报临床后方引起重视，并进行肿瘤相关抗原、病理等检查最终确诊。对于此类患者，应给予充分重视，避免漏诊、误诊，而心包积液常规细胞形态学检查可作为临床重要的检查手段。