POEMS综合征血清M蛋白过高导致尿酸结果异常1例报道

梁运来，王堃，廖经忠，易斌，李文丽（.中南大学湘雅医院检验科，长沙 40008；.贝克曼库尔特商贸（中国）有限公司长沙分公司，长沙 40008）

POEMS综合征是一种罕见的病因不明的与浆细胞异常有关的副肿瘤综合征，由Resnick等［1］首次报道，其主要临床特征包括但不限于多发性神经疾病（polyradiculoneuropathy，P）、脏器肿大（organomegaly，O）、内分泌疾病（endocrinopathy，E）、单克隆浆细胞异常（monoclonal plasma cell disorder，M）以及皮肤改变（skin changes，S）［2］，由此被命名为POEMS综合征。文献研究显示，POEMS综合征常见临床特征还包括甲状腺功能减退及僵化性骨损伤等，另有部分患者起病不典型，故易误诊和漏诊［3］。诊断要求符合2条强制主要标准、1条其他主要标准、1条次要标准［2］。本文报告1例尿酸检验结果异常的POEMS综合征患者的血液样本检测过程，并分析产生异常结果的干扰因素，通过实验室与临床有效沟通，对结果进行合理解释和处理。该例为比较典型的M蛋白过高导致尿酸结果异常的案例，具有较好的参考价值。

1 对象与方法

1.1 病历资料 患者男，59岁，1年前无明显诱因出现指尖及双下肢麻木，伴双下肢肌肉酸痛、乏力，手指及双下肢皮肤脱屑来院就诊。以“四肢麻木查因（肿瘤？结缔组织病？）”收治入院。入院后完善相关检查。免疫球蛋白M（IgM）19 100 mg/L，血IgMλ型M蛋白弱阳性，尿游离λ强阳性。骨髓细胞学检查：骨髓增生明显活跃；偶见幼淋及浆细胞样淋巴细胞。骨髓活检：造血组织增生活跃，淋巴细胞比例稍高，浆细胞散在可见。流式细胞分析：有核细胞中0.7%的细胞考虑为克隆性B细胞，有核细胞中0.6%的细胞疑似克隆性浆细胞。腹部彩超：肝多发囊肿；门静脉系增宽；脾大；双肾实质病变（A级）；腹膜后多发淋巴结肿大。初步考虑血液系统疾病。随后对该病例进行全院大会诊：患者存在IgM血症、单克隆性浆细胞异常、多发性神经病变，需要考虑POEMS综合征，该患者已符合2条强制性诊断标准：多发性神经病变及单克隆浆细胞增殖性异常；符合2条次要标准：脾大及皮肤病变，建议完善血管内皮生长因子（VEGF）检查。随后临床完善了该项检查，结果回报VEGF 212.27 pg/mL，符合1条主要诊断标准，最终该患者确诊为POEMS综合征。

1.2 主要仪器与试剂 尿酸检测采用贝克曼AU580全自动生化分析仪及配套尿酸测定试剂盒（LOT：AUZ8904，尿酸酶-过氧化物酶法），检测下限为89μmol/L；尿酸检测的第三方试剂为北京利德曼公司生产的尿酸测定试剂盒（LOT：UA210601，尿酸酶-POD法）；蛋白质电泳检测采用SEBIACAPILLARYZ蛋白电泳仪及原装配套试剂；尿常规检测采用LabUReaderPlus尿分析仪及77 Elektronika Muszeripari Kit公司生产的尿液分析试纸条（LOT：1195/9930，干化学法）。

1.3 标本采集与处理 晨起空腹静脉采血5 mL于分离胶真空管中，3 600 r/min离心5 min后取足量血清立即上机测定，其余标本用EP管分装，-80℃冻存。

1.4 干扰试验 部分生化检测结果如下：血清指数（LIH）结果显示脂血5+，但TG 1.41 mmol/L，标本清亮，结果明显矛盾；尿酸2.3μmol/L，结果严重偏低，查看反应曲线后发现1～10点的吸光度（Absorbancy，A）值明显抬高，根据试剂反应原理推测有内源性物质的干扰。为进一步确定结果真实性，收集该患者的尿液检测尿酸，结果为2 156.7μmol/L，反应曲线正常。由于人体70%左右的尿酸由肾脏排泄，因此该结果进一步表明该患者尿酸值为假性减低。

2 实验与结果

2.1 稀释实验 分别用尿酸（79μmol/L）低值血清、生理盐水和去离子水稀释该标本后检测，结果见表1。尿酸低值血清稀释结果显示，稀释倍数越大，反应曲线越接近正常，表明内源性物质的干扰越小，尿酸值也越接近正常。但尿酸试剂检测下限为89μmol/L，稀释倍数过大会导致结果不准确。生理盐水和去离子水稀释结果与低值血清类似，且二者稀释倍数过大会导致结果低于检测下限。因此，单纯地稀释标本不可行。

表1 稀释实验尿酸结果

2.2 干扰因素的初步确认 进行上述稀释实验时发现，用低值血清和生理盐水稀释标本时标本未出现浑浊，而用去离子水稀释后出现浑浊，但稀释倍数越高，浑浊越不明显。

查看AU580反应过程后发现，在进行LIH检测时标本被去离子水稀释76倍（1.2μL样本+15μL生理盐水+75μL去离子水）；尿酸为浓缩试剂，检测过程在A1点需要稀释试剂，导致标本被去离子水间接稀释约22倍（4.2μL样本+36μL试剂Ⅰ+52μL去离子水）。因此，初步确定是由于去离子水稀释后反应体系出现浑浊，一方面导致假性脂血，另一方面导致其样本空白的吸收峰抬高，进而造成尿酸值假性减低。

为进一步了解该尿酸值假性减低的原因，首先查看该患者尿常规发现尿蛋白为微量；血IEF（IgM+IgG+IgA）+血IEF（IgD+游离轻链）回报：IgMλ型M蛋白弱阳性；尿免疫固定电泳：游离λ强阳性；免疫全套检查结果显示，免疫球蛋白M（IgM）为19 100 mg/L；血清蛋白电泳显示，γ带比值增高，占23.8%，且呈单峰，表明为单克隆区带。

查阅文献后得知，M蛋白在pH值或离子强度改变时，极易发生蛋白质变性，进而析出，造成反应体系浑浊［4］。由于去离子水中几乎不含离子态的杂质，因此很有可能改变了反应体系的离子强度甚至pH值。据此初步认为血清中过高的IgM在去离子水的作用下变性析出，导致反应体系浑浊，进而干扰了LIH及尿酸的测定。

2.3 干扰的最终确认 为进一步验证上述猜测，用贝克曼AU580全自动生化分析仪及第三方试剂（批号：UA210601，尿酸酶-POD法，北京利德曼公司）对该样本进行复检（尿酸项目已通过国家卫生健康委临床检验中心室间质评，正确度有较好的保证）。复检发现该试剂反应曲线正常，未受到IgM的干扰，其反应A值为0.064 8，检测值为283.6μmol/L，该反应体系试剂均为非浓缩试剂，反应过程中不需要混合去离子水等其他成分，避免了去离子水对反应过程的干扰。该结果进一步证实，去离子水会与该样本中高浓度IgM反应，导致样本出现浑浊，影响检测A值，进而导致尿酸假性减低。

2.4 干扰的消除 根据实际情况提出2种解决方案：第一种为不考虑样本空白直接粗算A，即采用2点检测法计算；第二种为超速离心法。

2.4.1A值粗算法 该方法主要用于要求样本空白调零的终点法检测。应减去加注试剂Ⅱ之前的A值作为空白管。从加注试剂Ⅱ之后测得的数值中减去空白管的A值得到不受血清浊度及颜色影响的准确数据（见图1）。计算公式如下：反应物浓度＝A×定标因子＝（A27-A0）×定标因子，根据该公式计算得到反应A＝A27-A0＝（0.074 3-0.002 3）-（0.005 4-0.002 6）＝0.069 2；反应物浓度＝0.069 2×4 321.6＝299 μmol/L，为正常值，与第三方试剂结果接近。

图1 两点粗算法计算原理

2.4.2 超速离心法 利用去离子水稀释后超速离心（15 000 r/min，5 min），取上清液进行检测。2倍稀释后并不能把标本蛋白质沉淀完全，上机检测仍存在干扰；3倍稀释效果较理想，检测值为97.1μmol/L，在最低检测限以上，结果可靠，乘上稀释倍数的最终结果为291.3μmol/L，与第三方试剂结果接近。

3 讨论

M蛋白血症多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症的恶性淋巴瘤［5］。由于M蛋白自身独特理化特性，在特定条件下产生沉淀可以干扰比色和浊度分析，影响体外检测结果。本例报道的POEMS综合征也存在M蛋白干扰检测的情况［6-7］。近年来，已有多篇文献报道M蛋白在生化检测中存在干扰，包括血清钠、钙［8］、磷、C反应蛋白、胆红素和血浆葡萄糖等［9-12］。但近十年未见关于M蛋白干扰尿酸检测的报道。而本次报道的案例及提出的解决方案，对临床实验室快速认识该现象及解决问题提供了参考。

首先分析关于M蛋白产生干扰的原因。免疫球蛋白游离κ轻链主要以单体形式存在，而γ轻链易形成二聚体、三聚体及四聚体等，造成反应体系浑浊［13］。而IgM多以五聚体的形式存在，这种形式存在的M蛋白在监测体系中更容易形成沉淀，进而干扰检测［4］。而本例患者恰好存在高水平的IgM，符合产生浑浊的条件。其次，本实验室的尿酸检测试剂为浓缩试剂，试剂Ⅰ需加入去离子水稀释后才能与样本混合，而去离子水中几乎不含离子态杂质，且加入体积（52μL）远高于样本体积（4.2μL），因此改变了样本原来的离子强度和pH值，M蛋白在体系中变性析出，产生浑浊，导致空白吸光度读数升高进而造成结果假性减低。

其次为干扰的消除，发现简单的稀释并不能很好地解决问题。这与沈敏娜等［14］报道结论不一致，表明不同类型M蛋白对不同方法及检验项目的干扰并不完全一致。根据本实验室尿酸试剂盒的实际情况，提出2个解决方案，即两点估算法和去离子水稀释后超速离心法。两点估算法去除了样本空白，不受血清浊度及颜色的影响，在本案例中效果良好；去离子水稀释后超速离心法通过合适的稀释倍数将绝大部分M蛋白沉淀析出，同时还兼顾了尿酸试剂盒的检测下限。两种方法结果与实际情况基本吻合，且操作较简便，均能较好的解决临床实际问题。但有以下几点需要注意：（1）去离子水稀释后应充分混匀；（2）去离子水的稀释倍数需要根据M蛋白的水平而定；（3）进行稀释时还需要考虑试剂盒检测限的问题。此外，有条件的实验室也可以通过其他抗干扰能力强的方法验证可疑结果，包括干化学法、含有特殊清洗步骤的试剂等；当浑浊严重时，可对标本进行超滤、沉淀分离、超速离心等前处理，减少干扰物质对检验结果的影响。

本案例对检验科也有着两点重要提示：（1）重视血清指数。血清指数是衡量标本质量的重要指标，标本质量不合格会严重影响结果的准确性［15］。本案例最初引起我们关注的点就在于LIH中脂血指数与血脂各指标之间的矛盾。此类血脂指数升高，但血脂各项指标均正常且标本外观清亮的情况，一般提示存在蛋白质干扰，且常为M蛋白；若患者处于疾病早期，尤其是处于疾病查因阶段，该现象可能提示患者的诊断应注意考虑血液克隆性疾病，检验科可尽早提示临床完善医嘱，如尽早进行血清蛋白质电泳、免疫全套检查或骨髓活检等，加快疾病的诊治。（2）标本性状和检验结果的矛盾是提示干扰存在的重要依据。检验工作者可结合肉眼、流水线血清指数及血脂等结果判断样本中是否存在干扰物质。