早期呼吸康复结合营养支持对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的影响

汪水塘,卜云芳,徐凤英,蔡小英

(中国人民解放军海军第905医院 呼吸内科,上海,200000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者因细菌或病毒感染导致短期内出现咳嗽、气短或喘息加重及痰量增多、痰液脓性等持续恶化症状，患者肺功能进一步降低[1]。研究[2]显示，治疗后多数AECOPD 患者发生营养不良状况，降低自身功能状态及代谢功能，导致预后不良，因此及时给予营养支持对于加快患者康复具有重要价值。AECOPD的发生过程加重了肺泡细胞损伤，影响呼吸肌功能，呼吸康复训练可有效提高呼吸功能，改善患者肺及运动耐力[3]。关于AECOPD患者采用呼吸康复训练结合营养支持的研究较少，本研究回顾性分析了不同干预措施对AECOPD患者肺功能、营养状况及运动耐力的影响，探讨早期呼吸康复结合营养支持的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用简单随机抽样法选取2017年6月—2020年6月收治的96例AECOPD且营养不良患者为研究对象，将采用早期呼吸康复结合营养支持治疗的44例患者纳入观察组，将采用常规治疗的52例患者纳入对照组,2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。纳入标准:① 符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断标准[4]者;② 急性加重期者;③ 符合营养不良标准[5]者;④ 所有患者及家属签署知情同意书。排除标准:① 患有精神疾病或意识障碍不能配合研究者;② 合并其他脏器功能衰竭者;③ 合并其他呼吸系统疾病者;④ 合并恶性肿瘤者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

患者给予常规吸氧、止咳、祛痰、平喘、抗感染治疗。对照组给予常规饮食干预，观察组在此基础上结合早期呼吸康复治疗及营养支持治疗。① 成立干预治疗小组:小组成员由呼吸科医生、护士及康复科医生、营养师组成，所有成员均接受培训，考核上岗。② 健康宣教:入院向患者及其家属讲解早期康复训练及营养支持的必要性、训练方法及注意事项，使其充分认识疾病相关知识及干预内容，积极配合治疗。③ 呼吸康复:护理人员示范、指导并协助患者完成放松训练、呼吸训练、运动训练等所有训练内容。放松训练:胸廓放松训练、肋间肌松动训练,2次/d,15～20 min/次;呼吸训练:缩唇呼吸、腹式呼吸训练,2次/d,15～20 min/次;运动训练:踝泵运动、直腿抬高运动、下肢运动体操、步行训练,2组/d,10次/组，若患者训练过程中出现呼吸过快、心悸、头晕等应立即停止训练，并给予吸氧。观察组在此基础上给予营养支持。根据数字评分法(NRS)评估患者营养不良状况，采用Harris-Benedict公式[6]算出患者每日所需补充的营养，制订个性化饮食方案，每日服用蛋白粉3次,2组患者均干预2个月。患者出院后随访1个月，通过电话、微信等方式了解患者训练及营养补充情况，及时纠正不良训练方法，并叮嘱患者家属参与监督。

1.3 观察指标

① 肺功能检查:采用德国耶格公司Masters Screen型肺功能仪监测患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)及第1秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC)等肺功能指标。② 营养指标检测:分别抽取2组患者治疗前后空腹外周静脉血5 mL,3 000转/min离心10 min,收集上清液置于-20 ℃待检。采用免疫透射比浊法使用美国日本日立公司7600型全自动生化分析仪测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、血红蛋白(Hb)水平。③ 采用6 min步行距离(6MWD)及30 s椅子起立试验(30-STS)评估患者运动耐力。6MWD:安静及平坦地面上让患者步行，患者依据个人体能决定行走速度，若中途出现心悸、气短等不适，暂时休息或终止试验，结束后，取2次间断至少30 min的6MWD的最长距离。30-STS:患者坐在椅子上，听到开始指令后站立，之后坐下，记为1次，记录30 s内重复次数，次数越多，表明运动耐力越好。④ 症状评分评估:采用COPD评估测试问卷(CAT)[7]评估，问卷包含咳嗽、咳痰、胸闷、睡眠、精力、情绪和活动能力等方面，共8个项目，每个项目0～5分，满分40分，分值越高，提示症状越严重。患者治疗前后CAT评分差值≥2分提示COPD症状加重或者改善。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后肺功能比较

2组治疗前FVC、FEV1、FEV1/FVC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均升高，且观察组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者治疗前后肺功能比较

2.2 2组治疗前后营养状况指标比较

2组患者治疗前ALB、PAB、Hb营养状况指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者ALB、PAB、Hb营养指标水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后ALB、PAB、Hb指标水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者治疗前后营养状况指标比较

2.3 2组患者治疗前后运动耐力及症状评分比较

2组患者治疗前30-STS、6MWT等运动耐力指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者30-STS、6MWT运动耐力指标水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后，观察组30-STS、6MWT运动耐力指标水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);2组患者治疗前CAT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者CAT评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05);治疗后，观察组CAT评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后运动耐力及症状评分比较

3 讨 论

COPD是具有气流受限特征的肺部疾病，常见于中老年人群，有较高的发病率和病死率，呈逐年上升趋势[8]。COPD发病机制复杂，目前虽尚无逆转病情进展的药物，但可进行预防和缓解。感染是导致COPD发展为AECOPD的主要因素，临床多采用平喘、止咳、祛痰、抗感染、支气管扩张等内科治疗方法，并辅以呼吸机氧疗。治疗过程中患者不能正常饮食，加上疾病带来的疼痛感及不良情绪，胃肠吸收功能受影响，患者气道阻力增加，肺动态顺应性降低，呼吸肌负荷和机体消耗增加，加快了机体分解代谢，引发治疗后营养不良等并发症，缺乏必要运动，呼吸肌萎缩，呼吸无力和耐力差，肺通气功能减弱，对呼吸机产生依赖，造成停机困难，可能增高AECOPD的病死率及发作频率，影响患者预后。研究[9]发现,AECOPD营养风险发生率为58.5%,因此尽早给予适当干预至关重要。

营养支持可保证患者营养元素摄入，调整营养失衡状态，包括强化食品营养、科学饮食方案、肠内营养、肠外营养支持等方式，肠外营养支持是危重患者早期营养支持的主要方式，而肠内营养能够促进胃肠道蠕动，改善血液供应，恢复胃肠消化吸收功能，同时营养支持具有成本低、操作简便、安全有效等特点[10]。营养支持有利于改善胃肠道消化吸收功能障碍，促进营养吸收，提高机体免疫功能，促进肌纤维再生，抑制肌细胞凋亡，使呼吸肌和肢体肌肉力量增加，缓解呼吸肌疲劳，改善肺功能，促进患者康复，减少并发症和降低病死率，但AECOPD患者单独采取营养支持效果欠佳[11]。AECOPD患者呼吸多浅而短促，气道管腔闭塞，通气量减少，气体交换能力降低，从而肺功能及运动耐力降低[12]。早期呼吸康复通过呼吸训练改善患者呼吸方式，促进呼吸过程中呼吸肌的参与，可有效提高肺通气功能，促进肺泡气体交换，提高肺供氧能力，同时运动训练可改善呼吸肌收缩力，防止呼吸肌萎缩，增强患者体力，提高患者运动耐力[13]。学者[14-15]发现，常规治疗方案联合呼吸康复治疗COPD患者的效果更加显著。FVC、FEV1、FEV1/FVC是反映肺功能的指标，水平越高，肺功能越好。本研究结果显示,2组患者FVC、FEV1、FEV1/FVC升高，观察组以上指标优于对照组，提示早期呼吸康复结合营养支持能有效改善患者肺功能。ALB、PAB、TRF、Hb是反映营养状况的重要指标，其水平越高，表示营养状况越好。本研究结果显示,2组患者ALB、PAB、TRF、Hb升高，观察组以上指标优于对照组，提示早期呼吸康复结合营养支持能有效改善患者营养状况。30-STS、6MWT能直观反映患者运动耐力情况，其数值越高，患者运动耐力越好。本研究结果显示,2组患者30-STS、6MWT升高，观察组以上指标优于对照组，提示早期呼吸康复结合营养支持能有效改善患者运动耐力。

综上所述，采取早期康复训练结合营养支持对AECOPD患者进行干预，肺功能指标水平更优，营养状况更佳，运动耐力更好，能显著改善AECOPD患者预后，缓解临床症状，值得临床推广。本研究未对患者心理状态进行干预，而心理因素也是影响患者预后的一个重要因素，后期研究将进一步分析其对AECOPD的影响。