试探医患纠纷司法调解制度之完善*——基于31省市28151例司法案件的实证分析

吴政宇 冯杰

医患纠纷是各国普遍存在的社会现象，其发生频率与数量是评价某一地区医疗服务水平和医患关系和谐程度的重要指标。我国政府高度重视和谐医患关系的构建，明确提出把构建和谐医患关系上升至构建社会主义和谐社会的政治高度，并相继出台《医疗纠纷预防和处理条例》等政策法规以不断完善医患纠纷处理机制，且构建起了人民调解、院内调解、司法调解和医疗风险分担的“三调解一保险”医患纠纷预防和处置体系。作为“三调解一保险”体系中的“最后一道防线”、维护医患双方公平正义的最终手段，近年来，愈益引起我国学者的关注。有学者研究发现，在因发生医患纠纷而被投诉的临床科室中，被投诉量排名前三的分别为妇产科、骨科和胸心外科[1]；医疗纠纷过错的类型在不同等级的医院之间有不同的分布[2]，二级和三级医院、外科和妇产科医患纠纷案件较多[3]。对于医患纠纷的治理路径，有部分学者认为要构建全面统一的医患危机管理体系，按照PDCA循环思路开展医患危机管理工作[4]，强化对医疗服务的自我监督与公众监督，规范医疗服务流程[5]；有部分学者从医患关系角度提出遵循“同意原则、患者生命至上原则和信任公正原则”的伦理原则，营造“平等信任、高度和谐”的医患关系[6]，要构建患者偏爱模型[7]，实现深度感知患者的情感诉求[8]；还有学者提出，要构建以政府为依托的双方、三方乃至多方参与的调解机制，利用机制的系统化作用治理医患纠纷[9]。

但迄今的上述相关研究对两大问题，却未作出较好的回答：一是我国医患纠纷司法调解呈现何种特征？二是基于医患纠纷司法调解视角，政府等有关部门应该采取何种治理措施？鉴此，笔者试图从实际的调解案件中总结出医患纠纷司法调解的特征，并据此对医患纠纷司法调解制度的完善提出建议。

一、数据来源与方法

（一）数据来源

笔者运用数据搜集技术，设定案件类型为“民事案件”、案由为“医疗责任纠纷”、审判程序为“民事一审”、裁判日期为“2011年至2019年”，从中国裁判文书网进行检索，在剔除了重复、分类错误和无效内容等9365条无利用价值的数据后，最终获取28151例医患纠纷司法调解案（以下简称“医调案”）数据。①

（二）研究方法

采取归类分析法，将案件数据按地区、医院属性、医院等级和纠纷成因等各类标签进行归类，并对归类后的数据作列表分析；其中借鉴《北京市属医院医疗过失分类标准》，将医患纠纷的成因分为医疗产品、医疗资质、医院管理、患者原因、医疗技术和医疗服务等六类（详见表1）。

表1 医患纠纷成因分类

二、数据分析结果

（一）时空特征

数据显示，江苏、山东和河南三省的医调案最多，均超过2000起；内蒙古、新疆、宁夏、甘肃和西藏等地医调案总量较少，均低于500起，其中西藏地区仅1起，这表明我国医调案具有华东地区高发的空间特征（详见表2）。笔者认为，这一空间特征的产生，与地区医疗服务量、地区医院的院内调解能力和人民调解组织的处置水平有关：某一地区医疗服务量越大，产生医患纠纷的可能性就越大，这与临床风险的发生概率有必然的联系——如国家统计局所公布的年度数据显示，华东地区的江苏和浙江等省份就诊人次数常年位居全国前五；此外，当医患纠纷发生后，院内的有效沟通协调和人民调解组织的调解——是医患纠纷得以平息从而避免向诉讼演变的关键。从国家卫健委所公布的数据来看，截至2019年底，我国仅有医患纠纷人民调解组织5100余个，其中华东地区的医患纠纷人民调解组织约为861个②，人民调解组织的数量与其医疗服务量、医患纠纷发生量等基本现状并不匹配。

表2 案件数量地区分布

数据显示，我国医调案数量呈逐年递增的趋势，且2015年至2018年增速较快，2018年较2015年同比增长率高达130%（见图1）。笔者认为这与我国医患纠纷处置的法律制度不完善有关。法律制度是进行医患纠纷处置的重要保障，但我国相关法律制度出台时间较晚，如多部委联合印发《关于深入开展创建“平安医院”活动，依法维护医疗秩序的意见》《关于推进行业性、专业性人民调解工作的指导意见》对推进医患纠纷专业性人民调解作出部署，是在2015年、2016年；为构建“三调解一保险”的医患纠纷预防和处置体系的《医疗纠纷预防和处理条例》出台是在2018年《医疗机构投诉管理办法》颁布，强化医疗机构投诉管理、规范投诉处理程序是在2019年4月。可见，我国医患纠纷预防与处置法律制度还处于完善期，法律制度的出台到产生实际效果存在一定的时间跨度，因此在过渡期内，医患纠纷的处置应对效果难以迅速体现。

图1 案件数量时间分布

（二）对象特征

数据显示，在医调案中，公立医院为被告的案件占比高达85.3%，其中三级医院为被告的案件占比达45%（见表3），即公立医院——而非民营医院——是医调案的主要被告，笔者认为，这一结果主要的成因有二。首先，这与我国以公立医院为主的诊疗服务体系有关。国家卫健委所发布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，在2019年，全国医院诊疗人次为38.4亿人次，其中公立医院诊疗人次为32.7亿人次、占总数的85.2%，而民营医院诊疗人次为5.7亿人次、占总数的14.8%。如前所述，医疗服务量越大，发生医患纠纷的可能性就越大，公立医院诊疗人次数远大于民营医院，因此，其发生医患纠纷的可能性也远大于民营医院——庞大的诊疗人次数是公立医院成为医调案主要被告的直接原因。其二，公立医院院内纠纷处置与调解能力不足，是导致其成为医调案主要被告的另一原因。如在福建省龙岩市、湖北省鄂州市和广东省江门市等地发生的多起医患纠纷事件中，医院无医患纠纷处置专门部门，医患纠纷发生后医院未执行标准化纠纷处置程序，纠纷处理不专业、不科学，这些情况最终致使医患冲突加剧，从而使本可以院内调解的医患纠纷最终走向诉讼。

表3 纠纷对象分类

（三）过程特征

数据显示，在医调案中，患方主张医方对其造成了医疗损害的案件高达99%（28131件），医方辩解其无过错的案件高达97%（27267件），医患双方陷入了“群际受害者竞争”的局面③；患方主张不满意、质疑医方诊疗技术的案件有7576件、占比27%、医方主张其诊疗过程无过错而系患方“无理取闹”的案件有5743件、占比20%。这表明医患双方存在较为强烈的互不信任与对立情绪（详见表4）。

表4 原、被告观点分类

数据显示，在医调案中，进行鉴定的案件比例高达91%；其中，司法鉴定为主要的鉴定方式，占比63%，医学会鉴定占比11%，司法、医学会的双重鉴定占比17%（见图2）。这表明，鉴定对医调案的妥善解决起着极其重要的作用，且医患双方对司法鉴定存在信任偏好。

图2 鉴定比例分布

（四）因果特征

数据显示，在医调案中，误诊、错诊等医疗技术偏差是原告起诉的主要原因，占比高达99%（见图3）。这表明，因医疗技术偏差而导致的医患纠纷更容易导致诉讼——这与医疗服务的本质直接相关。患者就医的目的无疑是希望自身疾病能得到有效的救治，而医疗技术偏差的结果却使患者的希望落空——有时甚至是向相反的方向发展。在此情况下，患者的不满情绪明显增加，若矛盾冲突未能在院内得到及时缓解，走向诉讼的概率就自然会增大。

图3 纠纷成因分布

数据显示，在医调案中，患方的胜诉率高达86.74%（见图4）。这表明，医方在诊疗过程中的确存在医疗技术偏差的过错，也的确存在相关诊疗行为或流程违反了法律法规的情况，比如未按规定书写患者病历、未保障患者的知情同意权、未尽审慎注意义务等；同时，这也从侧面证明医院未能处理好因自身过错而引发的医患纠纷，未能及时有效地缓和患方的不满情绪，医院的纠纷处置能力存在不足。

图4 判决结果分布

（五）法条适用特征

数据显示，在医调案中，案件审理适用的法律法规主要为《侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》；其中，《侵权责任法》中适用最多的法条是第十六条、第二十二条和第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中适用最主要的法条为第十九条和二十二条。上述法条主要涉及赔偿范围、精神赔偿、赔偿计算标准以及赔偿责任划分等内容，且多为原则性描述（见表5）。

表5 案件审理法律依据分布

三、对策建议

（一）构建司法调解保护屏障

从社会治理的成本角度而言，避免医患纠纷走向司法调解是医患纠纷治理的目标之一，而院内调解和人民调解则是司法调解的第一道与第二道保护性屏障。因此，医院应设置医患纠纷专门部门，配备专业人才，构建精细化纠纷处置流程并明确流程要点（详见表6），从而实现普通医患纠纷的院内化解；此外，各级有关行政部门应加快建设人民调解组织，提升人民调解组织的能力水平，特别是要引导相关卫生人才去卫生资源相对匮乏的地区以弥补区域之间的差距[10]。

表6 纠纷处置流程

（二）发挥司法专家的权威作用

如前所述，司法专家的权威形象对医患双方信任型关系的构建和对医患纠纷的解决，都起着重要的支持作用。因此，可将司法专家的作用前置，在院内调解和人民调解的流程中引入司法专家，利用司法专家的技术权威形象消除医患间的信任隔阂，打消医患双方的情感猜忌，强化医患间群际沟通与群际接触的深度与广度，以促使产生积极的情感和行为以及更多的包容。[11]当然，在医调案的审理过程中，也应继续发挥司法鉴定专家的专业作用。

（三）加强普法宣传教育

针对医院败诉率高的情况，笔者建议应加强普法宣传教育，对《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等现行法律法规中的相关规定进行宣传与讲解，使医方在遵守法律的基础上，高质、高效地完成诊疗业务。此外，社会各界也应加强全社会的普法宣传，使每一个人都能大致了解诊疗过程中医患双方的责任与义务，以减少因理解偏差而引发的医闹案件、伤医案件。

（四）健全司法调解法规体系

如何解决前述医患纠纷司法调解中所涉及的法律法规中存在的问题，笔者认为，一是要在严格遵守相关法律的前提下，耐心等待相关法律在医患纠纷的预防与处理中的作用的逐渐显现；二是推动诸如《医疗损害鉴定管理办法》等重要法规的出台；三是细化现行的原则性规定，特别是要对医调案中的责任认定与赔偿认定等焦点问题作出更有针对性和可操作性的规定。

注释

①受平台上线时间因素的影响，中国裁判文书网数据库中2011年至2013年的案件数量偏少。

②笔者通过整理华东地区各省卫健委发布的相关数据，得出了华东地区省份医疗纠纷人民调解组织的数量。

③即医患双方“都致力于建构自己的最大受害者角色，他们认为自己比对方遭受了更多、更不公平、更不合理的伤害”。详细论述参见艾娟著：谁是最大的受害群体:群际受害者竞争。载于《心理科学》，2016年第2期第468-473页。