尿微量白蛋白排泄率与UACR在早期糖尿病肾病中的诊断价值

徐艳丽，邹培，樊晓雁

(亳州市中医院检验科，安徽 亳州 236814)

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)是影响人类健康和生活质量的常见慢性内分泌代谢性疾病，糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)作为T2DM常见且严重微血管并发症，是导致T2DM患者终末期肾病以及死亡的重要原因[1]。目前临床对于中晚期DKD缺乏有效的病情控制方案，早期诊断及治疗是改善DKD预后的关键，但由于早期DKD症状并不典型，患者容易因漏诊而延误治疗，因此寻找敏感指标早期预测DKD发生是临床关注重点[2]。尿微量白蛋白(microalbuminuria，mAlb)在早期肾损伤时即可升高，被认为是DKD诊断最为敏感、可靠的早期指标，但mAlb实际检测时影响因素较多、波动较大，临床常通过其相关矫正指标如尿微量白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)、尿微量白蛋白肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)来评估mAlb变化[3]。部分研究[4]指出，约10%的DKD患者可不伴mAlb异常，因此联合其他指标来评估早期肾损伤十分必要。肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)是反映肾功能的常见指标，其检测方便、经济，在肾脏疾病诊断评估中有广泛应用[5]。基于上述背景，本研究通过检测UAER、UACR、Cr、BUN在T2DM和DKD患者中变化，旨在探究其对早期DKD诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析亳州市中医院2018年9月至2021年9月收治的122例T2DM住院患者临床资料，其中男性68例，女性54例；年龄(52.65±9.44)岁；糖尿病病程(4.50±2.32)年。纳入标准：(1)均符合T2DM诊断标准[6]；(2)年龄≥40岁；(3)精神、认知良好；(4)临床资料和实验室检查结果完整。排除标准：(1)明确创伤、药物等所致急性肾损伤；(2)临床期或终末期DKD；(3)存在尿路感染、尿路梗阻等泌尿系统疾病；(4)存在肾脏原发疾病；(5)合并恶性肿瘤、自身免疫性、血液系统疾病、类风湿性关节炎、心血管疾病等其他严重基础疾病；(6)伴酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性酸中毒等急性并发症；(7)近3个月有服用影响肾功能药物。根据患者是否诊断早期DKD，分为DKD组(n=42)和T2DM组(n=80)，早期DKD诊断标准参考《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》[7]。另按性别、年龄匹配同期80名健康体检者为对照组，对照组均排除糖尿病、肾脏原发疾病。本研究符合赫尔辛基宣言。

1.2 方法

1.2.1 糖脂代谢指标检测 采集患者入院次日清晨空腹静脉血3 mL，采用日立7600-020全自动生化分析仪检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。

1.2.2 肾功能指标检测 采用Backman CX生化分析仪，采集患者入院次日清晨空腹静脉血3 mL，检测患者Cr (碱性苦味酸法)、BUN(电极法)水平，计算预估肾小球滤过率(estimated glomeruar filtration rate，eGFR)，eGFR=186×(Cr)-1.154×年龄-0.203×1.233(女性×0.742)；收集患者晨起中段尿5 mL，检测尿mAlb(免疫比浊法)、尿肌酐(Benedict-Behre肌酐比色法)水平，计算UACR(即尿mAlb与尿肌酐的比值)；收集患者24 h尿液，计算UAER(即24 h内尿mAlb的含量)；UACR、UAER均连续3 d检测取平均值。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 3组一般资料比较

3组性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；DKD组糖尿病病程长于T2DM组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组糖脂代谢指标比较

3组FPG、HbA1c、TG、LDL-C水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表现为DKD组和T2DM组FPG、HbA1c、TG、LDL-C均高于对照组(P<0.05)，其中DKD组HbA1c高于T2DM组(P<0.05)；但3组TC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组糖脂代谢指标比较

2.3 3组肾功能指标比较

3组UAER、UACR比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表现为DKD组、T2DM组UAER、UACR均高于对照组(P<0.05)，且DKD组UAER、UACR高于T2DM组(P<0.05)；但3组Cr、BUN、eGFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组肾功能指标比较

2.4 影响早期DKD发病的多因素Logistic回归分析

UACR、UAER均是早期DKD发病的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响早期DKD发病的多因素Logistic回归分析

2.5 UAER、UACR对早期DKD的诊断价值

以诊断早期DKD为状态变量，以UAER、UACR为检验变量绘制ROC曲线，结果显示，UAER、UACR诊断早期DKD的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.968、0.890。见图1及表5。

表5 UAER、UACR对早期DKD的诊断效能

3 讨论

DKD发病机制复杂，可涉及过度糖基化、胰岛素抵抗、氧化应激损伤、免疫反应、细胞凋亡、肾脏血流动力学改变等多方面因素作用，若无及时干预，患者肾功能可快速恶化且难以逆转，因此早期诊断并及时治疗是改善预后的关键[8]。由于肾脏具有强大代偿功能，早期肾损伤往往并不足以导致明显临床症状，因此一般难以察觉，如何早期诊断DKD一直是临床关注重点[9]。肾脏病理活检是DKD诊断和分期的“金标准”，但因取材不便、具有一定创伤性等原因，在早期DKD诊断中较难开展，目前多用于疑难病例鉴别诊断[10]。寻找检测方便、敏感性高的实验室指标仍是临床研究热点之一。

糖脂代谢紊乱与DKD发生发展关联密切，本研究显示，DKD组、T2DM组FPG、HbA1c、TG、LDL-C均显著高于对照组，但DKD组仅HbA1c显著高于T2DM组，这可能因为患者FPG、TG、LDL-C更容易受饮食、运动、药物等影响，波动较大；而HbA1c是红细胞中游离葡糖糖醛基与血红蛋白氨基结合产物，该过程是一种缓慢、持续的非酶促蛋白糖化反应，HbAlc形成后不可逆转，其含量与红细胞寿命和机体该时段血糖水平相关，因此HbAlc能反映过去6～8周血糖浓度，检测稳定性更好[11]。虽然血糖控制水平与糖尿病并发症密切相关，但本研究并未发现HbA1c是早期DKD患者的独立危险因素，提示HbAlc可能对早期DKD诊断价值有限，与既往研究[12]有一定差异。DKD患者肾功能受损主要特征之一是因肾小球内持续高压、氧化应激损伤等原因导致的肾小球上皮细胞损伤，尿mAlb作为肾小球性蛋白，可反映肾小球筛网选择性、电荷选择性屏障损伤，被认为是糖尿病肾损伤的早期标志，目前在DKD早期诊断中应用较多[13]。但考虑到mAlb的波动性，临床常通过检测UAER或用UACR矫正以评价患者尿mAlb变化水平[14]。本研究显示，DKD组、T2DM组UAER、UACR均高于对照组，且DKD组UAER、UACR高于T2DM组，UACR、UAER均是早期DKD发病的独立危险因素，提示UAER、UACR均可作为判断早期DKD的有效指标。进一步分析发现，UAER、UACR诊断早期DKD的AUC值分别为0.968、0.890，说明UAER、UACR对早期DKD均有较好诊断价值，且以UAER诊断效能更高。在临床中，24 h尿标本留取并不十分方便，而UACR可受代谢因素影响出现一定波动，因此UAER、UACR在早期DKD诊断中也有一定局限性，确诊早期DKD仍需结合其他临床特征或指标进行综合判断[15]。

eGFR是近些年来广泛用于肾功能评价的指标，但通过外源性标志物检测eGFR较为烦琐、物质费用昂贵，临床应用有限；而通过内源性标志物检测影响因素较多、误差较大，且对于部分早期DKD患者而言，患者eGFR可无明显变化或因肾小球肥大等出现滤过率增加情况，因此eGFR在早期DKD诊断中应用也有限[16]。本研究显示，eGFR在早期DKD组、T2DM组及对照组间差异并无统计学意义，提示eGFR可能对早期DKD无明显诊断价值，与张会芬等[17]研究结果相似。Cr是外源性肉类食物或内源性肌肉组织的代谢产物，BUN是蛋白质终极代谢产物，二者主要经肾小球滤过功能排出，因此当血Cr、BUN水平升高时，可能提示肾小球滤过功能下降，与肾功能损伤有关[18]。本研究显示，Cr、BUN在早期DKD组、T2DM组及对照组间差异并无统计学意义，提示Cr、BUN可能对早期DKD无明显诊断价值。既往研究[19]也认为，Cr、BUN可能对早期DKD无辅助诊断价值，支持本研究结果。

综上所述，UAER、UACR是早期DKD诊断的敏感指标，临床应重点监测T2DM患者UAER、UACR变化来评价患者早期肾损伤可能，而Cr、BUN可能在早期DKD患者中变化并不明显，对早期DKD诊断价值有限。